林秀華 莊春霞 曾萍 周美珍 李倩

1.廣東省東莞市常平醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞523573；2.廣東省東莞市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞523000

盆腔粘連細(xì)化評(píng)分在腹腔鏡診治粘連性不孕患者中的應(yīng)用

林秀華1莊春霞2曾萍1周美珍1李倩1

1.廣東省東莞市常平醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞523573；2.廣東省東莞市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞523000

目的探討盆腔粘連細(xì)化評(píng)分在腹腔鏡診治粘連性不孕患者中的臨床價(jià)值。方法選擇2011年2月～2013年2月東莞市常平醫(yī)院就診的粘連性不孕54例患者作為研究對(duì)象，比較分析不同黏連程度的患者既往病史及妊娠結(jié)局情況。結(jié)果根據(jù)盆腔粘連細(xì)化評(píng)分，本組54例粘連性不孕患者中，輕度盆腔粘連20例（37.0%），中度粘連18例（33.3%），重度粘連16例（29.6%）；輕、中度粘連和重度粘連者妊娠率分別為65.0%、50.0%和31.3%；輕、中度粘連者盆腔炎發(fā)生率低于重度粘連者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕度和中度粘連者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；輕、中度粘連者自然宮內(nèi)妊娠率、1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率均高于重度粘連者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕度粘連和中度粘連患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論盆腔粘連細(xì)化評(píng)分對(duì)盆腔粘連的范圍及程度的評(píng)價(jià)客觀、全面，為該類(lèi)疾病的治療提供參考，可更為有效地預(yù)測(cè)術(shù)后妊娠率。

盆腔粘連細(xì)化評(píng)分；腹腔鏡；粘連性不孕

不孕癥在育齡婦女人群中的發(fā)病率越來(lái)越高，該類(lèi)疾病的病因復(fù)雜，學(xué)者們一致認(rèn)為盆腔粘連在不孕癥的發(fā)生和發(fā)展中扮演重要角色，引起盆腔粘連的病因復(fù)雜，患者的生育力受盆腔粘連程度的影響很大［1］。腹腔鏡在女性不孕的診治中使用越來(lái)越多，盆腔粘連程度對(duì)腹腔鏡治療的盆腔粘連性不孕癥患者的妊娠結(jié)局具有較大的影響［2］。目前盆腔粘連程度缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，筆者結(jié)合廣東省東莞市常平醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）就診的粘連性不孕患者的臨床資料，探討盆腔粘連細(xì)化評(píng)分在腹腔鏡診治粘連性不孕患者中的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2013年2月于我院就診的粘連性不孕患者54例，年齡21～34歲，平均（27.86± 3.77）歲，結(jié)婚后未育1～9年，平均（4.19±1.64）年。所有患者均在術(shù)中證實(shí)有不同程度的盆腔粘連。所有患者均符合WHO制訂的《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)》中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：生殖道先天異常；免疫缺陷；配偶精液異常；排卵異常性不孕；子宮畸形性不孕；腹腔鏡手術(shù)禁忌證。納入標(biāo)準(zhǔn)：同居時(shí)間超過(guò)1年，性生活正常且未避孕；輸卵管造影結(jié)果正常或異常，異常原因不詳；月經(jīng)正常；生殖器無(wú)感染；患者及家屬均知悉本次研究的目的，同意參加并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者待月經(jīng)干凈3～7 d后，全身麻醉，行腹腔鏡檢查，使用盆腔粘連細(xì)化評(píng)分對(duì)患者雙側(cè)卵巢、輸卵管粘連程度、性質(zhì)及粘連部位，子宮直腸陷凹及膀胱子宮返折腹膜有無(wú)粘連，輸卵管傘端是否閉鎖，輸卵管傘端與卵巢粘連情況，子宮前后壁粘連程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。輕度粘連：1～8分；中度粘連：9～16分；重度粘連：17～24分。根據(jù)患者病情，合理選用盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管造口術(shù)和輸卵管吻合術(shù)等術(shù)式對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療［3］。術(shù)后通過(guò)門(mén)診或電話隨訪患者1～2年，對(duì)患者妊娠時(shí)間、方式等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同粘連程度的患者間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)盆腔粘連細(xì)化評(píng)分，本組54例粘連性不孕患者中，輕度粘連者20例（37.0%），中度粘連者18例（33.3%），重度粘連者16例（29.6%）。

2.1 各類(lèi)型患者發(fā)生既往病史情況

不同程度的粘連患者都有盆腔炎、盆腹腔手術(shù)史、流產(chǎn)史和宮腔操作等病史，輕度粘連、中度粘連和重度粘連患者總既往病史發(fā)生率分別為50.0%、61.1%和81.2%，輕度粘連者總既往病史發(fā)生率和重度粘連者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.17，P=0.0413）；輕度粘連患者盆腔炎發(fā)生率低于中度和重度粘連者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中度粘連患者盆腔炎發(fā)生率低于重度粘連者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各類(lèi)型患者發(fā)生的既往病史情況［n（%）］

2.2 各類(lèi)型患者妊娠結(jié)局

輕、中度粘連者和重度粘連者的妊娠率分別為65.0%、50.0%和31.3%，粘連程度越重，妊娠率越低。輕、中度粘連者自然宮內(nèi)妊娠率和重度粘連者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕度和中度粘連間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；輕、中度粘連者1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率和重度粘連者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕度粘連和中度粘連患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同粘連程度患者的妊娠結(jié)局比較［n（%）］

3 討論

研究表明，盆腔粘連引起的不孕占女性因素引起不孕的15%～20%。盆腔粘連的發(fā)生可影響盆腔正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，粘連帶在輸卵管周?chē)团枨慌K器之間形成，可導(dǎo)致輸卵管折角、扭曲、硬化、管壁增厚、傘端閉鎖或輸卵管積水［4］。輸卵管蠕動(dòng)功能受到影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致輸卵管阻塞，卵巢卵泡破裂受阻，卵巢排卵出現(xiàn)異常，正常的輸卵管傘端拾卵生理過(guò)程也受到影響，導(dǎo)致女性不孕的發(fā)生［5］。陳玉清等［6］對(duì)481例不孕患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，盆腔粘連是引起女性不孕癥最常見(jiàn)盆腔病變之一，腹腔鏡可及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)不孕癥患者的盆腔粘連情況，并同時(shí)行鏡下盆腔粘連的分離，是診治不孕患者較為理想的方法。李雯華等［7］對(duì)82例輸卵管性不孕合并盆腔粘連患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是治療輸卵管性不孕的有效方法，盆腔粘連程度與宮腹腔鏡治療輸卵管性不孕術(shù)后妊娠率顯著相關(guān)。賈淑麗［8］對(duì)88例輸卵管阻塞伴盆腔粘連性不孕癥患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡治療輸卵管阻塞伴盆腔粘連性不孕癥，其術(shù)后妊娠率與輸卵管阻塞程度和盆腔粘連的程度有關(guān)。

盆腔粘連程度對(duì)妊娠率具有較大的影響，為了能更客觀全面的評(píng)價(jià)盆腔病變應(yīng)對(duì)盆腔粘連程度進(jìn)行細(xì)化評(píng)分，為術(shù)后妊娠率的預(yù)測(cè)提供更可靠的依據(jù)［9］。目前國(guó)內(nèi)外較為常用的盆腔粘連評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：加拿大粘連評(píng)分組提出的盆腹腔粘連評(píng)分系統(tǒng)：根據(jù)粘連的程度和范圍進(jìn)行分級(jí)，但存在規(guī)范性差、缺乏客觀性的缺點(diǎn)，削弱了其臨床指導(dǎo)意義；美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期（R-AFS 1985）中有關(guān)粘連的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)粘連范圍和病灶大小進(jìn)行評(píng)分，但該評(píng)分系統(tǒng)僅對(duì)子宮內(nèi)膜異位的特異性高，對(duì)粘連程度的反映不全面；輸卵管病變分期主要針對(duì)輸卵管病變進(jìn)行評(píng)價(jià)，缺乏特異性；北京協(xié)和醫(yī)院盆腔粘連評(píng)分系統(tǒng)：從疏松粘連、粘連范圍、子宮直腸陷凹封閉情況、卵巢粘連情況、輸卵管粘連情況和輸卵管傘端有無(wú)閉鎖等方面進(jìn)行評(píng)分，但對(duì)術(shù)中盆腔粘連的情況缺乏客觀性，反映不全面。這些評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)粘連范圍的確定多根據(jù)粘連面積來(lái)評(píng)估，評(píng)價(jià)缺乏直觀性和全面性，對(duì)術(shù)后妊娠率的預(yù)測(cè)偏差范圍也較大［10］。

根據(jù)術(shù)中腔粘連探查結(jié)果，盆腔粘連程度細(xì)化評(píng)分按如下4個(gè)方面進(jìn)行：①雙側(cè)卵巢、輸卵管粘連程度、范圍和部位，子宮直腸陷凹和膀胱子宮返折腹膜的粘連情況；②輸卵管傘端閉鎖情況；③卵巢和輸卵管傘端是否存在粘連；④子宮前、后壁粘連情況［11］。盆腔粘連程度細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是在腹腔鏡的輔助下完成評(píng)價(jià)的，能更客觀全面地反映粘連程度、范圍和部位，使不孕癥患者的粘連程度得到量化，定位更準(zhǔn)確，能正確的評(píng)估患者的盆腔粘連病情［12］。

本研究以54例粘連性不孕患者作為研究對(duì)象，根據(jù)盆腔粘連細(xì)化評(píng)分將患者分為輕度粘連、中度粘連和重度粘連，對(duì)不同黏連程度患者的既往病史及妊娠結(jié)局情況進(jìn)行研究分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本組54例粘連性不孕患者中，輕度盆腔粘連者20例（37.0%），中度粘連者18例（33.3%），重度粘連者16例（29.6%）。不同程度的粘連患者都有盆腔炎、盆腹腔手術(shù)史、流產(chǎn)史和宮腔操作等病史，通過(guò)表1可以看出，輕度粘連、中度粘連和重度粘連患者總既往病史發(fā)生率分別為50.0%、61.1%和81.2%，輕度粘連總既往病史發(fā)生率和重度粘連比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著粘連程度的加重，患者既往病史發(fā)生率也隨之增加，提示患者粘連程度與既往病史的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。其中不同粘連程度的患者間盆腹腔手術(shù)史、流產(chǎn)史、宮腔操作史發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而輕度粘連、中度粘連患者盆腔炎得發(fā)生率明顯低于重度粘連，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明盆腔炎對(duì)粘連性不孕的發(fā)生具有重要影響。孫愛(ài)軍等［13］在不育患者不同程度盆腔粘連的相關(guān)因素探討中對(duì)319例合并不同程度的盆腔粘連不育癥患者進(jìn)行分析研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)損傷、盆腔炎癥和子宮內(nèi)膜異位癥是造成不育患者盆腔粘連的重要因素，并與盆腔粘連的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。通過(guò)表1以及上述復(fù)述，可以看出本組研究結(jié)果與其吻合，在此也驗(yàn)證了研究者結(jié)論的真實(shí)可靠性。本次研究中，輕度粘連、中度粘連者和重度粘連者的妊娠率分別為65.0%、50.0%和31.3%，通過(guò)表2可以看出，輕度粘連、中度粘連者自然宮內(nèi)妊娠率、1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率和重度粘連者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患者粘連程度越高，術(shù)后妊娠率越低，粘連程度對(duì)妊娠的結(jié)局影響很大。林秀華［14］對(duì)50例粘連性不孕患者進(jìn)行研究報(bào)道，盆腔粘連細(xì)化評(píng)分可以更加全面客觀地評(píng)估盆腔粘連的范圍與程度，有利于對(duì)盆腔病變情況進(jìn)行客觀了解，為臨床對(duì)粘連性不孕的治療和術(shù)后妊娠率的預(yù)測(cè)提供依據(jù)，與本組研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，盆腔粘連細(xì)化評(píng)分在腹腔鏡診治粘連性不孕患者中的使用具有較高的臨床價(jià)值，盆腔粘連細(xì)化評(píng)分能對(duì)患者的妊娠率有很好的預(yù)測(cè)作用，評(píng)分程度越高，妊娠率越低。因此，盆腔粘連細(xì)化評(píng)分對(duì)盆腔粘連的范圍與程度的評(píng)價(jià)客觀、全面，為該類(lèi)疾病的治療提供參考，可更為有效地預(yù)測(cè)術(shù)后妊娠率。

［1］Liselotte M，Thoralf S，Andrea T，et al.Complications of uterine fibroids and their management，surgical management of fibroids，laparoscopy and hysteroscopy versus hysterectomy，haemorrhage，adhesions，and complications［J］.Obstetrics and Gynecology International，2012，20（12）：791-798.

［2］肖麗，沈利聰，黃薇，等.影響腹腔鏡下輸卵管修復(fù)聯(lián)合防粘連劑術(shù)后妊娠率和妊娠結(jié)局的多因素分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（7）：627-630.

［3］Tarek S，Ahmed B，Hatem AH.Preoperative risk factors for intraabdominal adhesions should not contraindicate surgical laparoscopy for infertility［J］.Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2008，12（3）：267-272.

［4］Katarzyna KA，Maria S，Tomasz W，et al.The role of laparoscopy in the diagnosis of female infertility in material of the Department of Obstetrics and Gynaecology，Medical University of Lodz［J］.Przeglad Menopauzalny，2010，9（2）：105-108.

［5］Valerio M，Maria GC，Michele P，et al.Efficacy of autocrosslinked hyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopyandhysteroscopy：asystematicreviewand meta-analysis of randomized controlled trials［J］.The European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology，2012，160（1）：1-5

［6］陳玉清，姚書(shū)忠，江紅葉，等.女性不孕癥合并盆腔粘連腹腔鏡診治臨床分析［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9（3）：184-186.

［7］李雯華，王小婕，文仲勇.輸卵管不孕患者盆腔粘連程度與術(shù)后妊娠率關(guān)系的臨床研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（1）：49-51.

［8］賈淑麗.腹腔鏡治療輸卵管阻塞伴盆腔粘連性不孕癥88例臨床療效分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（32）：142-145.

［9］Nousheen A.Laparoscopic evaluation of female factors in infertility［J］.Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan，2010，20（10）：649-652.

［10］李宇彬，吳艷欣，麥慶云，等.不孕病史與腹腔鏡下盆腔病變?cè)\斷關(guān)聯(lián)性分析［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2011，32（6）：812-817.

［11］Watrelot A，Chauvin G.Current practice in tubal surgery and adhesion management：a review［J］.Reproductive Bio Medicine Online，2011，23（1）：53-62.

［12］Tarek S，Ahmed B，Hatem AH.Preoperative risk factors for intraabdominal adhesions should not contraindicate surgical laparoscopy for infertility［J］.Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2008，21（3）：267-272.

［13］孫愛(ài)軍，黃堅(jiān)，周遠(yuǎn)征，等.不育患者不同程度盆腔粘連的相關(guān)因素探討［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（3）：145-149.

［14］林秀華.盆腔粘連細(xì)化評(píng)分在粘連性不孕患者中的臨床應(yīng)用意義［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（14）：35-36.

Application of pelvic adhesion refining score in laparoscopic diagnosis and treatment of infertility patients

LIN Xiuhua1ZHUANG Chunxia2ZENG Ping1ZHOU Meizhen1LI Qian1
1.Department of Obstetrics and Gynecology,Changping Hospital of Dongguan City,Guangdong Province,Dongguan 523573,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,Traditional Chinese Medicine Hospital of Dongguan, Guangdong Province,Dongguan523000,China

Objective To investigate the clinical value of pelvic adhesion refining score in laparoscopic diagnosis and treatment of infertility patients.Methods 54 cases of adhesion infertility from February 2011 to February 2013 in Changping Hospital of Dongguan City were selected as research objects.Previous medical history and pregnancy outcome situation of patients with different degrees of adhesion were compared and analyzed.Results According to pelvic adhesions refinement score,there were 20 cases(37.0%)of mild pelvic adhesions,18 cases(33.3%)of moderate adhesions,16 cases(29.6%)of severe adhesions in 54 cases of adhesions infertility;the incidence of pelvic inflammatory disease of patients with mild adhesions,moderate adhesions and severe adhesions were 65.0%,50.0%and 31.3%respectively.The incidence of pelvic inflammatory disease of mild adhesions and moderate adhesions were lower than that of severe adhesions,the differences were statistically significant(P＜0.05),there was no significant difference between mild adhesion and moderate adhesion(P＞0.05);the natural intrauterine pregnancy rate and one-year-intrauterine pregnancy of patients with mild adhesions and moderate adhesions were higher than that of patients with severe adhesions,the differences were statistically significant(P＜0.05),there was no significant difference between Patients with mild adhesion and moderate adhesion(P＞0.05).Conclusion Pelvic adhesions refinement score can objective and comprehensive assessment of the scope and extent of pelvic adhesions,it can provide a reference for the treatment of such diseases and give a more effective prediction of postoperative pregnancy.

Pelvic adhesions refinement score;Laparoscopy;Adhesions infertility

R711.6

B

1673-7210（2014）09（b）-0131-04

2014-03-12本文編輯：任念）

廣東省東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類(lèi)科研基金項(xiàng)目（編號(hào)201310515000387）。