鄭石龍，洪曉明，葉曉明，周小帥

腹腔鏡探查與剖腹探查在閉合性腹部外傷診治中的效果對比研究

鄭石龍，洪曉明，葉曉明，周小帥

目的比較腹腔鏡探查與剖腹探查在腹部閉合性外傷診治中的效果。方法126例腹部閉合性外傷患者，根據(jù)治療方案不同分為腹腔鏡探查組（腹腔鏡組，61例）和剖腹探查組（剖腹組，65例），對兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），而腹腔鏡組排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于剖腹組（＜0.05）。結(jié)論閉合性腹部外傷應(yīng)用腹腔鏡探查及治療是一種安全及有效的診治手段，值得臨床推廣。

腹腔鏡檢查；剖腹探查術(shù)；閉合性腹部外傷

盡管腹腔穿刺、腹部B超、腹部CT及血管造影等檢查能明顯提高閉合性腹部外傷患者的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，但是常規(guī)剖腹探查仍存在一定的陰性比例；也有雖然合并腹腔臟器損傷，但無需手術(shù)治療的病例。腹腔鏡探查具有創(chuàng)傷小、視野廣、可直視病灶及診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢，在一定程度上解決了上述問題。本研究擬比較腹腔鏡探查與剖腹探查在閉合性腹部外傷診治中的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年2月至2012年12月浙江省江山人民醫(yī)院及寧波市鄞州第二醫(yī)院收治的腹部閉合性外傷患者126例，其中男83例，女43例；年齡17～78歲，平均（44.3±14.2）歲。致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?2例，墜落傷32例，斗毆傷12例。受傷至入院時(shí)間為0.5～32 h，平均4 h。均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征表現(xiàn)，32例有輕度休克表現(xiàn)。其中76例診斷性腹腔穿刺陽性，97例行腹部B超及CT檢查，提示腹腔積液。全部患者按傳統(tǒng)觀點(diǎn)均有剖腹探查指征。

根據(jù)治療方案不同分為腹腔鏡探查組（腹腔鏡組，61例）和剖腹探查組（剖腹組，65例）。腹腔鏡組男39例，女22例；年齡17～78歲，平均（43.4±14.2）歲。剖腹組男44例，女21例；年齡18～74歲，平均（45.2±14.3）歲。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法剖腹組采用全身麻醉，選擇上腹部正中切口，對于手術(shù)視野顯露不好的患者，按照手術(shù)要求相應(yīng)延長手術(shù)切口，對損傷臟器進(jìn)行修補(bǔ)或切除。10例無需采取治療，55例進(jìn)行了治療，其中脾切除28例，脾破裂保脾治療3例，小腸修補(bǔ)19例，肝修補(bǔ)11例，結(jié)腸修補(bǔ)3例，十二指腸修補(bǔ)2例，胃壁修補(bǔ)7例，網(wǎng)膜或系膜的出血點(diǎn)結(jié)扎4例，部分患者同時(shí)合并多處損傷。

腹腔鏡組采用全身麻醉，臍孔穿刺建立氣腹后插入腹腔鏡套管，自左膈頂開始逆時(shí)針探查全腹，根據(jù)探查結(jié)果于相應(yīng)部位插入輔助套管，以進(jìn)一步檢查及處理。8例僅進(jìn)行了腹腔鏡診斷而未采取治療，48例進(jìn)行了腹腔鏡下治療，其中脾切除21例，脾破裂保脾治療2例，小腸修補(bǔ)16例，肝修補(bǔ)9例，結(jié)腸修補(bǔ)1例，十二指腸修補(bǔ)1例，胃壁修補(bǔ)3例，網(wǎng)膜或系膜的出血點(diǎn)結(jié)扎3例。部分患者同時(shí)合并多處損傷，其中5例中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1損傷器官分布本研究126例損傷器官分布為脾54例，小腸37例，肝22例，結(jié)腸4例，腸系膜或大網(wǎng)膜10例，胃10例，十二指腸4例，腹膜后2例。

2.2 兩組手術(shù)情況比較腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為（84.3±21.9）min，排氣時(shí)間為（26.0±6.9）h，住院時(shí)間為（9.1±3.0）d。術(shù)后5例發(fā)生并發(fā)癥，其中肺炎2例，切口感染3例。剖腹組手術(shù)時(shí)間為（89.6±21.8）min，排氣時(shí)間為（32.3±8.5）h，住院時(shí)間為（12.2±3.8）d。術(shù)后14例發(fā)生并發(fā)癥，其中肺炎4例，切口感染6例，術(shù)后腸梗阻4例。兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.35，＞0.05），而腹腔鏡組排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于剖腹組（=4.48、5.04，2=4.37，＜0.05）。

3 討論

腹部閉合性外傷早期正確的診斷和及時(shí)正確的處理是決定治療措施和治療效果的關(guān)鍵因素，診治閉合性腹部外傷的關(guān)鍵是在于判斷腹內(nèi)有無臟器損傷以及需不需要手術(shù)，何時(shí)手術(shù)。盡管B超、CT檢查、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗等可提供診斷的直接或間接參考意見，但仍有相當(dāng)一部分患者要通過手術(shù)探查才能明確診斷及進(jìn)行治療。同時(shí)剖腹探查存在較高的陰性率，從而使一些患者接受了不必要的開腹手術(shù)。而腹腔鏡探查在提高診斷率及提供治療的基礎(chǔ)上避免了陰性剖腹探查。Berci等[1]報(bào)道150例閉合性腹部外傷的腹腔鏡探查，其中56%為陰性，19%需手術(shù)治療，25%有輕至中度腹腔內(nèi)出血經(jīng)保守治療后僅1例需手術(shù)。Chol等[2]報(bào)道78例腹部外傷的腹腔鏡探查，13例（17%）為陰性，其余65例（83%）均在腹腔鏡下完成手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組在不增加手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，使患者的排氣時(shí)間及住院時(shí)間縮短，且并發(fā)癥發(fā)生率減少，使患者對于手術(shù)的滿意度增加，對術(shù)后身體整體機(jī)能的恢復(fù)，器官功能障礙的預(yù)防具有一定的幫助作用。

腹腔鏡技術(shù)在腹部外傷診治中雖然有很多優(yōu)點(diǎn)，但是若合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部損傷及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮及時(shí)開腹手術(shù)[3]：（1）II度以上肝脾破裂；（2）較大的空腔臟器穿孔破裂；（3）嚴(yán)重胰腺十二指腸損傷；（4）嚴(yán)重腹膜后血腫；（5）腔鏡下無法良好止血；（6）病情惡化，需及早結(jié)束手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于腹部外傷診治具有以下優(yōu)勢：（1）腹腔鏡對腹腔內(nèi)血管及臟器有放大作用，能清楚的顯示損傷部位及損傷特點(diǎn)，尤其當(dāng)傳統(tǒng)措施無法明確診斷或懷疑空腔臟器破裂時(shí)，因此可早期診斷，及時(shí)有效的進(jìn)行治療。（2）腹腔鏡探查組患者在不增加手術(shù)時(shí)間的情況下，具有創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、更小的瘢痕及更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等特點(diǎn)。（3）減少不必要的剖腹探查手術(shù)，從而減輕患者的痛苦。

[1]Berci G,Sackier JM,Paz-Partlow M. Emergency laparoscopy[J].Am J Surg, 1991,161(3):332-335.

[2]Chol YB，Lim KS.Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma[J].Surg Endosc,2003,17(3):421-427.

[3]仇慧模,勞景茂,何文海.腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(4): 412-413.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.048

R656

A

1671-0800(2014)11-1411-02

浙江省基層衛(wèi)生適宜技術(shù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用計(jì)劃（No:2010ZHB004）

324100浙江省江山，江山市人民醫(yī)院（鄭石龍）；寧波市鄞州第二醫(yī)院（洪曉明、葉曉明、周小帥）

洪曉明，Email：xiaomingzj@163.com