曹 璋，張 燕，張 騫，劉魯英，吳淑華，韓艷春

（濱州醫(yī)學(xué)院，山東 濱州 256603）

病理學(xué)以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，通過對(duì)病變器官大體和顯微結(jié)構(gòu)的觀察，認(rèn)識(shí)和掌握疾病的本質(zhì)及發(fā)生發(fā)展規(guī)律，是一門銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科。長(zhǎng)期以來，病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中多采用傳統(tǒng)的以教師講授為主的“注入式”教學(xué)方法。這種教學(xué)法雖有其自身優(yōu)勢(shì)，但是已經(jīng)無法應(yīng)對(duì)當(dāng)下學(xué)科的分化、擴(kuò)充，無法體現(xiàn)學(xué)科的最新進(jìn)展，缺乏創(chuàng)新，不利于培養(yǎng)新世紀(jì)創(chuàng)新型人才。

在病理學(xué)教學(xué)改革中，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning，PBL）和基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)（Team Based Learning，TBL）等教學(xué)方法相繼出現(xiàn)并應(yīng)用，這些教學(xué)方法有助于學(xué)生自主性學(xué)習(xí)、個(gè)性化學(xué)習(xí)[1]。PBL教學(xué)法在教學(xué)過程中可以激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)，培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判思維能力及自學(xué)能力，提高學(xué)生的人際交往及協(xié)作能力，使學(xué)生養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。但PBL教學(xué)法的缺點(diǎn)也比較明顯，如無法體現(xiàn)學(xué)科知識(shí)的系統(tǒng)性和全面性，不利于學(xué)生對(duì)學(xué)科體系的總體理解和把握。因此，在借鑒PBL教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，通過組建學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行TBL教學(xué)模式的探索，有一定的可行性。

1 TBL 的概述及基本過程

TBL是美國(guó)教育學(xué)家Michaelsen LK在2002年提出的一種新型教學(xué)模式。近年來，在大學(xué)醫(yī)學(xué)教育中逐漸被推廣應(yīng)用，它在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率和綜合素質(zhì)方面已取得了肯定的效果[2]?；赥BL的上述特點(diǎn)，我們?cè)诓±韺W(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中引入TBL教學(xué)方法。典型的TBL教學(xué)過程是學(xué)生以小組為單位，擬訂學(xué)習(xí)過程中的一個(gè)實(shí)際問題，為了解決該問題，學(xué)生往往需要借助圖書館查找一些專業(yè)資料并獲取一定的專業(yè)知識(shí)，然后相互交流獲得知識(shí)，并討論如何用所獲得的知識(shí)來解決問題。在學(xué)習(xí)討論的過程中，如果發(fā)現(xiàn)還有一些新的問題需要研究，學(xué)生就需要反復(fù)循環(huán)地提出問題并再次分頭查找資料和小組交流討論，直到問題最終得到解決。問題解決后，學(xué)生還要對(duì)自己的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行自我反思和評(píng)價(jià)，總結(jié)所獲得的知識(shí)和思維技能。

2 TBL 教學(xué)法在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 課前準(zhǔn)備

2.1.1 分組 合理組建學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，將一個(gè)班的學(xué)生（40人）分為5個(gè)小組，每小組8人。推選一名組織及協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的學(xué)生作為小組代表，其他組員分別根據(jù)各自的專長(zhǎng)及小組代表的安排承擔(dān)不同的任務(wù)。

2.1.2 安排實(shí)習(xí)任務(wù) 在上完相關(guān)的理論課之后，提前一周讓學(xué)生復(fù)習(xí)理論知識(shí)及預(yù)習(xí)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)，并且熟悉會(huì)涉及的相關(guān)知識(shí)和技能。將選擇好的病例資料發(fā)給學(xué)生，在實(shí)驗(yàn)課上提供相關(guān)的大體標(biāo)本和組織切片，安排合適的時(shí)間讓學(xué)生觀察和學(xué)習(xí)。以病理學(xué)各論中泌尿系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)為例，我們提供真實(shí)的臨床病例資料：患者，女，11歲，面部浮腫3天，于2003年3月10日入院?；颊?個(gè)月前因“上呼吸道感染、咳嗽、咽部紅腫”給予抗生素治療，治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，3天前早晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，很快波及顏面部而入院。體格檢查：T：37.8℃，P：90次/分，R：26次/分，BP：150/95mmHg（正常＜140/90mmHg），神志清楚，營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育中等，面部浮腫以眼瞼為主，全身水腫不明顯，雙腎區(qū)輕叩痛，心、肺、腹檢查均無異常。尿常規(guī)：24小時(shí)尿量400 ml，尿蛋白（++），RBC（++），WBC：1～4個(gè)/低倍鏡，顆粒及透明管型（++）。血常規(guī)：Hb：106 g/L（正常：110～150 g/L），RBC：3.0×1012/L（正常：3.5～5.0×1012/L），WBC：7.8×109/L（正常：6～10×109/L）。血液檢查：非蛋白氮：26.6mmol/L（正常14.3～25.0mmol/L），肌酐：148.0μmol/L（正常：44.0～133.0μmol/L）。入院后臥床休息，低鹽、低蛋白飲食，給予利尿等治療，3周后病情好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常而出院。首先引導(dǎo)學(xué)生提出問題：（1）根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和相對(duì)應(yīng)的切片觀察所見，患者患何?。浚?）診斷依據(jù)是什么？（3）患者為什么會(huì)出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)？（4）臨床表現(xiàn)和病理改變間有何聯(lián)系？帶著這些問題，學(xué)生會(huì)去復(fù)習(xí)病理學(xué)相關(guān)章節(jié)的理論內(nèi)容，并且還需要復(fù)習(xí)有關(guān)解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)等學(xué)科的內(nèi)容。

2.2 教學(xué)實(shí)施

第二次上課時(shí)，按照課前的角色分配，每個(gè)小組介紹本組顯微鏡觀察的內(nèi)容，由小組長(zhǎng)主持小組成員之間展開討論，然后以小組為單位互相討論，最后由學(xué)生代表對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，教師補(bǔ)充并提出需重點(diǎn)掌握的概念、內(nèi)容及注意問題等。教師在實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)過程中可給予適當(dāng)指導(dǎo)，與學(xué)生共同探討，為學(xué)生營(yíng)造和諧的氛圍，幫助學(xué)生構(gòu)建學(xué)習(xí)框架。通過課后信息反饋，學(xué)生對(duì)這種教學(xué)方法普遍持歡迎態(tài)度，認(rèn)為在學(xué)習(xí)過程中能積極開動(dòng)腦筋，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高了學(xué)習(xí)的積極性。

2.3 實(shí)驗(yàn)成績(jī)及評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)考試是在學(xué)習(xí)的中段或者課程結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一考試，由于學(xué)習(xí)過程較長(zhǎng)，學(xué)生在這種模式下容易養(yǎng)成短期記憶的習(xí)慣，導(dǎo)致學(xué)生在考試前“臨陣磨槍”，不利于正確評(píng)價(jià)學(xué)生的真實(shí)水平。TBL教學(xué)模式的評(píng)分方案將學(xué)生之間的相互評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)期間的測(cè)驗(yàn)成績(jī)、學(xué)習(xí)態(tài)度評(píng)價(jià)等都納入實(shí)驗(yàn)成績(jī)的評(píng)價(jià)體系之中，其中學(xué)習(xí)態(tài)度評(píng)價(jià)由任課教師結(jié)合課后學(xué)生提問題的人次數(shù)和學(xué)生積極主動(dòng)性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。在多個(gè)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中形成多次平時(shí)成績(jī)，再加上期末考試成績(jī)，共同構(gòu)成學(xué)生該門課程的總成績(jī)。學(xué)生的成績(jī)構(gòu)成中期末考試成績(jī)占60%，TBL實(shí)驗(yàn)教學(xué)成績(jī)占40%。采用TBL教學(xué)模式的學(xué)生，學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)體系既注重學(xué)習(xí)過程評(píng)價(jià)，又注重終末性評(píng)價(jià)，更有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)的積極性。

3 TBL 教學(xué)法在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中的作用

課堂實(shí)踐和教學(xué)成果是衡量一種教學(xué)法成功與否的標(biāo)準(zhǔn)。TBL教學(xué)法采用團(tuán)隊(duì)合作、集體討論等多種形式教學(xué)，不僅能使學(xué)生將所學(xué)的病理知識(shí)融會(huì)貫通，做到理論結(jié)合實(shí)踐、總論結(jié)合各論、局部聯(lián)系整體、靜態(tài)結(jié)合動(dòng)態(tài)，而且能將學(xué)過的相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、病理知識(shí)以及臨床知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性。通過真實(shí)臨床病例的討論分析，做到早期接觸臨床知識(shí)，不僅鍛煉了學(xué)生分析和解決問題的能力，而且實(shí)踐能力、表達(dá)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力和利用信息資源能力也得到明顯提高；不僅加深了學(xué)生對(duì)病理知識(shí)的理解，還使學(xué)生聯(lián)系了組織學(xué)、解剖學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)及診斷學(xué)內(nèi)容。

4 TBL 教學(xué)法在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)應(yīng)用中的問題及解決方案

TBL教學(xué)在具體操作過程中還存在較多問題：（1）客觀條件上，我國(guó)還不能達(dá)到十多名學(xué)生配一名教師的水平，且教學(xué)場(chǎng)地小，限制了TBL教學(xué)的開展。因此，我們可以增加組內(nèi)成員數(shù)量，安排10～20名學(xué)生為一組，采取組間討論的方式，組織得當(dāng)也可以收到較滿意的效果。（2）由于病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課時(shí)的壓縮，病理學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容多，難以全面開展TBL教學(xué)。因此，我們可以嘗試對(duì)一些特定的章節(jié)進(jìn)行TBL教學(xué)，或采取TBL與傳統(tǒng)模式并行的雙軌制。（3）有些學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力較差，對(duì)于TBL教學(xué)法需要自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方式不能很快適應(yīng)。因此，教師要積極引導(dǎo)，創(chuàng)造條件去激發(fā)學(xué)生的好奇心、求知欲，啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考，發(fā)展其邏輯思維能力，使學(xué)生的思維活躍起來。（4）TBL教學(xué)法會(huì)加重教師負(fù)擔(dān)，較傳統(tǒng)教學(xué)需要投入更多的時(shí)間和精力。因此，教師要改變以前的認(rèn)識(shí)，制訂科學(xué)的教學(xué)計(jì)劃和目標(biāo)，合理安排教學(xué)進(jìn)度，提倡討論式學(xué)習(xí)和互學(xué)互教的拓展性學(xué)習(xí)。教師的作用重在引導(dǎo)，提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力、分析和解決問題的能力以及獨(dú)立思考的能力。（5）教學(xué)設(shè)施和師資的匱乏及對(duì)TBL教學(xué)法認(rèn)識(shí)的不足。對(duì)此，應(yīng)進(jìn)一步完善學(xué)校圖書館的計(jì)算機(jī)檢索系統(tǒng)和教學(xué)設(shè)備，開辦TBL學(xué)習(xí)班或者對(duì)實(shí)施TBL教學(xué)的教師進(jìn)行培訓(xùn)，組織教師觀摩TBL教學(xué)。及時(shí)了解學(xué)生的反饋意見，不斷改進(jìn)和完善TBL教學(xué)法。

綜上所述，TBL教學(xué)改變了過去以教師、課堂和課本知識(shí)為中心的教學(xué)，通過講授與自學(xué)、指導(dǎo)與研究、討論與交流等互動(dòng)式教學(xué)，將理論課知識(shí)用于解決實(shí)際臨床中所遇到的問題，不僅可以逐步培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)造性思維，而且能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，把枯燥的理論知識(shí)活學(xué)活用[3]。TBL教學(xué)法是一種值得推廣的教學(xué)方法，但是受長(zhǎng)期傳統(tǒng)教育思想的束縛以及其他條件的限制，如何在我國(guó)現(xiàn)有的教育體制下更好地開展TBL教學(xué)仍是一個(gè)值得探討的問題。

[1]Seidel C L，Richards B F. Application of team learning in a medical physiology course[J]. Acad Med，2001，76（5）：533-534.

[2]Larry K，Michaelsen，Arletta Bauman，et al. Team -based learning：A transformative use of small groups in college teaching[M].SterlingVA：Stylus Publishing，2002.

[3]戴玉杰，劉欣，鄧艷秋，等. 采用TBL 模式開展病例討論課[J]. 中國(guó)病理生理雜志，2009，25（11）：2262.■