雷群安

(韶關(guān)學(xué)院法學(xué)院，廣東韶關(guān) 512005)

我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的困局與對(duì)策

雷群安

(韶關(guān)學(xué)院法學(xué)院，廣東韶關(guān) 512005)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障制度的重要組成部分，對(duì)于解決農(nóng)民的因病致貧，因病返貧問(wèn)題起到了重要作用。但是,在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面推進(jìn)中,也還存在著諸如參合中政策的自愿性與實(shí)際的半強(qiáng)制性之間的矛盾、逆向選擇、管理機(jī)構(gòu)體制不暢等問(wèn)題。為解決“新農(nóng)合”制度中深層次的問(wèn)題，應(yīng)繼續(xù)深化現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革，通過(guò)立法，健全各種保障措施，逐步建立起基本合作醫(yī)療參合強(qiáng)制化和農(nóng)村大病醫(yī)療參保自愿化等相關(guān)制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；農(nóng)村醫(yī)療保障；困境；對(duì)策

一、我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度出臺(tái)的背景、內(nèi)涵及成就

醫(yī)療方面的保障是農(nóng)民在社會(huì)保障體系中的首要保障需求，它肩負(fù)著保障農(nóng)民健康以及穩(wěn)定社會(huì)和國(guó)民收入再分配的作用。我國(guó)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度是在對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度不斷完善的基礎(chǔ)上的產(chǎn)物。在20世紀(jì)50、60年代，我國(guó)創(chuàng)建了傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，它集預(yù)防、醫(yī)療和保健等多項(xiàng)功能于一體，具有很強(qiáng)的公共性，在我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中發(fā)揮了重要的作用，創(chuàng)造了曾被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的“中國(guó)模式”。但是，隨著國(guó)情的變化，其保小不保大的政策措施和集體經(jīng)濟(jì)解體后所導(dǎo)致的資金來(lái)源渠道的匱乏，使其越來(lái)越不能適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，其救助功能也越來(lái)越難以充分發(fā)揮，到20世紀(jì)90年代，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速衰落，直至癱瘓。此后，絕大多數(shù)農(nóng)村居民沒(méi)有了醫(yī)療保障，他們不得不為所需的醫(yī)療服務(wù)自掏腰包，疾病開(kāi)始成為農(nóng)村貧困的重要因素之一。然而，“三農(nóng)”問(wèn)題是關(guān)系黨和國(guó)家全局性的根本問(wèn)題，不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問(wèn)題，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)，也談不上現(xiàn)代化社會(huì)的完全建立。這種傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的缺陷和廣大農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的內(nèi)在需求，形成了巨大的張力和發(fā)展空間，最終催生了新型醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生。

由于在我國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧和因病返貧的家庭占了很大的比例，為了解決這一問(wèn)題，國(guó)務(wù)院2002年做出了建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）的決定，并提出從2003年開(kāi)始在全國(guó)21%的縣市進(jìn)行試點(diǎn)，到2010年實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度的目標(biāo)。從此，我國(guó)理論和實(shí)務(wù)界開(kāi)始了對(duì)新農(nóng)合制度的探索和實(shí)踐。2004年1月13日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新農(nóng)合試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。2009年4月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改方案”)，提出了要建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度的總目標(biāo)，對(duì)新農(nóng)合制度再次進(jìn)行了總體規(guī)劃。按照規(guī)劃，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。制度的初始目標(biāo)主要為：一是幫助農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)，二是提高農(nóng)村居民的健康水平，三是減少由于疾病導(dǎo)致的貧困，四是提高農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。

幾年來(lái)，我國(guó)就農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)和如何提高保障水平進(jìn)行了不斷的探索。新農(nóng)合試行了10年，隨著系列措施的實(shí)施和新農(nóng)合規(guī)模的不斷擴(kuò)大，農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求已經(jīng)得到了一定程度的保障。同時(shí)，中外學(xué)者也對(duì)其進(jìn)行了不少研究，無(wú)論是從事個(gè)案調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，還是從事干預(yù)性的社會(huì)試驗(yàn)，他們?cè)谡{(diào)查現(xiàn)有新農(nóng)合制度安排和運(yùn)行狀況的詳細(xì)信息方面均取得了豐碩成果。但毫無(wú)疑問(wèn)，新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)也還存在著很多備受關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。為了深入了解新農(nóng)合制度的實(shí)施情況和實(shí)際效果，本文通過(guò)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)研究，分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的現(xiàn)狀和問(wèn)題，并試圖提出一些完善建議。

二、當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中存在的主要問(wèn)題

我國(guó)新農(nóng)合的試行已逾10年。通過(guò)實(shí)地走訪和對(duì)有關(guān)調(diào)研結(jié)果的分析可以發(fā)現(xiàn)，雖然新農(nóng)合制度的推行取得了一定成效，但現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療保障制度仍然存在諸多待解決的問(wèn)題。具體表現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：

（一）參保人對(duì)醫(yī)保認(rèn)知度不高，影響了參合的積極性

理論上看，農(nóng)村醫(yī)療保障制度關(guān)系著每個(gè)農(nóng)民的切身利益，關(guān)系到農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)，對(duì)保障農(nóng)民生活、提高農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有十分重要的意義，所以農(nóng)民參加的積極性應(yīng)該很高。但據(jù)對(duì)廣東省韶關(guān)市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)的一項(xiàng)調(diào)研結(jié)果顯示，各類參保人員對(duì)新農(nóng)合的積極性并不高，對(duì)相關(guān)規(guī)定的了解情況也不理想，調(diào)查中，對(duì)新農(nóng)合制度知道的占57%，知道但不了解的占35%，不了解的占8%[1]。可見(jiàn)，基本醫(yī)療保障措施目前的宣傳力度還不足以讓廣大參保人員對(duì)相關(guān)制度有充分的了解，更不用說(shuō)能使其有深刻的理解并產(chǎn)生自覺(jué)需求，而農(nóng)民對(duì)基本醫(yī)療保障制度正確全面的了解，與其主動(dòng)參與會(huì)有很大的關(guān)聯(lián)。

（二）新農(nóng)合設(shè)計(jì)理念存有偏差，農(nóng)民受益較小

當(dāng)前，新農(nóng)合制度在制度選擇上是以大病統(tǒng)籌為主，其目的是為了解決農(nóng)村居民在患重病、大病時(shí)因治療負(fù)擔(dān)沉重而導(dǎo)致的“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象。但是，“大病統(tǒng)籌”制度在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中不免會(huì)存在一些問(wèn)題。一方面，新農(nóng)合對(duì)大病的救助力度仍然較小，不能真正抵御大病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。由于新農(nóng)合的籌資水平并不高，各級(jí)政府出于對(duì)資金安全的考慮，對(duì)大病補(bǔ)助比例相對(duì)較低，因此很難滿足農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。事實(shí)上，在現(xiàn)有醫(yī)療政策保障水平下，農(nóng)村居民一旦大病來(lái)臨，參合家庭尤其是特困家庭，仍然無(wú)法抵抗大病的資金支出，因此也就不能從根本上解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題；另一方面，新農(nóng)合這種針對(duì)農(nóng)民大病、住院費(fèi)用的補(bǔ)償，忽視了農(nóng)村居民小病治療的重要性。在農(nóng)村，絕大多數(shù)農(nóng)民是患頭疼腦熱、跌打損傷等小毛病的居多，患重病大病的卻只是極少數(shù)，但由于有起付標(biāo)準(zhǔn)等門檻的設(shè)計(jì)，常造成參合農(nóng)民患者不能報(bào)銷或能報(bào)銷的費(fèi)用偏低，使農(nóng)民受益很少。貧困農(nóng)民在小病的治療上，常常出現(xiàn)小病無(wú)錢醫(yī)，小病拖成大病的局面，從而既造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)又導(dǎo)致農(nóng)民參合意愿的降低，背離了出臺(tái)合作醫(yī)療的初衷。

（三）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)條件差，不能真正滿足農(nóng)民的需要

當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的服務(wù)能力普遍較低，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基礎(chǔ)設(shè)施落后，缺乏優(yōu)秀的醫(yī)療人員且已有人員素質(zhì)參差不齊，難以為農(nóng)村居民提供滿意的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。據(jù)一項(xiàng)在湖北省隨州市一鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院里的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平都比較落后，醫(yī)療人員中只有20%的人有高中以上學(xué)歷，有72%的農(nóng)民對(duì)醫(yī)院的服務(wù)不很滿意。因此，盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取傾向性政策，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線低、補(bǔ)償比例高，但因鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)施老舊，醫(yī)療服務(wù)能力和水平有限，一些農(nóng)民因擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得不到保障，依然選擇去縣城看病[2]。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量少，技術(shù)不夠強(qiáng)，再加上設(shè)備老舊，農(nóng)民依然很難實(shí)現(xiàn)就近看病和看病貴的問(wèn)題。

（四）指定衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥物價(jià)格偏高，難以獲得農(nóng)民的認(rèn)同和接受

藥物價(jià)格是病人醫(yī)療費(fèi)用支出的很重要的組成部分，是確保群眾的醫(yī)療保障水平、防止“因病致貧、因病返貧”的重要因素，所以藥物價(jià)格一直是關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來(lái)，政府部門雖出臺(tái)了許多相應(yīng)的調(diào)整政策，但效果并不明顯，在農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)中，藥價(jià)虛高仍是較為普遍的現(xiàn)象，尤其是在指定的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。據(jù)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，認(rèn)為新農(nóng)合所指定的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥價(jià)格很高的占9%，較高占48%，一般占43%，較低占0%，很低占0%，這說(shuō)明藥品價(jià)格偏高問(wèn)題非常嚴(yán)重，少部分地方甚至出現(xiàn)參保后反而增加負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象，從而在相當(dāng)大程度上影響了參保人的積極性，影響了醫(yī)療保障制度進(jìn)一步建設(shè)的進(jìn)程。與此相反，參保農(nóng)民看病費(fèi)用能報(bào)銷的卻較低。按照規(guī)定，《新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄》以外的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷，但一些醫(yī)院給參合農(nóng)民患者開(kāi)的藥恰恰不在《目錄》之內(nèi)，而且很多都是那些費(fèi)用較高的藥，這就使大多數(shù)農(nóng)民繳納的醫(yī)療費(fèi)用可能只被極少數(shù)的人享用，自己無(wú)法享受，最終也必將影響到多數(shù)農(nóng)民參保的信心。

調(diào)研結(jié)果顯示，農(nóng)民對(duì)目前新農(nóng)合報(bào)銷水平很滿意的占0%，比較滿意的占18%，一般占58%，不太滿意占24%，很不滿意占0%，說(shuō)明農(nóng)民對(duì)目前新農(nóng)合報(bào)銷水平的滿意度不高。2003年8月，湖南省長(zhǎng)沙縣金井鎮(zhèn)伏嶺村31歲的參合農(nóng)民饒金美，因重度胎盤剝離，彌漫性血管內(nèi)凝血，住湘雅醫(yī)院救治，共花醫(yī)藥費(fèi)2.8萬(wàn)元，出院后獲得新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助1萬(wàn)元，成為當(dāng)時(shí)長(zhǎng)沙縣第一個(gè)獲得萬(wàn)元封頂補(bǔ)助的參合人[3]。但即便如此，也還有將近2萬(wàn)元錢無(wú)法報(bào)銷。

（五）大部分農(nóng)民缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，新農(nóng)合資金籌集上存在“逆向選擇”問(wèn)題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在設(shè)計(jì)上其實(shí)是具有一定的保險(xiǎn)性質(zhì)，即健康人群和患病人群應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，應(yīng)體現(xiàn)出社會(huì)互助共濟(jì)的原則。但實(shí)際上，大部分農(nóng)民缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，自我保健觀念薄弱。他們往往從自己短期得失的角度考慮，存在著小病能扛、大病沒(méi)那容易恰巧碰到我等僥幸心理，不想沒(méi)病先交錢，尤其是年輕人，最不愿意參加合作醫(yī)療。這樣，參加合作醫(yī)療的人群就出現(xiàn)了逆向選擇問(wèn)題，那些具有高風(fēng)險(xiǎn)即年事已高、身體狀況不佳的人最愿意也最有可能參加合作醫(yī)療，相反，那些身體健康狀況較好的人參合率卻很低。而這些高危人群的參加，將大大占用合作醫(yī)療基金，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成資金崩盤，影響合作醫(yī)療制度的持續(xù)運(yùn)作。為此，在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，有些地區(qū)采取了捆綁式的參合辦法，要求必須以家庭為單位參加新型合作醫(yī)療，這一措施雖有降低逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)的初衷，但由于沒(méi)有充分考慮農(nóng)村家庭結(jié)構(gòu)在日趨小型化，子女婚后多數(shù)與父母分居、單立門戶等現(xiàn)實(shí)情況，導(dǎo)致以戶為單位參合的規(guī)定不僅不能很好地發(fā)揮抑制逆向選擇的作用，反而減少了青年農(nóng)民家庭參合的可能性和積極性[2]。

（六）政策上的自愿原則與實(shí)際做法上的半強(qiáng)制存在著矛盾

政策上的自愿原則與實(shí)際做法上的半強(qiáng)制存在著矛盾，在一定程度上影響了干群關(guān)系和制度的進(jìn)一步推進(jìn)。2003年，國(guó)務(wù)院決定全面推進(jìn)農(nóng)村稅費(fèi)改革試點(diǎn)工作，確保改革后農(nóng)民負(fù)擔(dān)明顯減輕、不反彈。在這樣的政策環(huán)境下，強(qiáng)制收費(fèi)容易引起農(nóng)民誤解，政府在收費(fèi)環(huán)節(jié)上尤為謹(jǐn)慎，特別強(qiáng)調(diào)“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)[4]。因此，“政府政策引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加”，自然就成為了新農(nóng)合的基本政策要求。但實(shí)際做法上，在動(dòng)員、組織農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療時(shí)，各地各級(jí)政府官員則將其作為政績(jī)來(lái)體現(xiàn)，一些地方政府將農(nóng)民的“參合率”作為考核的目標(biāo)之一，農(nóng)民“參合率”指標(biāo)層層下達(dá)，使得基層從事這一工作的部分干部在實(shí)際工作中不得不采取各種方式和方法動(dòng)員、甚至強(qiáng)制農(nóng)民參加。有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)為了達(dá)到完成“參合率”的目標(biāo)，甚至硬性規(guī)定，哪一個(gè)村完不成任務(wù)，就從哪個(gè)村的村干部工資中扣除。村干部為了完成任務(wù)，不得不采取種種手段來(lái)完成參合率，從而引發(fā)一些社會(huì)矛盾。不少村干部反映，這種收費(fèi)在一定程度上加深了干群矛盾，好事并沒(méi)有辦好。特別是一些年輕人，對(duì)村干部這種半強(qiáng)制性收費(fèi)，意見(jiàn)很大[5]。源頭上就工作不順，那種深入推廣的難度和實(shí)際的效果，自然也可想而知了。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的若干設(shè)想

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，建立覆蓋全民的一體化管理的醫(yī)療保障制度，無(wú)疑將是我國(guó)社會(huì)發(fā)展必然的一項(xiàng)制度安排。然而，由于我國(guó)城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合三項(xiàng)醫(yī)保制度在保障對(duì)象、籌資水平、保障水平、醫(yī)療服務(wù)的需求與供給以及相關(guān)管理上有許多不一致的地方，因此，一體化管理的醫(yī)療保障制度的實(shí)現(xiàn)，必然還要經(jīng)過(guò)一個(gè)過(guò)程，不可能一蹴而就，新農(nóng)合制度的退出仍然尚待時(shí)日?；诖?，針對(duì)前述的問(wèn)題，當(dāng)前對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行相關(guān)政策調(diào)整、資源配置等制度性整合，也就顯得十分必要和迫切。筆者認(rèn)為，可采的措施至少有：

（一）進(jìn)一步加大農(nóng)村醫(yī)療保障相關(guān)政策的宣傳力度，爭(zhēng)取參保人的全面理解和支持

人們常說(shuō)，理解好才能執(zhí)行好。因此，今后在新農(nóng)合政策下達(dá)前，一定要注意多宣傳。這一方面可幫助農(nóng)民了解國(guó)家的有關(guān)政策，爭(zhēng)取到他們更多的支持，另一方面在農(nóng)民理解后也可大大提高其參與的積極性。在宣傳過(guò)程中，要特別注意以下幾點(diǎn)：

一是要針對(duì)農(nóng)民群眾的顧慮加強(qiáng)宣傳，尤其是對(duì)報(bào)銷制度的惠民性進(jìn)行強(qiáng)調(diào)；

二是要注重宣傳用語(yǔ)和內(nèi)容的平民化和通俗化。在廣大農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民受教育水平相對(duì)較低，只有切合農(nóng)民的實(shí)際情況，根據(jù)其理解力和應(yīng)用能力差異來(lái)進(jìn)行符合實(shí)際的宣傳才能達(dá)到預(yù)期的效果；

三是要注重形式的多樣性。例如制作宣傳展板、宣傳單；開(kāi)設(shè)新農(nóng)合咨詢窗口或服務(wù)臺(tái)；通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙專題報(bào)道、宣傳車，標(biāo)語(yǔ)等多種途徑開(kāi)展宣傳活動(dòng)。

（二）加大人才隊(duì)伍建設(shè)力度，加強(qiáng)新農(nóng)合資金監(jiān)管，保證新制度運(yùn)行

政策是需要人執(zhí)行的，新農(nóng)合也不例外。在人才隊(duì)伍建設(shè)方面，首要的是要加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)。今后盡可能從當(dāng)?shù)剡x拔村醫(yī)，以此來(lái)減少流動(dòng)性，同時(shí)通過(guò)加大培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高其學(xué)歷層次、服務(wù)能力和業(yè)務(wù)水平；如果條件允許，政府應(yīng)出資建立特崗醫(yī)師制度，對(duì)其在工資福利待遇、職稱評(píng)聘方面給予優(yōu)惠，引導(dǎo)鼓勵(lì)城市醫(yī)生到農(nóng)村去。在資金籌集和使用上，政府在新農(nóng)合醫(yī)療制度實(shí)施不夠好的地方應(yīng)允許籌資方式的多元化和手段的多樣性，應(yīng)該保證資金流動(dòng)的公開(kāi)化、透明化，在保障其安全、保值的基礎(chǔ)上，盡可能提高其資金收益率。由于政府對(duì)籌集資金處理的好壞，將會(huì)直接決定參合農(nóng)民的參保積極性，從而影響新農(nóng)合醫(yī)療制度的持久性和生命力。因此，各行政部門應(yīng)嚴(yán)格履行職責(zé)，除了制定、完善政策外，還應(yīng)將工作的重點(diǎn)放在資金監(jiān)管上，有效的監(jiān)督經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在籌集使用資金上的具體行為。政府應(yīng)通過(guò)對(duì)籌集基金專賬、專戶的封閉化管理，避免基金被占用或挪用[6]。

（三）建立健全農(nóng)村醫(yī)療保障法律體系，增強(qiáng)制度的穩(wěn)定性、可信賴性和可操作性

縱觀世界各國(guó)，社會(huì)保障制度的建立均以制定和實(shí)施社會(huì)保障法律為起點(diǎn)，沒(méi)有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒(méi)有健全完善和成熟的社會(huì)保障制度。這是因?yàn)椋煽梢员ＷC制度的穩(wěn)定性和權(quán)威性，避免制度的隨意性，并增強(qiáng)制度的可信賴性。

因而，要保證我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的順利推行，同樣必須有社會(huì)保障法律作為后盾，而不能僅停留在衛(wèi)生管理部門的條文和規(guī)定上。只有上升到法律層次，才可以使農(nóng)民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有提高，才可以大大增強(qiáng)其對(duì)保險(xiǎn)的信任程度。然而，迄今為止我國(guó)尚未制定一部全面調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療保障社會(huì)關(guān)系的法律，仍缺乏一套可依據(jù)的具體標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)雖然于2010年10月28日通過(guò)了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，但社會(huì)保險(xiǎn)法中有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的內(nèi)容，僅有寥寥數(shù)語(yǔ)。因此，我國(guó)應(yīng)盡快制定一部全面規(guī)范醫(yī)療保障方面的法律，提高立法層次，制定和確立一定的法律和規(guī)章來(lái)明確農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體性質(zhì)、執(zhí)行程序、籌資方法等，特別是帳戶的具體形式和功能、具體的權(quán)利與被保險(xiǎn)人的義務(wù)等等，只有相關(guān)措施完善之后，在完整、配套法規(guī)和政策的框架下實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，真正做到了有法可依，才能確保這項(xiàng)惠農(nóng)政策的有效運(yùn)行。

（四）建立完善的農(nóng)村醫(yī)療監(jiān)管制度，形成新農(nóng)合的制約機(jī)制

農(nóng)村醫(yī)療保障制度的有效實(shí)施離不開(kāi)完善的監(jiān)管機(jī)制。因?yàn)?，沒(méi)有公正獨(dú)立的農(nóng)村醫(yī)療制度監(jiān)督機(jī)制，沒(méi)有對(duì)合作醫(yī)療籌資、組織、管理等各環(huán)節(jié)以及各方主體行為的有效監(jiān)督，是無(wú)法確保新農(nóng)合制度的順利運(yùn)轉(zhuǎn)的。當(dāng)然，監(jiān)督機(jī)制的設(shè)定應(yīng)該有所側(cè)重。監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期審查各定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開(kāi)具的處方單，重點(diǎn)審查藥品的選擇和用藥量、大型設(shè)備檢查的必要性、新特藥和自費(fèi)項(xiàng)目的控制情況以及是否存在誘導(dǎo)性住院等。同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)管力度，嚴(yán)格農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、醫(yī)療設(shè)備等方面的準(zhǔn)入審批權(quán)，依法取締非法行醫(yī)、無(wú)證生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等違法活動(dòng)。政府應(yīng)統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價(jià)格，對(duì)于超過(guò)此限制條件的，應(yīng)使其受到質(zhì)詢或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接不予報(bào)銷；也可嘗試按疾病類別規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用限額，實(shí)行醫(yī)院費(fèi)用總量控制等。

此外，在制度制定上還可以引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和有效的激勵(lì)機(jī)制，使農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)降低成本的同時(shí)能夠提高服務(wù)質(zhì)量。制度中也應(yīng)該有對(duì)于不作為的行政機(jī)構(gòu)予以行政問(wèn)責(zé)，從而使新農(nóng)合制度在有效而適宜的制度框架下健康發(fā)展。

（五）鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在農(nóng)村的發(fā)展，滿足多層次的醫(yī)療需求

為了提高農(nóng)村醫(yī)療保障資金使用的規(guī)范化、科學(xué)化和合理化，增加透明度，增加農(nóng)民參合的積極性，新農(nóng)合資金可以按照“征、管、監(jiān)”相對(duì)分離的管理運(yùn)行機(jī)制，實(shí)行政府負(fù)責(zé)醫(yī)療基金征繳管理，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理，衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)政策制定和監(jiān)督管理的合辦形式。同時(shí)，為了解決籌資難以及滿足多層次醫(yī)療保障需求，應(yīng)注意引入商業(yè)資金，緩解農(nóng)村醫(yī)療保障資金不足的困境，調(diào)動(dòng)民間的力量，充分利用商業(yè)保險(xiǎn)公司管理的透明性和專業(yè)性運(yùn)作，增加農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的信心。

總之，在農(nóng)民受經(jīng)濟(jì)條件制約和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足的情況下，新農(nóng)合的設(shè)計(jì)，既要關(guān)心農(nóng)民的小毛病，降低藥費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，在基本合作醫(yī)療參加方面要有一定的強(qiáng)制性，以滿足農(nóng)民的一般需要，同時(shí)又要像衛(wèi)生部財(cái)政部民政部在《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》中所指出的，還應(yīng)該積極探索以地市或?。▍^(qū)、市）為統(tǒng)籌單位利用新農(nóng)合基金開(kāi)展重特大疾病保障試點(diǎn)工作或?yàn)閰⒑限r(nóng)民購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)，有效提高重特大疾病保障水平。只有這樣，才能把新農(nóng)合真正做成滿足農(nóng)民醫(yī)療需要的“惠農(nóng)”工程。

四、結(jié) 語(yǔ)

農(nóng)村醫(yī)療保障是我國(guó)實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)面臨的主要問(wèn)題之一，只有解決農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題，我們才能更好的去完成該目標(biāo)，新農(nóng)合無(wú)疑是當(dāng)前實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障的新舉措。然而，農(nóng)民愿不愿意合作、有沒(méi)有合作的積極性與主動(dòng)性，從根本上說(shuō)取決于有沒(méi)有共同的利益基礎(chǔ)。讓農(nóng)民們更加深刻地認(rèn)識(shí)新農(nóng)合，把新農(nóng)合制度落實(shí)發(fā)展得更全面，讓農(nóng)民真正地享受著國(guó)家的優(yōu)惠政策，是新農(nóng)合健康發(fā)展的基礎(chǔ)，也是我們實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的重要途徑。

因此，我們應(yīng)該從我國(guó)農(nóng)村的實(shí)際情況出發(fā)，充分認(rèn)識(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)踐中所面臨的問(wèn)題并深入分析不利于其可持續(xù)發(fā)展的各種因素，有針對(duì)性地提出相關(guān)建議和對(duì)策，以期為有關(guān)部門的科學(xué)決策提供參考，促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展，徹底解決長(zhǎng)期困擾我國(guó)農(nóng)村居民的醫(yī)療保障問(wèn)題，推進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的進(jìn)程。

毫無(wú)疑問(wèn)，當(dāng)前新農(nóng)合的制度構(gòu)架還存在著一系列內(nèi)生問(wèn)題，環(huán)環(huán)相扣，形成不良循環(huán)，阻礙著制度最大功能的發(fā)揮和持續(xù)發(fā)展。但既然新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)成為國(guó)家社會(huì)保障體系的一部分，并定位于為全體農(nóng)民提供醫(yī)療保障，政府就應(yīng)該成為實(shí)施主體，通過(guò)強(qiáng)制性的確立，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，加強(qiáng)管理，集中有限的資源發(fā)揮制度分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用，保障農(nóng)民在遭遇疾病時(shí)，能獲得費(fèi)用補(bǔ)償。

[1] 李美君. 廣東省農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題調(diào)查研究: 以廣東省韶關(guān)市龍歸鎮(zhèn)為例[R]. 韶關(guān)學(xué)院圖書館: 韶關(guān)學(xué)院, 2011: 2

[2] 王文靜. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度現(xiàn)狀及完善措施[J]. 合作經(jīng)濟(jì)與科技, 2009, (14): 116-118.

[3] 陳柳欽. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范和完善[J]. 西華大學(xué)學(xué)報(bào): 哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版, 2009, (5): 86-94.

[4] 李珍, 王平. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障困境[J]. 南風(fēng)窗, 2008, (1): 34-35.

[5] 陳小軍, 李芳凡. 從“新農(nóng)合”到“農(nóng)村醫(yī)保”加“合作醫(yī)療”: 建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)想[J]. 農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì), 2012, (10): 95-97.

[6] 宋茜. 論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府責(zé)任的缺失與對(duì)策[J]. 科技視界, 2012, (31): 302-303.

Predicaments and Countermeasures of China’s New Rural Cooperative Medical System

LEI Qun’an
(School of Law, Shaoguan University, Shaoguan, China 512005)

China’s new rural cooperative medical system is an important part of the current rural medical security system. It plays an important role for solving the issues of farmers’ due-to-illness poverty. However many problems came along with its comprehensive promotion such as the contradiction of participation in voluntary policy and the actual semi-mandatory measures, the adverse selection, the malfunction of the management organizations, and so on. To solve the existing problems in the new rural cooperative medical system, we should continue to deepen the existed new rural cooperative medical system reform, improve various security measures through legislation, and gradually establish a cooperative medical system composed of compulsory basic medical insurance and voluntary medical insurance for serious diseases and other related systems.

New Rural Cooperative Medical System; Rural Medical Security; Predicaments; Countermeasures

D90

A

1674-3555(2014)05-0022-07

10.3875/j.issn.1674-3555.2014.05.004 本文的PDF文件可以從xuebao.wzu.edu.cn獲得

(編輯：周斌)

2013-10-21

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金十一五規(guī)劃研究項(xiàng)目（CIA100151）；2011年度廣東省社科規(guī)劃課題（GD11XFX07）；2013年度韶關(guān)市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃課題（Z2013002）

雷群安(1967-)，男，湖南耒陽(yáng)人，副教授，碩士，研究方向：民商法理論，社會(huì)法學(xué)