李繼紅，祝 峰，腰利云

淺談臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的管理

李繼紅1，祝 峰1，腰利云2

實(shí)驗(yàn)室；危急值；臨床

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，特別是檢驗(yàn)技術(shù)和設(shè)備的不斷進(jìn)步和完善，檢測速度和檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性均得到了很大的提升，檢驗(yàn)科已成為臨床醫(yī)療重要的支撐科室，檢驗(yàn)結(jié)果成為醫(yī)師做出診斷和治療決策的重要依據(jù)。因此，異常的檢驗(yàn)結(jié)果和“危急值”的建立就顯得極為重要。但是，鑒于檢測系統(tǒng)、方法學(xué)、患者人群、臨床認(rèn)知和實(shí)踐能力的差異，危急值的管理一直未能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。筆者就綜合性醫(yī)院檢驗(yàn)科危急值的管理作一探討。

1 危急值項(xiàng)目的選擇

根據(jù)《實(shí)施患者安全目標(biāo)指南》[2]的規(guī)定，危機(jī)值項(xiàng)目除了包括那些結(jié)果重度偏離提示患者處于危險(xiǎn)狀態(tài)、危及生命的檢驗(yàn)項(xiàng)目(如血鉀、血?dú)?、血小板?jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等)外，也要考慮那些雖沒有馬上危及患者生命但可能對(duì)生命帶來威脅的檢驗(yàn)項(xiàng)目(如血糖，血尿素氮等)。因此，檢驗(yàn)科要結(jié)合各臨床科室的實(shí)際情況和要求，協(xié)商并制定出危急值的項(xiàng)目和范圍。涉及患者隔離、手術(shù)過程消毒及隱私等問題的檢測指標(biāo)(如抗HIV-IgM等)雖不是危急值，也應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師[3]。另外，臨床少見的稀有血型(如Rh陰性血型等)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，便于備血。值得注意的是，危急值項(xiàng)目應(yīng)認(rèn)真遴選，不適宜的項(xiàng)目不僅會(huì)誤導(dǎo)或干擾臨床醫(yī)師對(duì)患者病情的判斷，也加重了實(shí)驗(yàn)室的工作負(fù)荷。

2 危急值界限的制定

由于檢測系統(tǒng)、方法學(xué)等的差異，危急值界限沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。危急值界限過寬將增加臨床各科室的工作量，減低醫(yī)師對(duì)危急值的警惕程度；界限過窄將不能保證患者的安全。所以要根據(jù)各醫(yī)院的規(guī)模、?？铺厣?、樣本量等實(shí)際情況，制定符合各單位實(shí)際情況的危急值范圍。如對(duì)于中型規(guī)模的三級(jí)甲等醫(yī)院，可以把危急值高、低限設(shè)定的范圍寬一點(diǎn)。其次，不同病區(qū)間危急值范圍的制定也是有差異的，如手術(shù)科室可以將血小板危急值定為≤50×109/L，而血液科室可能將血小板危急值定為≤10×109/L。此外，兒童與成人之間存在較大的生理差異，需要針對(duì)兒童來制定相應(yīng)的危急值項(xiàng)目和界限。

3 危急值報(bào)告

在保證儀器和設(shè)備正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上，當(dāng)檢測結(jié)果出現(xiàn)危急值時(shí)，應(yīng)立即檢查當(dāng)天的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，結(jié)果在控則進(jìn)行復(fù)檢。如復(fù)查數(shù)據(jù)和第一次結(jié)果的誤差在合理的范圍內(nèi)時(shí)，立即電話通知臨床主管醫(yī)師，并在危急值登記本上詳細(xì)填寫，記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人等[4，5]。但是，電話報(bào)告危急值的方式存在以下缺陷：一是不能發(fā)揮報(bào)告的及時(shí)性，二是存在漏報(bào)或報(bào)告錯(cuò)誤的可能。這嚴(yán)重制約了檢驗(yàn)科為臨床服務(wù)的效率，耽誤了患者的最佳診療時(shí)機(jī)。

目前，多數(shù)醫(yī)院安裝了實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(laboratory information management system，LIS)，實(shí)現(xiàn)了危急值報(bào)告的信息化管理，其涉及到醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)和LIS兩大系統(tǒng)數(shù)據(jù)的交換與共享，當(dāng)危急值結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，LIS會(huì)自動(dòng)跳出危急值提示框，檢驗(yàn)者需在提示框內(nèi)輸入處理措施后才能審核，并及時(shí)向臨床發(fā)送報(bào)告。LIS將信息傳送到HIS，這時(shí)醫(yī)護(hù)工作站會(huì)自動(dòng)彈出危機(jī)值提示框，主管醫(yī)師在獲取危機(jī)值結(jié)果后，可結(jié)合患者的實(shí)際情況，給予相應(yīng)的醫(yī)療措施。當(dāng)醫(yī)師下達(dá)新的檢驗(yàn)醫(yī)囑后，HIS再將信息反饋給LIS，便于檢驗(yàn)者快速處理[6]。應(yīng)用信息化手段縮短了危急值報(bào)告時(shí)間，避免了錯(cuò)報(bào)、錯(cuò)記。

基于門診患者和醫(yī)師流動(dòng)性較大的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為，危急值報(bào)告除了通過信息系統(tǒng)通知醫(yī)師以外，仍要進(jìn)行電話通知，并要求被報(bào)告者復(fù)述危急值結(jié)果，以減少錯(cuò)報(bào)或錯(cuò)記的發(fā)生。同時(shí)也要詢問一下檢驗(yàn)結(jié)果與患者臨床指征的一致性[7]。

4 調(diào)整危急值報(bào)告的范圍

危機(jī)值的界限并不是一成不變的，在一定時(shí)期內(nèi)，各醫(yī)院需要根據(jù)危機(jī)值項(xiàng)目的發(fā)生和結(jié)果分布情況調(diào)整報(bào)告范圍。調(diào)整過程要謹(jǐn)慎、認(rèn)真，需要與臨床專家共同協(xié)商探討，同時(shí)要查閱相關(guān)的文獻(xiàn)。如本院的血清鉀(K+)的危急值下限主要集中在2.9～3.0 mmol/L，而文獻(xiàn)[8，9]報(bào)道，K+的危急值下限是2.8 mmol/L，在不影響患者安全的前提下，筆者也嘗試將K+危急值下限調(diào)整到2.8 mmol/L。在正式調(diào)整前的幾個(gè)月，詢問并觀察了患者的臨床癥狀及相關(guān)情況，并重點(diǎn)回顧近500份低鉀患者的病例資料，結(jié)果顯示K+的危急值下限調(diào)到2.8 mmol/L是安全的。

5 實(shí)驗(yàn)室要加強(qiáng)與臨床科室的溝通

檢驗(yàn)科與臨床科室必須體現(xiàn)整體性,檢驗(yàn)科應(yīng)積極參與臨床會(huì)診，做好與臨床科室的溝通工作[10]。 文獻(xiàn)[11]報(bào)道，血液標(biāo)本檢測前的質(zhì)控缺陷占整個(gè)分析過程差錯(cuò)的35%～70%，相當(dāng)部分假危急值都與分析前標(biāo)本不合格有關(guān)。解決這一問題，一方面檢驗(yàn)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)理論水平，建立實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程；另一方面，加強(qiáng)與臨床科室溝通，使醫(yī)、護(hù)人員熟悉和了解檢驗(yàn)科的實(shí)際工作情況，提高臨床科室對(duì)檢驗(yàn)科工作的配合和信任。通過加強(qiáng)醫(yī)、技、護(hù)三方面的溝通和合作，使醫(yī)院內(nèi)部形成一個(gè)快速聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提高患者搶救的時(shí)效性和成功率，有效保證患者的安全。

[1] Lundberg G D . When to panic over abnormal values[J]. Med Lab Obs, 1972, 4: 47-54 .

[2] 中國醫(yī)院協(xié)會(huì). 實(shí)施患者安全目標(biāo)指南[M].北京：科學(xué)出版社，2009:60-61.

[3] 張真路，劉澤金，趙耿生，等. 臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的建立和應(yīng)用[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005,28(4)：452-453.

[4] 陳金有.建立檢驗(yàn)科危機(jī)值及危機(jī)值報(bào)告制度對(duì)臨床的重要性[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，10(8)：1047-1048.

[5] 馮 倩, 鄧德耀, 唐德煥,等.臨床實(shí)驗(yàn)室生化檢驗(yàn)危急值報(bào)告時(shí)間調(diào)查分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2014, 11(6)：761-762.

[6] 范久波,劉海菊,劉曉東. 醫(yī)院信息系統(tǒng)中危急值和疫情的在線報(bào)告功能[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32(19):2287-2288.

[7] 王培昌.危急值報(bào)告若干問題的商榷[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013,36(2)：117-121.

[8] 陳金有.確立檢驗(yàn)科危急值及危急值報(bào)告制度對(duì)臨床的重要性[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2013,10(8)：1047-1048.

[9] 楊大干，郭希超，徐根云，等. 危急值項(xiàng)目的應(yīng)用[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008, 31(6)：695-698.

[10] 陳 赟,劉 鑫, 王兆明, 等. 整體分析檢驗(yàn)結(jié)果在疾病診治中的作用[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2013, 24(7)：627-628.

[11] 徐國民. 26例血檢不合格標(biāo)本因素分析及質(zhì)控措施[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2012, 21(1)：64.

(2014-05-13收稿 2014-07-16修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

李繼紅，本科學(xué)歷，副主任技師，E-mail:769347696@qq.com

1.225003揚(yáng)州，武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.030000太原, 山西醫(yī)科大學(xué)

腰利云，E-mail:949483285@qq.com

R446.112