邵敬偉，李麗娟，宋紅偉

臨床病例討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中膀胱爆破1例討論

邵敬偉1，李麗娟2，宋紅偉2

前列腺增生; 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 膀胱爆破

1 病例報告

患者，男，64歲，2011-07-20無明顯誘因出現(xiàn)排尿困難、排尿無力、尿線變細、尿等待；排尿次數(shù)明顯增多，以夜尿為著，每晚排尿3～4次；無尿痛、血尿、膿尿等，無腰腹部疼痛，無高熱、寒戰(zhàn)。當時未就醫(yī)診治。隨著時間的延長，上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)尿中斷，夜尿5～6次，每次尿少，尿后仍有尿意。2012-07-01患者出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，伴惡心， 同日于秦皇島市骨科醫(yī)院診斷為“輸尿管結(jié)石”，行體外沖擊波碎石3次，排出細小結(jié)石。 2012-07-12出現(xiàn)不能自行排尿，于門診給予反復3次導尿后仍不能排尿，為進一步診治于2012-07-21來我院就診，門診以“前列腺增生，尿潴留”收入院。

患者自發(fā)病以來，精神好，飲食佳，睡眠一般，大便正常，無明顯體重減輕。平素身體狀況一般，無既往病史；無肝炎、結(jié)核或其他傳染病史；無藥物及食物過敏史；否認外傷史、手術(shù)史；無輸血史；家族中無傳染病史及遺傳病史。

入院后B超提示：前列腺增大，約4.0 cm×4.5 cm×5.0 cm， 前后徑3.0 cm，內(nèi)腺回聲不均，膀胱內(nèi)可見沙粒樣結(jié)石。肛門指診：前列腺Ⅱ度增生，表面光滑，質(zhì)地飽滿，邊界清，未觸及結(jié)節(jié)及疼痛。肛門括約肌正常。心臟B超提示“心功能正常”。胸透顯示心肺無異常；血糖3.9 mmol/L，肝功能正常，腎功能正常，其他各項檢查無異常，目前診斷明確，無手術(shù)禁忌證，適合手術(shù)。完善術(shù)前準備后，于2012-07-26在腰麻下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(德國Storz電切鏡)。腰麻成功后，取膀胱截石位，電切鏡順利進入膀胱，見前列腺兩葉明顯增大，膀胱內(nèi)可見小梁、小室及憩室，可見沙粒樣結(jié)石，通過電切鞘沖出沙粒樣結(jié)石，探查無殘留結(jié)石。前列腺三葉增生，中葉突入膀胱腔明顯，壓迫尿道呈裂隙狀，先行切除前列腺中葉至外科包膜，然后分別切除前列腺左、右葉，修圓尖部，探查無殘留腺體，徹底止血，沖出切碎的前列腺組織塊約40 g。電切手術(shù)臨近結(jié)束，在進行電凝止血時突然膀胱區(qū)出現(xiàn)爆破聲，隨之患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降、煩躁；隨膀胱沖洗腹部逐漸膨隆，腹腔穿刺腹部抽出不凝血性液體，考慮出現(xiàn)膀胱破裂。緊急轉(zhuǎn)換成全身麻醉，平臥位，重新消毒手術(shù)野、鋪單，取下腹正中切口，長約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，打開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，顯露腹膜，打開腹膜，放出血性液體2500 ml。探查膀胱，見膀胱前壁及頂部完全裂開，膀胱前壁、頂部不規(guī)則裂口，最遠端到達膀胱頸部約12點處，有活動性出血。膀胱壁應用2-0可吸收縫線間斷縫合修補膀胱，漿肌層加強縫合。因膀胱邊界不清，修復較困難，手術(shù)時間較長，膀胱內(nèi)置入三腔氣囊導尿管，氣囊注水40 ml，輕牽拉，沖洗液淡紅色，探查腹腔內(nèi)臟器無破裂、出血，置腹腔引流管、恥骨后引流管分別引出。腹膜間斷縫合，逐層縫合腹壁各層，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)中患者血壓(116～80)/(90～50)mmHg，術(shù)中出血量約1000 ml，輸入懸浮紅細胞4 U，血漿800 ml。在麻醉蘇醒室完全清醒后，拔出氣管插管，生命體征平穩(wěn)，安全送回病房。

患者術(shù)后恢復較順利，傷口愈合良好; 10 d后拔除傷口引流管及傷口間斷拆線，未出現(xiàn)傷口裂開等情況；術(shù)后14 d徹底拆線。術(shù)后拔尿管時曾出現(xiàn)暫時性尿失禁，經(jīng)過訓練術(shù)后2周尿失禁逐漸消失，患者排尿情況明顯改善，1個月后痊愈出院。2012-09-27，患者回院復查，各項指標正常，未出現(xiàn)排尿困難情況。2013-07-29再次來我院復查，各項指標正常，無異常表現(xiàn)。

2 討 論

2012-07-27本院舉行特殊病例討論會，參會醫(yī)師及專家就以下問題展開討論。

2.1 討論要點 初學者在行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)時由于經(jīng)驗不足，使膀胱過度充盈而導致膀胱破裂臨床上并不少見，但根據(jù)文獻檢索結(jié)果，患者在進行前列腺電切過程中因混合空氣打火爆炸致膀胱爆破則較罕見，國內(nèi)外文獻少見有報道。有學者認為，單純前列腺電切發(fā)生膀胱破裂并不少見，多因膀胱過度充盈導致腹膜反折破裂[1]。膀胱爆破的發(fā)生機制不明，與會者推測只有滿足下列條件才可能導致膀胱破裂：(1)膀胱壁存在憩室樣病理改變，部分菲薄的膀胱壁不能耐受腔內(nèi)手術(shù)中不可避免的劇烈的壓力變化；(2)短路的電極產(chǎn)生打火現(xiàn)象；(3)老年患者膀胱逼尿肌松弛甚至無張力，在內(nèi)部壓力升高時容積擴大的程度受到限制。本例由于存在上述病理改變，再加上電凝時反復多次使用鏟狀電極，因此具備導致膀胱爆破的條件。

也有學者從化工爆炸理論角度報道[2]，認為人體腔內(nèi)發(fā)生火災及爆炸通常要在四要素共同作用下發(fā)生：高溫、易燃物、氧化劑及沼氣(主要成分為甲烷)。術(shù)中如果手術(shù)區(qū)域處于氧化環(huán)境，又存在形成適當比例的易燃物和易燃氣體(如甲烷)等，爆炸就不可避免。根據(jù)這一理論，本病例的臨床表現(xiàn)似可以得到解釋。

還有學者從工業(yè)沼氣爆炸原理角度分析[3]，沼氣爆炸影響因素實質(zhì)上是爆炸極限的影響因素。爆炸極限不是一個固定值,它隨各種因素而變化。沼氣的原始壓力對爆炸極限影響也很大，趨勢是壓力增大導致爆炸極限范圍擴大,尤其是爆炸上限顯著提高，其原因是系統(tǒng)壓力增高,使得分子間距離變小,分子與分子的碰撞概率增大,使得燃燒的最初反應以及反應的持續(xù)進行更為容易。含氧量對可燃氣體的爆炸極限影響很大,沼氣也不例外。

本病例是在手術(shù)過程中發(fā)生爆破，當時視野清楚，灌洗液高度適中，前列腺切除順利，最可能的原因是臨近手術(shù)完畢電凝止血時電刀置入膀胱頂部空氣中，產(chǎn)生電凝放射火花，導致瞬間發(fā)生膀胱爆破。其后的開放手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，膀胱前壁及頂部呈菊花樣破碎口，膀胱縫合較困難，因爆破中心點位于膀胱前壁而未損傷腹腔臟器。

2.2 專家點評 韓樹楠(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院泌尿外科，教授)：本例患者術(shù)前診斷明確，術(shù)式選擇正確，依據(jù)癥狀及入院后輔助檢查結(jié)果，適合行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)。電切手術(shù)臨近結(jié)束時，在進行電凝止血時突然膀胱區(qū)出現(xiàn)爆破聲，隨之患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降等一系列表現(xiàn)，隨膀胱沖洗腹部漸膨隆，穿刺腹部抽出不凝血性液體，應該考慮出現(xiàn)膀胱破裂，術(shù)者及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的處理措施也非常得當。連續(xù)前列腺電切時，可產(chǎn)生大量高溫及煙霧，空氣及煙霧進入膀胱頂部不能及時排出，此時電刀接觸這種混合氣體，若因初學者操作不熟練或手術(shù)室其他人員不慎接觸電凝腳踏板，就會產(chǎn)生火花從而引起膀胱爆破的可能。建議每次放出沖洗液時一定要充分，一定要使空氣完全排出。另外，膀胱持續(xù)灌注時應該防止大量氣體進入。反復電切時產(chǎn)生高溫氣體(如甲烷)，大量氣體混合甲烷聚集至一定濃度時，接觸火花即容易導致爆破。建議持續(xù)沖洗液使用時注意規(guī)范操作，做好密閉措施，減少大量空氣進入膀胱。還有過度使用膀胱沖洗器也可能導致大量氣體進入膀胱，使用完后如果氣體不能完全排出，同樣也可導致大量氣體及電凝煙霧聚集。

林毅(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院泌尿科主任，教授)：本病例術(shù)前診斷明確，手術(shù)適應證掌握合理。目前老年男性前列腺增生的手術(shù)治療主要術(shù)式是經(jīng)尿道電切微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復快，是目前世界公認的第一選擇。術(shù)中使用的電切儀器為德國Storz電切鏡，其缺點在于設備組成中無循環(huán)鞘。如果能夠在術(shù)中使用循環(huán)鞘，則可減少氣體的大量聚集，有效防止膀胱爆破發(fā)生。沖洗器的反復使用可能使膀胱進入大量氣體，沖洗后繼續(xù)電切及止血時，把膀胱內(nèi)液體放出后一定要在氣體及氣泡完全引出后再導入電切鏡止血，尤其對于初學者來說，這一點非常重要。

[1] 楊忠新，譚 毅，朱文勝，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中膀胱爆炸1例[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(4):239.

[2] 劉 斯，劉萌華.高頻電刀及臨床安全使用[J].中國實用外科雜志，2005，25(7):383-384.

[3] 徐林峰，戴玉榮，陳 黛.經(jīng)尿道前列腺或膀胱腫瘤電切時膀胱內(nèi)氣體爆炸6例分析[J].中國誤診學雜志，2007，12(15)：75-77.

(2013-10-17收稿 2013-12-01修回)

(責任編輯 梁秋野)

邵敬偉，本科學歷，副主任醫(yī)師，E-mail: 879918922@qq.com

066000秦皇島,河北省秦皇島市第一醫(yī)院：1. 泌尿外科，2.手術(shù)部

李麗娟，E-mail: 879918922@qq.com

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