郝立波，陳繼營，王海生，李格當(dāng)

髖臼骨折后全髖關(guān)節(jié)置換效果分析

郝立波1，陳繼營1，王海生2，李格當(dāng)3

目的總結(jié)分析髖臼骨折后全髖關(guān)節(jié)置換的特點及效果,為治療提供依據(jù)。方法選取全髖關(guān)節(jié)置換方法治療的髖臼骨折58例患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果58例(59髖)中，行切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and intemal fixation，ORIF)治療46例(79%),非ORIF固定7例(12%)，非手術(shù)治療5例(9%)；關(guān)節(jié)置換術(shù)前術(shù)中檢查確定存在感染者共13例，均為ORIF病例，占28%，均行清創(chuàng)骨水泥占位器置入，二期翻修。其余病例行一期關(guān)節(jié)置換。平均隨訪45個月(20～58個月)，Harris評分由平均術(shù)前的48.2分提高到87.3分，并發(fā)癥6例，髖關(guān)節(jié)脫位3例(5.2%)，經(jīng)手法復(fù)位石膏固定治愈；深部感染2例(3.4%)，經(jīng)二期翻修治愈。結(jié)論關(guān)節(jié)置換可獲得良好效果，但應(yīng)注意排除術(shù)前存在感染，并注意預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

髖臼骨折；人工關(guān)節(jié)置換；髖

髖臼骨折是較為嚴重的髖關(guān)節(jié)損傷，直接危及髖關(guān)節(jié)的功能。盡管目前切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式仍是早期髖臼骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但髖臼骨折及內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，如骨折不愈合、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死、股骨頭脫位等屢見不鮮。這些并發(fā)癥會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，影響生活質(zhì)量和工作能力。對這些并發(fā)癥，全髖關(guān)節(jié)置換可以有效避免[1-5]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療髖臼骨折的重要手段，其手術(shù)技術(shù)及治療效果越來越受到重視，但是與其他髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證相比，相關(guān)的文獻報道仍然較少，仍需要大宗病例的回顧研究。

本研究旨在總結(jié)髖臼骨折后全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)技巧，并對其效果進行評價，目的是明確適應(yīng)證，預(yù)防并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，為治療提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院關(guān)節(jié)外科在2008-09至2010-10間采用全髖關(guān)節(jié)置換方法治療髖臼骨折后的病例。入選要求；(1)髖臼骨折當(dāng)時未行手術(shù)治療，后因髖關(guān)節(jié)問題而行關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例；(2)髖臼骨折后行手術(shù)治療，后因髖關(guān)節(jié)問題而行關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例；(3)髖臼骨折后行手術(shù)治療，擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)感染，行清創(chuàng)和置入骨水泥占位器后，二期行髖關(guān)節(jié)置換的病例。

1.2 方法 回顧性分析患者的一般情況，骨折分型及治療方法，關(guān)節(jié)置換原因及關(guān)節(jié)置換一般情況、隨訪評分、并發(fā)癥發(fā)生情況及X線評估結(jié)果。

1.2.1 骨折類型 按照AAOS標(biāo)準(zhǔn)分類,分為簡單類型及復(fù)合類型，ORIF組和非ORIF組。對兩組進行比較。

1.2.2 分析關(guān)節(jié)置換的原因 分析行關(guān)節(jié)置換的一般情況和原因。如懷疑有感染，采用術(shù)前紅細胞沉降率、CRP、穿刺抽液培養(yǎng)等明確診斷；如仍不能明確感染診斷，術(shù)中行冷凍切片檢查。

髖臼骨折術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前常規(guī)檢查如果紅細胞沉降率、CRP明顯升高則為懷疑感染病例；(2)術(shù)前所有病例常規(guī)行關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陽性者診斷為感染；(3)符合第一條且培養(yǎng)為陰性的病例，術(shù)中行冷凍切片檢查，每高倍視野白細胞超過10個診斷為感染。

1.2.3 髖臼假體選擇 根據(jù)骨缺損情況決定，如果能夠采用非水泥髖臼重建，則盡量采用非水泥臼。如不能用非水泥臼重建則選擇復(fù)雜的重建方法，如植骨加強環(huán)重建。

1.2.4 隨訪 術(shù)后1、3、6個月，1年及以后每年隨訪，隨訪時拍骨盆正位像，患髖正側(cè)位像，進行Harris評分。

1.2.5 并發(fā)癥 根據(jù)病歷和術(shù)后隨訪結(jié)果確定患者是否發(fā)生并發(fā)癥并進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用絕對數(shù)和構(gòu)成比的形式表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共58例(59髖)，其中男39例(40髖)，占67%，女19例(19髖)，占33%；右髖關(guān)節(jié)28例(29髖)，占48%，左髖關(guān)節(jié)30例(30髖)，占52%。

2.2 骨折類型及治療情況 髖臼骨折后早期行ORIF固定46例(47髖)(79%)，非ORIF固定7例(12%)，非手術(shù)治療5例(9%)。簡單類型中的單純后壁骨折最為常見,占總數(shù)的44%(25例),非ORIF 5例，ORIF 20例；復(fù)合類型中后壁伴后柱骨折和橫行伴后柱骨折相對較為常見，分別占總數(shù)的15%和13%，均行ORIF。

2.3 關(guān)節(jié)置換情況 髖臼骨折時平均43歲(20～78歲)，行全髖關(guān)節(jié)置換時平均46歲(23～80歲), 髖臼骨折時至行全髖關(guān)節(jié)置換時間間隔平均為34個月(2～204個月)。行全髖關(guān)節(jié)置換原因：(1)感染13例(22%)，全部二期翻修；(2)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎49例(67%)；(3)股骨頭壞死6例(11%)。髖臼假體的部件組成：TOP(Link) 11例，Betacup(Link) 29例，Pinnacle(Depuy)14例 及REF(Link)3例，2例采用植骨加強環(huán)重建。

2.4 隨訪評分 全部患者術(shù)后嚴格隨訪45個月(20～58個月)。利用Harris評分對髖關(guān)節(jié)進行功能評價，術(shù)前Harris評分平均48.2分，末次隨訪Harris評分平均87.3分。

2.5 并發(fā)癥 共6例發(fā)生并發(fā)癥，其中髖關(guān)節(jié)脫位3例(5.2%)，診斷明確后行髖人字石膏固定4～6周后治愈；深部感染2例(3.4%)，經(jīng)清創(chuàng)占位器置入后行二次翻修治愈；表淺感染1例給予抗生素治療后治愈；本組病例中未出現(xiàn)神經(jīng)牽拉傷病例。

2.6 X線評估結(jié)果 至最后一次隨訪為止，X線片未發(fā)現(xiàn)假體松動及其他并發(fā)癥，遠期結(jié)果尚待觀察。

3 討 論

髖臼骨折早期通常行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后如出現(xiàn)感染、骨缺損、股骨頭壞死、畸形愈合及骨關(guān)節(jié)炎等需行全髖關(guān)節(jié)置換。但是，由于髖臼骨折術(shù)后會存在感染、骨缺損、存在內(nèi)固定物及瘢痕形成等，會增加全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的難度，影響術(shù)后功能和髖臼假體的在位率[6，7]。

3.1 髖臼骨折術(shù)后感染及其處理 對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來說，除外髖臼骨折術(shù)后的感染診斷至關(guān)重要，如果未能排除感染而將假體置入，會導(dǎo)致災(zāi)難性結(jié)果。髖臼骨折術(shù)后發(fā)生感染的比例并不低，本組共有13例存在感染，比例高達22%，對此應(yīng)高度重視。以下情況應(yīng)高度懷疑有感染存在：(1)髖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛不緩解，且進行性加重；(2)股骨頭或髖臼骨質(zhì)快速破壞，尤其是關(guān)節(jié)間隙消失；(3)紅細胞沉降率和CRP升高，兩者結(jié)合可增加診斷的準(zhǔn)確性；(4)關(guān)節(jié)穿刺抽液培養(yǎng)，可明確診斷，確定病原菌。對可疑患者應(yīng)常規(guī)進行術(shù)中冷凍切片，該方法是除外感染的最后一道防線，具有較高的特異性和陰性預(yù)測值，是判定髖臼骨折術(shù)后深部感染最直接的證據(jù)。對于高度懷疑感染的病例應(yīng)放棄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，選擇占位器置入，二期翻修[7，9]。

3.2 骨缺損的處理 髖臼骨性結(jié)構(gòu)的重建和髖臼假體的正確放置是髖臼骨折術(shù)后患者全髖置換手術(shù)成功的關(guān)鍵，而骨折本身、骨折內(nèi)固定手術(shù)等因素常會導(dǎo)致嚴重的骨缺損，導(dǎo)致髖臼重建和安放假體困難。術(shù)前計劃中必須對骨缺損進行詳細的評估，可采用CT平掃及三維重建。本組中，按AAOS髖臼缺損分型：節(jié)段型14例，腔隙型2例，混合型4例。嚴重的結(jié)構(gòu)性缺損有兩種情況特別值得注意：一是后壁的缺損不能有效地支撐非水泥髖臼時，使用加強環(huán)并結(jié)合異體骨移植；二是結(jié)構(gòu)性缺損不能維持髖臼的半圓穩(wěn)定性時，應(yīng)使用鈦網(wǎng)并結(jié)合異體骨移植。本組2例需要植骨加強環(huán)重建[9，10]。

3.3 內(nèi)固定取出的處理 隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，內(nèi)固定的組織相容性大大提高，盡管如此，內(nèi)固定材料存留體內(nèi)可能會與假體相互作用產(chǎn)生電解反應(yīng)；而取出內(nèi)固定物則會造成廣泛的軟組織剝離，增加出血量，并且易損傷坐骨神經(jīng)，甚至有再骨折的風(fēng)險。因此，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否取出內(nèi)固定，但術(shù)中遇到以下情況應(yīng)取出內(nèi)固定：(1)鋼板或螺釘暴露于術(shù)野或向髖臼內(nèi)突出；(2)內(nèi)固定物引起的感染； (3)內(nèi)固定物已松動或斷裂且易于取出。對于遠離髖臼，不影響假體固定，取出困難的內(nèi)固定物可不取出[9]。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥 髖臼骨折后尤其是內(nèi)固定術(shù)后的全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)復(fù)雜程度高，易出現(xiàn)并發(fā)癥。主要為感染及脫位，感染的發(fā)生率基本與髖關(guān)節(jié)置換后二次翻修的感染發(fā)生率持平。本組2例深部感染，行感染清創(chuàng)、占位器置入控制感染，感染控制后二期翻修治愈，1例表淺感染予以抗生素后治愈。既往報道術(shù)后脫位率較高，本研究顯示3例脫位，主要原因是關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛，因此術(shù)中組織不能過度松解，應(yīng)注意維持一定的軟組織張力。一旦發(fā)生脫位，應(yīng)行髖人字形石膏固定，6周后拆除，并逐步行功能鍛煉。本組病例通過手法復(fù)位加髖人字形石膏固定均獲得穩(wěn)定[10，11]。

綜上所述，髖臼骨折的治療早期仍以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，當(dāng)出現(xiàn)骨折不愈合、畸形愈合、骨性關(guān)節(jié)炎、感染、股骨頭壞死等并發(fā)癥時可行全髖關(guān)節(jié)置換。由于有內(nèi)固定存在、結(jié)構(gòu)性骨缺損等原因，手術(shù)難度較大，需要術(shù)者經(jīng)驗豐富且有充分的準(zhǔn)備，必要時需要使用鈦網(wǎng)或加強環(huán)。術(shù)前除外感染存在非常重要，應(yīng)常規(guī)行穿刺抽液培養(yǎng)和冰凍切片檢查。術(shù)后感染及脫位的發(fā)生率較高，應(yīng)注意預(yù)防。

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(2013-10-08收稿 2013-10-22修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Retrospectiveanalysisofresultsoftotalhipreplacementafteracetabularfracture

HAO Libo1，CHEN Jiying1， WANG Haisheng2, and LI Gedang3.
1. Department of Orthopaedics, General Hospital of PLA, 100853 Beijing, China; 2. Department of Orthopaedics, Hainan Branch of General Hospital of PLA, 572013 Sanya, China; 3.Departmentof Orthopedics，InnerMongolian Autonomous Regional Corps Hospital of Chinese People’s Armed PoliceForces, Huhhot 010040, China

ObjectiveTo analyze the characteristic features of total hip replacement after acetabular fracture and provide experience in treatment of these patients.MethodsThe acetabular fracture patients who were treated by total hip replacement in this hospital since September 2008 to October 2010 were recruited and the results of treatment were reviewed.ResultsTotally 58 cases (59 hip), male 39 cases (40 hip), 19 female cases (19 hip). ORIF 46 cases, non-ORIF 7 cases, conservative treatment 5 cases. 13 cases (28%) had infection before total hip replacement and were treated by eradication, spacer implant and second stage revision. Other patients

replacment directly. Average follow-up time was 45 months (20-58 months). Harris score was 48.2 before total hip replacement and increased to 87.3 till the final follow-up. 6 cases had complications. 3 cases had dislocation and were treated by closed reduction, plaster fixation and all were cured. 2 cases had deep infection and were successfully treated by two stage revision.ConclusionsAcetabular fracture is treated by open reduction and internal fixation in acute stage. In later stage, patients with non-union, malformation union, osteoarthritis, and infection need total hip replacement. Total hip replacement can achieve good results. But the infection should be eliminated before total hip replacement and postoperative complication should be prevented.

acetabular fracture; total hip replacement; hip

郝立波，博士，副主任醫(yī)師，E-mail:haolibo301@sina.com

1. 100853北京，解放軍總醫(yī)院骨科；2. 572013三亞，解放軍總醫(yī)院海南分院骨科;3.010040呼和浩特，武警內(nèi)蒙古總隊醫(yī)院骨科

李格當(dāng)，E-mail: LGD2011@126.com

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