劉來(lái)艷，劉少峰，范 疇，余良虎

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 蕪湖 241000)

喉部良性病變是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)病，傳統(tǒng)手術(shù)以鉗夾摘除病變?yōu)橹?，但?duì)于聲帶廣基、全程息肉樣變或聲門下及前聯(lián)合處病變，傳統(tǒng)的支撐喉鏡下鉗摘手術(shù)方法易造成聲帶損傷或者病變殘留。2012年6月～2013年4月我們應(yīng)用切割吸引器綜合動(dòng)力系統(tǒng)，在支撐喉鏡下行聲帶息肉、喉乳頭狀瘤切除手術(shù)52例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 52例患者中男18例，女34例，年齡18～57歲，病程2個(gè)月～4年。術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)：聲帶息肉雙側(cè)23例，單側(cè)25例，喉乳頭狀瘤4例。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉[1]，取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，經(jīng)口置入支撐喉鏡，充分暴露病變后，固定支撐架，先使用喉鉗夾取適量病變組織留作病理檢查，然后采用美國(guó)美敦力XPS3000綜合動(dòng)力系統(tǒng)，刀頭輕觸病變組織，踏腳控制轉(zhuǎn)速，逐步切除病變組織(雙向切削模式，最高限速 500 r / min)，并修整創(chuàng)面至光滑，0.1%腎上腺素棉片壓迫創(chuàng)面止血。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注抗生素2 d；布地奈德 4 mg + 生理鹽水20 ml 霧化吸入，2次/ d，持續(xù)3 d；限聲休息2周。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月，電子喉鏡復(fù)查聲帶運(yùn)動(dòng)、邊緣光滑程度，手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)情況，發(fā)聲的主觀感覺(jué)。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：嗓音恢復(fù)正常，喉鏡檢查術(shù)側(cè)聲帶邊緣光滑，活動(dòng)正常，聲門閉合良好，發(fā)聲主觀感覺(jué)正常；好轉(zhuǎn)：聲嘶明顯改善，喉鏡下術(shù)側(cè)聲帶邊緣欠光滑，黏膜輕度充血，聲門閉合尚可；無(wú)效：聲嘶無(wú)改善，檢查發(fā)現(xiàn)聲帶病變范圍無(wú)改善。

2 結(jié)果

52例患者均一次手術(shù)成功，術(shù)后均無(wú)聲帶損傷、出血、喉水腫等并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月電子喉鏡復(fù)查聲帶運(yùn)動(dòng)好、閉合佳、邊緣光滑及發(fā)聲的主觀感覺(jué)正常有44例，治愈率為84.62%(44/52)；聲帶乳頭狀瘤3例及聲帶廣基息肉5例患者，聲嘶明顯改善、聲帶閉合尚可、邊緣欠光滑，好轉(zhuǎn)率為15.38%(8/52)；術(shù)后6個(gè)月再次復(fù)查，治愈率為92.31%(48/52)；好轉(zhuǎn)率為7.69%(4/52)，其中1例乳頭狀瘤患者本次術(shù)前曾行一次常規(guī)手術(shù)，3例聲帶息肉患者因工作需要，仍持續(xù)過(guò)度用聲。所有病例隨訪至今，無(wú)一復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)生活質(zhì)量的重視，聲帶微創(chuàng)手術(shù)得到重視和推廣，目前在聲帶微創(chuàng)手術(shù)中使用較多的是支撐喉鏡或懸吊喉鏡下鉗取病變以及應(yīng)用CO2激光治療，都取得了較好的療效。但對(duì)于復(fù)雜的喉部病變，如聲帶全程息肉樣變、喉部巨大息肉或廣基息肉、范圍較廣的喉乳頭狀瘤、聲門下病變、聲門暴露困難的患者，傳統(tǒng)的手術(shù)治療較為困難，也存在殘留病變、創(chuàng)緣不平整、損傷正常黏膜組織等缺點(diǎn)[3]。電子喉鏡視野清晰，但僅適用于聲帶較小病變，有時(shí)還需多次鉗取，并且鉗取病變易牽拉、損傷周圍正常黏膜組織；CO2激光存在的主要問(wèn)題是激光產(chǎn)生的熱量對(duì)周圍組織會(huì)造成熱損傷[4]，術(shù)后恢復(fù)慢，而且無(wú)法處理不能直接暴露的病變。

美敦力XPS300綜合動(dòng)力系統(tǒng)的喉刀頭兩端翹頭狀，后端40°下彎，不阻擋視野，利于操作；前端15°上翹能方便切除前聯(lián)合、聲門下部位的病變；無(wú)齒刀頭吸切時(shí)不會(huì)損傷正常聲帶組織，并可在聲帶表面反復(fù)吸切。由于邊切割邊吸引，術(shù)野清晰，無(wú)需邊止血邊手術(shù)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間[5-6]，可更精細(xì)、更徹底地清除病灶，修整創(chuàng)面，減少損傷。因此對(duì)于聲帶廣基息肉及喉乳頭狀瘤的切除更具優(yōu)越性，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，復(fù)發(fā)率降低，提高了生存質(zhì)量。我科自2012年6月起在支撐喉鏡下應(yīng)用切割吸引器治療聲帶息肉、喉乳頭狀瘤，術(shù)后效果顯著。

應(yīng)用切割吸引器進(jìn)行喉良性病變切除，具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、精確度高、切除病變徹底、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，特別對(duì)聲帶廣基息肉、喉乳頭狀瘤、聲門下及難暴露的前聯(lián)合病變的切除更具優(yōu)越性[7]，值得臨床推廣。但對(duì)于水腫的聲帶組織，無(wú)齒喉刀頭需慎重操作，以防損傷；且對(duì)于疤痕組織、質(zhì)韌病變組織，無(wú)齒喉刀頭不易切除，而采用有齒喉刀頭又存在著損傷周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)。例如，2009年Mortensen報(bào)道了1例罕見(jiàn)的因切割吸引器手術(shù)損傷聲帶上皮細(xì)胞和暴露肌肉固有層后造成疤痕形成的術(shù)后并發(fā)癥[8]。上述問(wèn)題需在臨床推廣應(yīng)用中引起重視。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：496.

[2] 吳昆旻，李澤卿，陳偉，等.喉內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療聲帶息肉療效觀察[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2011，17(3):204-205.

[3] 萬(wàn)華，陳映輝，丁文華，等.支撐喉鏡下喉電動(dòng)切削系統(tǒng)與喉鉗夾術(shù)治療聲帶息肉的療效比較[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18(3)：221-223.

[4] 祝威，汪欣，付濤，等.美敦力切削系統(tǒng)在喉微創(chuàng)術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2010，25(2)：156-158.

[5] 周平，陳峰.喉內(nèi)窺鏡下吸引旋切加射頻治療復(fù)發(fā)喉乳頭狀瘤[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2005，(12)：330.

[6] 鄧建華，莫宋平，楊蘊(yùn).支撐喉鏡下CO2激光治療兒童復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤臨床觀察[J].廣州醫(yī)藥，2003，34(4)：48-50.

[7] RANSOM ER,ANTUNES MB,SMITH LP,etal.Microdebrider resection of acquired subglottic cysts:case series and review of the literature[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009,73(12):1833-1836.

[8] MORTENSEN M,WOO P.An underreported complication of laryngeal microdebrider:vocal fold web and granuloma:a case report[J].Laryngoscope,2009,119(9):1848-1850.