莊 璐，李兆申，蔡全才

1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)中心

大腸癌是人類常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)，我國(guó)大腸癌發(fā)病率逐年升高，大腸癌發(fā)病例數(shù)和病死例數(shù)已超美國(guó)，其中，年輕人發(fā)病比例增高，發(fā)病平均年齡已趨向于發(fā)達(dá)國(guó)家。因此，大腸癌早期篩查很重要。越早發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，生存機(jī)會(huì)越高[1]。臨床研究證據(jù)支持早期篩查、早期切除癌前病變(大腸腺瘤樣息肉)及局灶性大腸癌能有效預(yù)防大腸癌、降低大腸癌相關(guān)病死率。現(xiàn)指南推薦使用的大腸癌篩查方法可分為[2]糞便檢查、結(jié)構(gòu)性檢查，本文主要介紹了現(xiàn)行的大腸癌篩查方法以及大腸癌篩查的最新研究進(jìn)展。

1 糞便檢查

1.1 愈創(chuàng)木脂糞便潛血試驗(yàn)(guaiac-based faecal occult blood tests，gFOBT)gFOBT是最早開展的大腸癌篩查手段，也是最廣泛應(yīng)用的方法。大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示:糞潛血試驗(yàn)?zāi)苡行Ы档?6%左右的大腸癌相關(guān)病死率，而且價(jià)格便宜、檢測(cè)方法便捷。但因其相對(duì)較低的敏感性和較高的假陽(yáng)性率，故仍需輔助其他檢查(如:結(jié)腸鏡檢查)明確診斷，而且需要限制用藥、飲食的要求也降低了患者的依從性[3]。如:某些水果蔬菜中的過(guò)氧化物酶、紅肉中的亞鐵血紅素可能導(dǎo)致檢查的假陽(yáng)性結(jié)果，在未患大腸癌的情況下服用NSAIDs藥物偶會(huì)引起微量出血，這也將導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果;服用抗氧化劑如維他命C可導(dǎo)致假陰性結(jié)果[4]。因此，gFOBT不再是大腸癌篩查的首選試驗(yàn)。

1.2 免疫化學(xué)糞便試驗(yàn)(immunochemical faecal occult blood tests，iFOBT)iFOBT是現(xiàn)在最主要的非侵襲性檢查，以其高敏感、特異性遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于其他基于糞檢的大腸癌篩查方法，不同于gFOBT，服用藥物對(duì)于iFOBT敏感性無(wú)明顯影響，使用該方法甚至能篩查出早期息肉[5]。最近 Lane 等[6]的研究結(jié)果顯示，iFOBT檢出大腸癌的敏感性86%，檢出腺瘤樣息肉的敏感性64%，使用iFOBT篩查人群平均比未使用人群早2年檢出腺瘤/大腸癌，而iFOBT重復(fù)試驗(yàn)陰性患者與未行iFOBT篩查的患者相比，前者患大腸癌和腺瘤樣息肉的風(fēng)險(xiǎn)幾乎降低了2倍。還有對(duì)照研究顯示，相比gFOBT，iFOBT能夠更準(zhǔn)確檢出腺瘤樣息肉和大腸癌，其中大腸癌檢出率高出gFOBT 1.5～2.5倍，腺瘤樣息肉檢出率則高出2～4倍[7]。

Shaukat等[8]通過(guò)對(duì) 46551 例 50 ～80 歲的受試者為期30年的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，與多項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)的評(píng)估一致，在使用糞潛血試驗(yàn)進(jìn)行大腸癌篩查的成人中，大腸癌相關(guān)死亡率可減少15% ～30%，而且其效應(yīng)可持續(xù)至30年后。另外，在醫(yī)療落后地區(qū)，iFOBT此類非侵襲性檢查試驗(yàn)參與率遠(yuǎn)高于結(jié)腸鏡檢查，通過(guò)該方法可使參與者大腸癌檢出率大大提高[9]。綜上，雖然iFBOT在樣本保存方法上仍需深入研究，但其更適合作為大腸癌輔助篩查方法。

1.3 糞便基因試驗(yàn)(sDNA)sDNA也屬無(wú)侵襲性篩查手段，即在糞便樣本脫落的腫瘤細(xì)胞中萃取DNA，應(yīng)用多種目標(biāo)DNA篩查大腸癌變過(guò)程中的基因變化[10]。它在檢出大腸癌/腺瘤樣息肉上很有優(yōu)勢(shì):因其能完整篩查遠(yuǎn)端、近端腸段，無(wú)需改變飲食習(xí)慣，且相比其他篩查方法更可能檢出鋸齒狀病變[11]。研究表明sDNA在檢出腺瘤樣息肉上比糞潛血檢查敏感性更高(18.2%vs 10.8%)，但其檢出大腸癌的敏感性只有51.6%[12]。近期，Ahlquist等[13]提出新一代 sDNA，創(chuàng)新使用防腐緩沖液保存糞便樣本，直接獲取糞便上清液的目標(biāo)基因，幾乎能100%區(qū)分大腸癌和腺瘤，敏感性比第一代提高了100～1000倍。Ⅰ～Ⅲ期大腸癌檢出率約為87%，可能基于晚期大腸癌的低甲基化等原因，Ⅳ期大腸癌的檢出率稍降低，相比之下，糞潛血試驗(yàn)及血清DNA試驗(yàn)對(duì)于早期大腸癌檢出率較低。

目前sDNA仍存在其他缺點(diǎn)，如:需要防腐緩沖液阻止糞便中的DNA降解;檢出腺瘤樣息肉的敏感性相對(duì)較低，已發(fā)表文章中的研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，目前尚缺乏sDNA影響大腸癌發(fā)生率、死亡率的研究數(shù)據(jù)，且價(jià)格較昂貴等因素約束其成為人群的大腸癌篩查工具[11]。

2 內(nèi)鏡和放射學(xué)檢查

2.1 結(jié)腸鏡 自1990年起，結(jié)腸鏡便是大腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，電子結(jié)腸鏡能直觀全結(jié)腸及直腸，可通過(guò)切除腺瘤樣息肉預(yù)防大腸癌，對(duì)于結(jié)腸鏡預(yù)防大腸癌的效果，現(xiàn)有兩個(gè)共識(shí)[11]:(1)大腸癌檢出率比預(yù)期低;(2)結(jié)腸鏡對(duì)于預(yù)防近端(脾曲為界)結(jié)腸癌不及遠(yuǎn)端有效。與遠(yuǎn)端結(jié)腸相比，近端結(jié)腸癌較難檢出可能因?yàn)?①腸道準(zhǔn)備的局限性;② 近端相比遠(yuǎn)端結(jié)腸存在更多小而平的鋸齒狀病變，比普通的腺瘤樣息肉容易忽略[14];③ 生物學(xué)差異:越來(lái)越多的證據(jù)支持個(gè)體存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、CpG島甲基化表型、體細(xì)胞BRAF/KRAS突變等遺傳事件與大腸癌進(jìn)展有關(guān)，而近端結(jié)腸BRAF基因變異、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、CPG島甲基化表型的發(fā)生率更高[1]。雖然目前暫無(wú)有效的結(jié)腸鏡檢篩查的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的參考數(shù)據(jù)，但結(jié)腸鏡檢已被廣泛應(yīng)用于基于人口的篩查中，且存在相關(guān)病例對(duì)照研究[15]顯示其與大腸癌發(fā)生率和死亡率的下降相關(guān)。

然而，有相當(dāng)比例的人群在接受結(jié)腸鏡檢后不久即被診斷為大腸癌，其中的原因需要進(jìn)一步的研究闡釋[15]。一項(xiàng)基于平均風(fēng)險(xiǎn)人群的調(diào)查研究顯示，結(jié)腸鏡檢約有22%的腺瘤樣息肉的漏診率，被漏診的息肉主要在近端結(jié)腸，息肉越小，漏診率越高[16]。結(jié)腸鏡檢的效果被證實(shí)與操作者水平有關(guān)，一項(xiàng)大型觀察性研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢中醫(yī)生對(duì)腺瘤的檢出率，是呈現(xiàn)結(jié)腸鏡檢陰性結(jié)果的患者發(fā)生大腸癌風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。醫(yī)生的腺瘤檢出率每降低1%，大腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約3%，而大腸癌相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約4%[17]。此外，研究還指出:不充分的腸道準(zhǔn)備是結(jié)腸鏡后大腸癌的主要因素之一，住院患者比門診患者腸道準(zhǔn)備不充分的情況更為常見(jiàn)，因其可能需要做一些優(yōu)于結(jié)腸鏡評(píng)估的其他檢查有關(guān)[16]。

通過(guò)對(duì)操作者的訓(xùn)練能提高小息肉的檢出率，記錄退鏡時(shí)間、錄制退鏡過(guò)程、常規(guī)發(fā)放檢查報(bào)告單可提高結(jié)腸鏡檢質(zhì)量。另外，近年出現(xiàn)了許多內(nèi)鏡下成像技術(shù)，可在術(shù)中實(shí)時(shí)評(píng)估息肉的組織學(xué)表現(xiàn)，以避免取病理活檢的必要，幫助鑒別大腸的腫瘤性、非腫瘤性病變:窄帶成像技術(shù)(NBI)，NBI屬于藍(lán)光技術(shù)，可通過(guò)縮小帶寬的濾波器增強(qiáng)對(duì)表面影像的照明，顯示出淺表的黏膜血管，Repici等[18]的研究還表明NBI能提高≤5 mm小息肉的漏診率，以及應(yīng)用頻譜技術(shù)重建不同波長(zhǎng)的增強(qiáng)內(nèi)鏡(i-scan)和富士智能染色內(nèi)鏡(FICE);自體熒光成像、共聚焦激光微探頭(CLE)等。Wanders等[19]的Meta分析計(jì)算并比較了不同內(nèi)鏡技術(shù)的敏感性及特異性的估計(jì)值，得出結(jié)論:自體熒光成像敏感性及特異性最低，在臨床工作中，除了自體熒光成像技術(shù)以外，接受過(guò)規(guī)范訓(xùn)練的內(nèi)鏡醫(yī)師能使用以上內(nèi)窺鏡成像技術(shù)對(duì)結(jié)腸病變做出可靠的診斷。然而，內(nèi)鏡技術(shù)的針對(duì)性訓(xùn)練是否能增加腫瘤陰性預(yù)測(cè)值還尚無(wú)定論。

目前對(duì)于平均風(fēng)險(xiǎn)人群，結(jié)腸鏡篩查間隔時(shí)間尚存在爭(zhēng)議:指南[20]推薦50歲以上平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)腸鏡檢陰性者10年后再?gòu)?fù)查腸鏡，但另有研究證據(jù)[21]顯示5年的篩查間隔優(yōu)于10年，還有前瞻性研究[22]表明腺瘤樣息肉在5年內(nèi)的發(fā)生率非常小;考慮到女性比男性患大腸癌風(fēng)險(xiǎn)低，結(jié)腸鏡檢年齡也應(yīng)不同[23]。吸煙、肥胖、飲酒等因素的不同，大腸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也不同[24]，故篩查間隔時(shí)間應(yīng)個(gè)體化調(diào)整。

2.2 CT 結(jié)腸成像(CT colonography，CTC)CTC也稱虛擬結(jié)腸鏡，1944年由Vining提出，被美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)大腸癌工作小組(ACS-MSTF)及美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)提出作為結(jié)腸鏡的可供選擇的創(chuàng)傷較小的替代篩查方式，推薦每5年行1次[25]。CTC檢查時(shí)仍需做腸道準(zhǔn)備，檢查前幾天需低纖維飲食并口服造影劑，該檢查具有低劑量輻射，還需富有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生閱片。

Halligan等[26]通過(guò)對(duì)比鋇劑灌腸(BE)和CTC對(duì)大腸癌或巨大息肉(≥1 cm)患者診斷的臨床價(jià)值，研究結(jié)果提示應(yīng)首選CTC檢查。另一個(gè)1610例的多中心隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)比了CTC及結(jié)腸鏡對(duì)大腸癌的檢出率，結(jié)果表明:對(duì)于絕大多數(shù)患者而言，CTC的敏感性與結(jié)腸鏡檢查相類似，且CTC創(chuàng)傷性較結(jié)腸鏡更小，腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生概率大幅降低。而二者檢出＞1 cm的大腸癌/息肉的概率均為 11%[27]。Pickhardt等[28]的研究發(fā)現(xiàn):CT仿真結(jié)腸鏡可有效監(jiān)測(cè)小結(jié)直腸息肉的體積增長(zhǎng)，與非晚期腺瘤相比，晚期腺瘤生長(zhǎng)速度更快，而其他類型小息肉的生長(zhǎng)則是保持穩(wěn)定或出現(xiàn)消退，CTC檢查為監(jiān)測(cè)息肉提供了一種創(chuàng)傷較小的隨訪策略。此外，CTC還能幫助發(fā)現(xiàn)腸外表現(xiàn)。

目前，美國(guó)醫(yī)療保健和醫(yī)療服務(wù)中心(CMS)指出，CTC對(duì)于＞1 cm的大息肉病灶表現(xiàn)佳，敏感性90%以上，但對(duì)于檢出6～9 mm的小病灶表現(xiàn)稍差;與結(jié)腸鏡相比，CTC檢出小而平的病灶敏感性較低，而結(jié)腸鏡檢表現(xiàn)稍好，可發(fā)現(xiàn)30%以上的小病灶[25]。因此，除非在全結(jié)腸鏡檢查未完成或有禁忌證的情況下，可行CTC檢查，但行CTC完全代替結(jié)腸鏡檢的同時(shí)，或?qū)⑻岣叽竽c癌漏診率[23]。

2.3 乙狀結(jié)腸鏡(flexible sigmoidoscopy，F(xiàn)S) 有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[11]的證據(jù)支持FS的使用能降低59%大腸癌相關(guān)死亡率，它有效保護(hù)遠(yuǎn)端結(jié)腸，成本效益比好，且相比有侵襲性的結(jié)腸鏡檢查，F(xiàn)S對(duì)人體造成損害的風(fēng)險(xiǎn)較小。但FS預(yù)防近端結(jié)腸癌效果較一般，Schoen等[29]的研究顯示使用FS減少近端結(jié)腸癌發(fā)生率和相關(guān)死亡率的有效性較差，以及行FS檢查的最佳間隔時(shí)間還需進(jìn)一步的研究探討。雖然結(jié)腸鏡檢的患者接受率相對(duì)較低，但其仍然比FS對(duì)于預(yù)防近端結(jié)腸癌更為有效[15]，故目前不推薦使用FS廣泛篩查大腸癌。

2.4 新一代膠囊內(nèi)鏡(PillCam COLON 2) 新一代PillCam COLON 2的拍攝速度由原來(lái)固定的4幀/s增加到了 4～35幀/s，拍攝角度由原來(lái)的 156°增至172°，并擁有更優(yōu)秀的錄制功能。現(xiàn)有多種相關(guān)研究結(jié)論，Spada等[30]指出膠囊內(nèi)鏡安全可行，對(duì)于≥1 cm的腺瘤，敏感性及特異性高達(dá)92%和95%，而對(duì)于6～9 mm腺瘤樣息肉的敏感性只有88%，特異性82%，且膠囊內(nèi)鏡診斷近端結(jié)腸的鋸齒狀病變有效性稍差。目前，指南提出膠囊內(nèi)鏡檢查在大腸癌篩查中的作用有限，但因其能清晰顯示結(jié)腸黏膜的情況，故其僅適用于未完成全結(jié)腸鏡檢的患者[31]。

2.5 磁共振相關(guān)檢查方法 磁共振結(jié)腸成像(MR-colonography)檢查無(wú)侵襲、無(wú)輻射，檢測(cè)≥1 cm的腺瘤敏感性88%，特異性可高達(dá)99%，總體準(zhǔn)確度與CTC檢查類似，目前支持MRC的研究[32]不多，大多是較小且異質(zhì)性的研究，且價(jià)格昂貴、利用度有限，故目前MRC不適合作為大腸癌篩查手段廣泛推行。近期Jeremy等通過(guò)高分辨魔角旋轉(zhuǎn)核磁共振(HR-MASNMR)頻譜手段，可檢出大腸癌的特異性代謝特征，檢測(cè)結(jié)果表明結(jié)腸癌與直腸癌之間也存在代謝差異。此外，利用該手段還可證明，不同分期的大腸腫瘤代謝間也存在變化。HR-MASNMR檢查方法未來(lái)可在大腸癌腫瘤分期及治療中發(fā)揮潛在作用[33]。

3 其他檢查

除外眾多學(xué)者及研究致力于血液、糞便、體液中特異性生物標(biāo)記物的探索，CA199、CEA、血清補(bǔ)體C3a、CCSA、外周血 mRNA等生物標(biāo)記物、β-肌動(dòng)蛋白、KRAS、BRAF、CRC、NDRG4 等基因的突變，日前還有一項(xiàng)最新研究證實(shí)具核梭桿菌是引發(fā)大腸癌的病原菌之一，它通過(guò)FαdA黏附因子侵入人類大腸癌細(xì)胞，進(jìn)而刺激細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)并促進(jìn)腫瘤形成[34]。Kostic等[35]也通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)，具核梭桿菌能加速癌細(xì)胞聚集，促進(jìn)腫瘤乃至大腸癌的形成。該研究結(jié)果或?qū)⒂兄陂_發(fā)早期診斷、預(yù)防、治療大腸癌的新方法。

4 展望

當(dāng)今大腸癌篩查方法中，結(jié)腸鏡仍占主導(dǎo)地位，但其對(duì)近端結(jié)腸癌漏診率較高，且對(duì)人體有一定侵襲性、價(jià)格相對(duì)較貴，考慮到我國(guó)目前大腸癌篩查尚未完全普及，糞潛血試驗(yàn)和腸鏡檢查參與率較低，故當(dāng)今研究熱點(diǎn)是發(fā)掘出提高檢出準(zhǔn)確性和人群依從性的同時(shí)，可減少不必要的結(jié)腸鏡檢查的篩查方法，從而提高大腸癌總體篩查效率。目前存在的各種篩查方法雖然較多，但仍需多中心的研究和臨床試驗(yàn)來(lái)證明其敏感性和特異性，當(dāng)今社會(huì)迫切需要新型、侵襲性更小和敏感性更高的大腸癌及癌前病變的篩查方法。

[1]Luo D，Cambon AC，Wu D，et al.Evaluating the long-term effect of FOBT in colorectal cancer screening[J].Cancer Epidemiol，2012，36(1):e54-e60.

[2]Qaseem A，Denberg TD，Hopkins RH Jr，et al.Screening for colorectal cancer:a guidance statement from the American College of Physicians[J].Ann Intern Med，2012，156(5):378-386.

[3]Li R，Liu J，Xue H，et al.Diagnostic value of fecal tumor M2-pyruvate kinase for CRC screening:a systematic review and meta-analysis[J].Int J Cancer，2012，131(8):1837-1845.

[4]Lee CS，Ronan L，O＇Morain C，et al.Screening for colorectal cancer:What fits best?[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2012，6(3):301-312.

[5]Park DI，Ryu S，Kim YH，et al.Comparison of guaiac-based and quantitative immunochemical fecal occult blood testing in a population at average risk undergoing colorectal cancer screening[J].Am J Gastroenterol，2010，105(9):2017-2025.

[6]Lane JM，Chou W，Young GP，et al.Interval fecal immunochemical testing in a colonoscopic surveillance program speeds detection of colorectal neoplasia[J].Gastroenterology，2010，139(6):1918-1926.

[7]Faivre J，Dancourt V，Lejeune C.Screening for colorectal cancer with immunochemical faecal occult blood tests[J].Dig Liver Dis，2012，44(12):967-973.

[8]Shaukat A，Mongin SJ，Geisser MS，et al.Long-term mortality after screening for colorectal cancer[J].N Engl J Med，2013，369(12):1106-1114.

[9]Gupta S，Halm EA，Rockey DC，et al.Comparative effectiveness of fecal immunochemical test outreach，colonoscopy outreach，and usual care for boosting colorectal cancer screening among the underserved:a randomized clinical trial[J].JAMA Intern Med，2013，173(18):1725-1732.

[10]Miller S，Steele S.Novel molecular screening approaches in colorectal cancer[J].J Surg Oncol，2012，105(5):459-467.

[11]Kahi CJ，Anderson JC，Rex DK.Screening and surveillance for colorectal cancer:state of the art[J].Gastrointest Endosc，2013，77(3):335-350.

[12]Imperiale TF，Ransohoff DF，Itzkowitz SH，et al.Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population[J].N Engl J Med，2004，351(26):2704-2714.

[13]Ahlquist DA，Zou H，Domanico M，et al.Next-generation stool DNA test accurately detects colorectal cancer and large adenomas[J].Gastroenterology，2012，142(2):248-256.

[14]Leggett B，Whitehall V.Role of the serrated pathway in colorectal cancer pathogenesis[J].Gastroenterology，2010，138(6):2088-2100.

[15]Nishihara R，Wu K，Lochhead P，et al.Long-term colorectal-cancer incidence and mortality after lower endoscopy[J].N Engl J Med，2013，369(12):1095-1105.

[16]Van Rijn JC，Reitsma JB，Stoker J，et al.Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy:A systematic review[J].Am J Gastroenterol，2006，101:343-350.

[17]Lee JK，Levin TR，Corley DA.The road ahead:What if gastroenterologists were accountable for preventing colorectal cancer?[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2013，11(3):204-207.

[18]Repici A，Hassan C，Radaelli F，et al.Accuracy of narrow-band imaging in predicting colonoscopy surveillance intervals and histology of distal diminutive polyps:results from a multicenter prospective trial[J].Gastrointest Endosc，2013，78(1):106-114.

[19]Wanders LK，East JE，Uitentuis SE，et al.Diagnostic performance of narrowed spectrumendoscopy，autofluorescence imaging，and confocal laser endomicroscopy foroptical diagnosis of colonic polyps:a meta-analysis[J].Lancet Oncol，2013，14(13):1337-1347.

[20]Winawer SJ，Zauber AG，F(xiàn)letcher RH，et al.Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:a consensus update by the us multi-society task force on colorectal cancer and the american cancer society[J].CA Cancer J Clin，2006，56(3):143-159.

[21]Goodwin JS，Singh A，Reddy N，et al.Overuse of screening colonos-copy in the medicare population[J].Arch Intern Med，2011，171(15):1335-1343.

[22]Imperiale TF，Glowinski EA，Lin-Cooper C，et al.Five-year risk of colorectal neoplasia after negative screening colonoscopy[J].N Engl J Med，2008，359(12):1218-1224.

[23]Ferlitsch M，Reinhart K，Pramhas S，et al.Sex-specific prevalence of adenomas，advanced adenomas，and colorectal cancer in individuals undergoing screening colonoscopy[J].JAMA，2011，306(12):1352-1358.

[24]Wang YL，Li ZS，Cai QC.The progress in screening interval for colorectal cancer in an asymptomatic average-risk population[J].Chin J Gastroenterol Hepatol，2013，22(1):91-94.王域玲，李兆申，蔡全才.大腸癌平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)腸鏡篩查間隔的研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22(1):91-94.

[25]Rex DK，Johnson DA，Anderson JC，et al.American college of gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening[J].Am J Gastroenterol，2009，104(3):739-750.

[26]Halligan S，Wooldrage K，Dadswell E，et al.Computed tomographic colonography versus barium enema for diagnosis of colorectal cancer or large polyps in symptomatic patients(siggar):a multicentre randomised trial[J].Lancet，2013，381(9873):1185-1193.

[27]Atkin W，Dadswell E，Wooldrage K，et al.Computed tomographic colonography versus colonoscopy for investigation of patients with symptoms suggestive of colorectal cancer(siggar):a multicentre randomised trial[J].Lancet，2013，381(9873):1194-1202.

[28]Pickhardt PJ，Kim DH，Pooler BD，et al.Assessment of volumetric growth rates of small colorectal polyps with ct colonography:A longitudinal study of natural history[J].Lancet Oncol，2013，14(8):711-720.

[29]Schoen RE，Pinsky PF，Weissfeld JL，et al.Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible sigmoidoscopy[J].N Engl J Med，2012，366(25):2345-2357.

[30]Spada C，Hassan C，Munoz-Navas M，et al.Second-generation colon capsule endoscopy compared with colonoscopy[J].Gastrointest Endosc，2011，74(3):581-589，e1.

[31]Spada C，Hassan C，Galmiche JP，et al.Colon capsule endoscopy:European society of gastrointestinal endoscopy(esge)guideline[J].Endoscopy，2012，44(5):527-536.

[32]Zijta FM，Bipat S，Stoker J.Magnetic resonance(mr)colonography in the detection of colorectal lesions:a systematic review of prospective studies[J].Eur Radiol，2010，20(5):1031-1046.

[33]Mirnezami R，Jiménez B，Li JV，et al.Rapid diagnosis and staging of colorectal cancer via high-resolutionmagic angle spinning nuclear magnetic resonance(hr-mas nmr)spectroscopy ofintact tissue biopsies[J].Ann Surg，2013，15.[Epub ahead of print].

[34]Rubinstein MR，Wang X，Liu W，et al.Fusobacterium nucleatum promotes colorectal carcinogenesis by modulating e-cadherin/β-catenin signaling via its fada adhesin[J].Cell Host Microbe，2013，14(2):195-206.

[35]Kostic AD，Chun E，Robertson L，et al.Fusobacterium nucleatum potentiates intestinal tumorigenesis and modulates the tumor-immune microenvironment[J].Cell Host Microbe，2013，14(2):207-215.