熊德斗

重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院放射科，重慶 404020

彩色多普勒一直以來作為診斷脂肪肝的主要檢查手段，但局限性脂肪肝由于病灶形態(tài)、部位多變，單一彩色多普勒檢查時(shí)常漏診、誤診，并易與肝內(nèi)腫瘤等占位性病變混淆，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描由于其較高的敏感性和準(zhǔn)確性，在局限性脂肪肝的診斷重要性日益突出，總結(jié)重慶萬州區(qū)第五人民醫(yī)院彩色多普勒誤診、漏診，經(jīng)CT診斷并證實(shí)為局限性脂肪肝的患者20例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者中，男12例，女8例，年齡14～73歲，中位年齡52歲。所有患者均行彩色多普勒檢查和CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。彩色多普勒診斷為占位性病變5例，血管瘤1例，局限性強(qiáng)回聲5例，低回聲區(qū)6例，正常3例。CT掃描均診斷為局限性脂肪肝。所有患者均經(jīng)手術(shù)或隨訪證實(shí)。

1.2 儀器與方法 彩色多普勒檢查采用“邁瑞 DC-8”彩色多普勒超聲診斷儀，“C5-2E”探頭。CT為東軟16排螺旋CT。20例患者均接受CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，使用高壓注射器從肘靜脈團(tuán)注碘佛醇70～100 ml，注射速率3.2 ml/s。采用螺旋掃描，螺距 0.6 ～ 1.0，120 kV，320 mA;窗寬250，窗位40;掃描范圍自膈頂往下直至肝臟結(jié)束。掃描動(dòng)脈期(20～25 s)、靜脈期(70～75 s)、部分適當(dāng)延遲期掃描。

2 結(jié)果

20例患者CT全部診斷為局限性脂肪肝。5例彩色多普勒檢查診斷為肝占位性病變，其中1例實(shí)驗(yàn)室檢查AFP 350 μg/L，會(huì)診意見“早期肝癌不能排除，建議剖腹探查術(shù)”，手術(shù)診斷:局灶性脂肪肝。病變組織送病理檢查，病理檢查結(jié)果為局限性脂肪肝。1例患者因后出現(xiàn)胃潰瘍穿孔，術(shù)中探查肝臟為局限性脂肪肝。5例合膽囊結(jié)石手術(shù)探查為局限性脂肪肝。1例彩色多普勒診斷為血管瘤，經(jīng)膽囊結(jié)石手術(shù)探查為局限性脂肪肝。8例患者在治療過程通過隨訪觀察獲得確診[1]，追蹤隨訪2年，其中5例患者彩色多普勒聲像圖及CT掃描恢復(fù)正常，3例脂肪浸潤范圍縮小。

3 討論

脂肪肝可分為彌漫性分布和局限性分布兩種類型[2]，局限性脂肪肝又分為:局限性浸潤型、葉段性浸潤型、彌漫性非均勻性浸潤型。目前臨床上關(guān)于局限性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制意見不一，部分文獻(xiàn)[3]報(bào)道肝組織內(nèi)少量局限性門脈分流可能是導(dǎo)致其形成的一個(gè)重要原因。這一學(xué)說被部分學(xué)者[4]通過動(dòng)脈門靜脈CT造影證實(shí)。CT造影發(fā)現(xiàn)局灶性脂肪浸潤區(qū)存在門脈血流。

非均勻局限性脂肪肝是局限性脂肪肝的常見形式之一，多局限于一葉或數(shù)葉，呈扇形或不規(guī)則形，病灶常延及肝臟表面，本次6例發(fā)生在鐮狀韌帶附近的肝組織，與部分學(xué)者[5]報(bào)道一致。典型病變病灶在長(zhǎng)徑和橫徑差別較大，呈典型片狀，本組15例。少數(shù)局限性脂肪肝可呈球形或結(jié)節(jié)狀，本組5例。

與彩色多普勒相比，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描不受腹部脂肪和腸道等含氣臟器的干擾，可以清楚地顯示脂肪肝的存在、脂肪浸潤程度和范圍。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在局限性脂肪肝的診斷上具有特征性表現(xiàn)。在CT影像上，脂肪浸潤區(qū)CT值下降，脂肪變性的肝組織顯示為低密度影，而脂肪變性肝組織中的正常肝組織顯示為正常肝組織影[6]，造影劑可使正常肝組織與局灶性低密度灶之間的密度差增大，使病灶較平掃更明顯;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)各時(shí)相內(nèi)無異常血供強(qiáng)化類型改變，病變區(qū)CT值動(dòng)脈期增加約5～10 Hu，門靜脈期增加約15～25 Hu，其時(shí)間密度曲線與正常肝組織類似，強(qiáng)化程度也接近。本組20例注射對(duì)比劑后病變區(qū)CT值升高幅度不及正常肝組織及脾臟，密度差異加大，但其時(shí)間密度曲線與正常肝組織表現(xiàn)類似。病變區(qū)血管走行自然，無占位效應(yīng)及正常血管分支的移位，大多呈亞段型分布，邊界一般不十分清楚。15例可見血管影進(jìn)入病灶內(nèi)，而無血管推移受壓和侵蝕等改變，肝臟邊緣無局限性膨出。

呈球形或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)的局限性脂肪肝，影像檢查易與占位性病變相混淆，為影像學(xué)鑒別的難點(diǎn)。球形或結(jié)節(jié)性非均勻性局限性脂肪肝彩色多普勒易誤診為肝占位性病變[7]，尤其是被脂肪部分浸潤的肝組織區(qū)域或脂肪變性的肝組織中殘存的正常肝組織，在超聲影像上無典型癌組織的“聲暈征”及血管瘤的“篩網(wǎng)征”等特征性改變。致使超聲檢查對(duì)這些結(jié)節(jié)定性診斷困難[8]，本次5例診斷為占位性病變，1例為血管瘤。

CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肝臟一些占位性病變?nèi)绺伟┗蜣D(zhuǎn)移瘤和肝膿腫等鑒別上與彩色多普勒相比有其明顯的優(yōu)勢(shì)，肝癌病灶通常呈圓形或類圓形低密度影，其占位征象明顯，表現(xiàn)為鄰近血管有推移、受壓改變，部分可能侵犯門脈或形成門脈內(nèi)瘤栓，肝癌在動(dòng)脈期時(shí)出現(xiàn)早期結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影，而到門靜脈期時(shí)強(qiáng)化的結(jié)節(jié)性密度逐漸降低，至平衡期，因癌組織周圍正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化效果增加，而癌組織內(nèi)的造影劑被脫洗而呈現(xiàn)相對(duì)低密度影[9]。血管瘤在增強(qiáng)掃描時(shí)具有典型的快進(jìn)慢出及后期等密度現(xiàn)象可以被鑒別。肝膿腫在增強(qiáng)時(shí)一般表現(xiàn)為邊緣環(huán)形強(qiáng)化，中心無強(qiáng)化改變。而局限性脂肪肝增強(qiáng)前后密度始終呈均勻改變。

總之，在彩色多普勒上局限性脂肪肝的聲像改變?nèi)狈μ禺愋裕珻T動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在診斷脂肪肝的敏感性較好，同時(shí)又有CT值這樣的定量指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，在定量和鑒別診斷方面CT優(yōu)于彩色多普勒[10]，因此，在非均勻局限性脂肪肝的診斷上CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描具有明顯的優(yōu)越性。

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