胡紅云，郭新寧 綜述 朱秀梅 審校

影響截肢患者殘端塑形的相關(guān)因素及護理干預措施

胡紅云1，郭新寧2綜述 朱秀梅2審校

截肢；殘端塑形；護理

在嚴重肢體創(chuàng)傷、感染壞死、惡性腫瘤的治療中，為治愈疾病，常被迫采用截肢治療手段。截肢給患者帶來的不僅是肢體殘缺，功能喪失，而且嚴重影響生活質(zhì)量，同時能造成患者的心理創(chuàng)傷，嚴重時可導致患者精神障礙。為此，針對患者不同殘肢情況進行康復訓練、心理治療等干預措施，對于提高患者的生活質(zhì)量和社會活動能力具有重要意義。筆者對影響截肢患者殘端塑形的相關(guān)因素及護理干預措施作以探討。

1 影響殘端塑形的相關(guān)因素

1.1 心理因素 手術(shù)后患者主要表現(xiàn)為以下幾種情緒反應：(1)悲傷情緒。當患者首次看到自己殘缺的肢體時心理會產(chǎn)生巨大變化,甚至悲傷流淚，情緒波動，脾氣暴躁。(2)抵觸治療的心理。部分患者因長期治療及安裝假肢造成巨大醫(yī)療花費，同時認為截肢后變成一個不健全的人,心里充滿絕望,不肯配合治療，認為殘端的康復沒有必要，拒絕接受康復訓練[1]。(3)自卑情緒。

1.2 疼痛因素 60%～80%的截肢患者術(shù)后出現(xiàn)殘肢痛或幻肢痛，疼痛可隨病程延長而減少，最終有5%～10%遺留永久性疼痛[2]。疼痛的性質(zhì)可為瘙癢、針刺感、火灼、冰冷感、壓榨感等[3]。手術(shù)殘端部位術(shù)后的持續(xù)性疼痛，是截肢后殘端綜合征的主要癥狀，使患者不僅從精神及軀體上受到折磨，難以堅持康復治療，而且影響患者后續(xù)配裝和使用假肢[4]。

1.3 原發(fā)疾病的因素 如糖尿病患者截肢后下肢多有感覺遲鈍、營養(yǎng)障礙,加之抵抗力降低、手術(shù)創(chuàng)口血運較差，導致傷口不易愈合[5]，即使輕微的皮膚損傷均可引起感染且難以治愈，從而會延遲斷端的塑形時間[6]。

1.4 康復知識缺乏 部分臨床護士缺乏截肢后康復知識，對假肢應用功能或重視程度不夠，不能正確指導患者進行有效的殘肢康復，從而影響截肢術(shù)后康復效果[7]。

2 護理干預措施

2.1 實施針對性的心理護理 由于截肢部位不同，對患者肢體功能的影響程度不同，所以要針對截肢患者不同的功能障礙表現(xiàn)，具體分析每一個患者的心理活動變化情況，有針對性開展心理護理干預措施。要鼓勵患者振作精神，克服截肢后心理障礙和對參加社會活動的恐懼、焦慮心理[8]。要注意保護患者的自尊心，讓患者既要面對現(xiàn)實殘疾狀況，又要樹立戰(zhàn)勝傷殘的信心和勇氣。同時也要獲得家人親屬、單位、社會的協(xié)力支持，解決其工作、醫(yī)療費用等問題，對經(jīng)濟困難者要盡量減輕其經(jīng)濟負擔。

2.2 構(gòu)建良好的護患關(guān)系 護理人員要經(jīng)常與患者進行細致的談心溝通,溝通時要注意交流重點內(nèi)容，把握交流的技巧和分寸。對患者進行殘肢康復知識的宣教,使患者能正確評估自己的傷殘程度,樹立正確的生活目標[9]。特別是對于缺乏獨立生活信心的患者,必要時可讓患者結(jié)識身邊成功的范例,建立患者與患者之間的交流，幫助患者從悲觀情緒中解脫出來,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 確保殘端良好的塑形 截肢后的殘端狀況是影響假肢配戴和殘肢功能康復鍛煉的主要因素，理想的殘端應是圓錐形，殘肢外形不良將影響假肢接受腔的配戴[10]。為了確保殘端良好的塑形，早期主要用彈性繃帶包扎，促進其定形，又可防止殘端腫脹。為促進殘端愈合，纏繞彈性繃帶時要注意繃帶的壓力從殘肢的遠端至近端逐漸遞減，殘肢近端不可纏繞太緊，否則會妨礙殘肢組織液的回流。包扎的要點是：(1)拆線后即開始包扎，包扎時抬高患肢，由下向上，以增加靜脈回流，減輕殘端水腫；(2)持伸膝位包扎，以免膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮；(3)對殘肢遠端壓力要大些，但不要過緊，以免缺血性壞死，但要保證呈良好的圓錐形；(4)如果殘端周圍皮膚缺失面積較大，創(chuàng)面覆蓋有困難，可請患者及家屬協(xié)助進行推拉皮膚，為后期修復創(chuàng)造條件[11]。

2.4 疼痛護理 殘肢痛或患肢痛是截肢后的主要并發(fā)癥，殘端部位疼痛的可能原因有殘端組織擠壓、牽拉、殘端神經(jīng)組織再生、血腫、感染等[12]，而幻肢痛的原因和機制至今仍不明確。良好的疼痛控制可減少功能訓練中患者的抵抗，進而減少軟組織損傷[13]。對于疼痛的護理，首先應去除病因，如消腫、消炎等，必要時可遵醫(yī)囑給予止痛藥或麻醉鎮(zhèn)痛泵?；颊叩男睦硪蛩卦谔弁吹母惺苤幸餐瑯又匾?，可以采用音樂療法、放松療法、針灸療法等，以減輕慢性疼痛。目前，對于患肢痛尚缺乏特效治療方法，主要采用神經(jīng)病理性疼痛治療指南中的相關(guān)措施治療。

2.5 對原發(fā)疾病的護理

2.5.1 糖尿病患者截肢部位的護理 糖尿病患者晚期并發(fā)肢體遠端動脈閉塞，血液循環(huán)狀況差，殘端滲液多、愈合慢，術(shù)后應注意觀察殘肢的血運情況，如果存在殘端有感染或積液，可以進行清創(chuàng)、放置持續(xù)負壓引流系統(tǒng)等。同時觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。殘肢有腫脹時需抬高患肢，促進靜脈回流，減輕水腫，定期更換傷口敷料，包扎松緊適宜，保持敷料干燥。

2.5.2 預防感染 影響殘端愈合的因素較多，包括感染、組織壞死、骨壞死、殘端深部積血、積液、水腫等[14]。嚴重創(chuàng)傷或合并糖尿病的截肢患者,手術(shù)創(chuàng)口血運不好，傷口不易愈合，抗感染能力較差。因此，術(shù)后在全身和局部綜合性治療的同時，應合理使用抗生素以確保手術(shù)的成功。同時做好皮膚護理,保持皮膚清潔,注意安全防護,避免皮膚損傷,預防截肢后感染。

2.6 正確有效的康復訓練 術(shù)后運動功能恢復程度與術(shù)后康復訓練和使用假肢前后訓練程度密切相關(guān)，訓練質(zhì)量關(guān)乎患者生活質(zhì)量和治療的滿意度[15]。對此，護理人員要注意轉(zhuǎn)變觀念，不僅作為醫(yī)療服務的提供者,還應該是患者康復的指導者和心理問題的疏導者，臨床護理人員應加強康復訓練知識的學習,包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的治療,假肢性能及使用等，將康復的理念貫穿于整個醫(yī)療護理過程中,使患者得到更好的功能鍛煉[16]。

[1] 陳慧芬，羅凱燕.截肢患者的心理特點及康復指導[J].中國誤診學雜志,2006,6(4):743.

[2] Nikolajsen L. Postamputation pain: studies on mechanisms[J].Dan Med J, 2012,59(10): 4527.

[3] 徐莉莉.截肢患者圍術(shù)期的護理[J].全科護理,2009,7(3):699.

[4] 范 凌，王元山，周 全，等.截肢患者殘端綜合征的康復治療[J].現(xiàn)代康復,2000,4(3):384.

[5] 付曉暉，郭忠?guī)r. 老年糖尿病足截肢術(shù)的圍手術(shù)期護理[J].中國誤診學雜志,2007, 7(10):2365.

[6] 黨麗萍，溫小飛，嚴曉慧. 糖尿病足壞疽截肢患者的圍手術(shù)期護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(4):67.

[7] 李建新，鄧建林，董 福,等.假肢安裝康復程序[J].中國矯形外科雜志，2006,14(8):637.

[8] Sansam K, Neumann V, Oconnor R,etal. Predictingwalking ability following lower limb amputation: a systematic review of the literature[J].J Rehabil Med, 2009, 41:593-603

[9] 陳愛云.截肢患者的心理特點及心理護理[J].湖南中醫(yī)藥導報, 2001,7(8):428.

[10] 周 智.個性化心理護理在截肢患者中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(26):99.

[11] 劉克敏，王慶安，唐 濤，等.下肢創(chuàng)傷性截肢后殘端問題的影響因素及其手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(1)：35-39.

[12] 郭鳳榮，陳麗吟. 缺血性肢體截肢的術(shù)后護理[J].中國傷殘醫(yī)學,2006,14(4):78.

[13] 劉克敏，唐 濤，王安慶.等.骨關(guān)節(jié)功能康復的現(xiàn)狀與展望[J].中國矯形外科雜志, 2009,17(l1):867-868.

[14] Vaznaisien D, Beltrand E, Laiskonis A P,etal. Major amputation of lower extremity: prognostic valve of positive bone biopsy cultures[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2013,99(1):88-93.

[15] Chen meng-chun, Lee sun-shin, Hsieh ya-lun,etal.Influencing factors of outcome after lower-limb amputation: a five-year review in plastic surgical department [J].Ann Plast Surg,2008,61(3):314-318.

[16] Bosse M J, Mackenzie E J, Kellam T F,etal. Analysis of outcome of reconstruction or amputation of leg-threatening injures[J].N Engl J Med, 2001,347(24):1924-1931.

(2013-09-20收稿 2013-12-10修回)

(責任編輯 尤偉杰)

胡紅云，本科學歷，主管護師，E-mail: xjshiyiou@163.com

1. 830000烏魯木齊，武警邊防總隊醫(yī)院門診部；2. 835000伊寧，解放軍第11醫(yī)院特檢科

R687.5