1 470 nm半導體激光汽化術治療良性前列腺增生癥

劉萃龍 周茂軍 趙豫波 歐陽昀 關維民 吳意光 徐衍盛

1中國人民解放軍海軍總醫(yī)院泌尿外科 100048 北京

1 470 nm半導體激光是目前治療良性前列腺增生(BPH)的一種新型激光。我們于2012年3～11月采用平均功率為150 W的1 470 nm半導體激光治療BPH患者87例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組87例，年齡54～85歲，平均72歲?；颊哂羞M行性排尿困難病史2～15年，平均6年。其中急性尿潴留者8例，術前留置導尿者15例，行恥骨上膀胱造瘺者3例，伴發(fā)膀胱結石6例，膀胱腫瘤2例，腦梗死后遺癥5例，糖尿病11例，高血壓病32例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)3例，心臟支架置入術后5例，心臟冠狀動脈搭橋術后1例。所有患者術前行經直腸超聲測量前列腺體積(75.3±48.0)ml。部分病例行尿動力學檢查，排除神經源性膀胱。手術均由同一術者完成。PSA>4.0 μg/ml或直腸指診有可疑結節(jié)的患者行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌后1個月再進行手術。

1.2 手術方法

采用武漢奇致公司自主研發(fā)的非接觸式1 470 nm半導體激光治療系統(tǒng)，應用美國ACMI汽化雙鞘鏡(F23、30°)，沖洗液為無菌生理鹽水。手術操作在電視監(jiān)視下進行。常規(guī)觀察膀胱頸部和前列腺增生情況，確定精阜位置。置入光纖，選擇150 W汽化功率，以光纖藍色標記及紅色瞄準光斑為指引，用慢速穩(wěn)定往返扇形掃除動作開始汽化。先由前列腺中葉開始逐層汽化，充分汽化直至纖維環(huán)與膀胱三角相平，深度達前列腺外科包膜，然后汽化兩側葉。汽化時注意保持側照光纖管距離前列腺組織約0.5 mm；止血時光纖管距離前列腺組織約2～3 mm或將激光功率調至40 W。手術結束時要求前列腺部尿道與膀胱三角區(qū)平齊，尿道寬敞，前列腺尖部汽化形成圓形通道。觀察創(chuàng)面無活動性出血后結束手術退出膀胱鏡。6例并發(fā)膀胱結石者，先行經尿道膀胱結石液電碎石術將結石粉碎取出后再行前列腺汽化術；2例合并膀胱腫瘤者先行經尿道膀胱腫瘤激光汽化術后再行前列腺手術。所有患者均在椎管內麻醉下手術。術中常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、呼吸、脈搏、血壓等；術畢常規(guī)行排尿通暢試驗，根據(jù)患者情況及術中情況決定是否放置三腔尿管。術后沖洗液清亮不作膀胱沖洗， 常規(guī)應用抗生素預防感染3 d。

1.3 觀察指標

手術時間，術中出血量，手術前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(RUV)、術后留置尿管時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪3～12個月，觀察有無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

本組手術時間23～155 min,平均(72±31)min，手術速度1.4～1.9 g/min，平均(1.6±0.2)g/min。1例前列腺體積大于200 ml患者，手術耗時為155 min，術后留置尿管時間4 d，所有患者均1次完成手術，無輸血及中轉開放病例。20例患者術后未留置尿管，其余67例患者術后留置三腔氣囊導尿管，尿管保留時間平均(32.4±38.0)h，予以生理鹽水點滴沖洗8～12 h。拔除尿管后所有患者排尿困難癥狀明顯改善，其中有輕度尿路刺激癥狀者20例，無排尿困難及繼發(fā)性出血。術后3個月復查，RUV由(86.7±139.5) ml減少為(29.3±5.1)ml，Qmax由(6.3±3.2)ml/s增至(19.8±2.1)ml/s，IPSS和QOL分別由(27.3±2.4)分、(4.8±1.1)分降至(5.3±4.5)分和(1.4±1.3)分，與術前比較均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。復查合并膀胱腫瘤的2例患者，見前列腺部尿道黏膜修復光滑、平整，未見腫瘤復發(fā)。隨訪期間無尿失禁、尿道狹窄、性功能障礙等并發(fā)癥。

3 討論

經尿道前列腺電切術(TURP)曾被認為是治療BPH的金標準，但有出血、TURP綜合征等嚴重的并發(fā)癥[1]。20世紀80年代以來，鈥激光、綠激光、2 μm激光及半導體激光等醫(yī)用高能激光逐漸被應用于BPH的治療，至2005年TURP僅占所有BPH手術的39%[2]。鈥激光、綠激光以及2 μm激光治療BPH均具有出血少、創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點，但普遍存在手術時間相對較長的缺點[3～5]。半導體激光不僅具備以上激光的優(yōu)勢，而且效率高、手術時間短， 1 470 nm半導體激光的應用已表現(xiàn)出快速發(fā)展的趨勢。

1 470 nm半導體激光是波長為1 470 nm，位于光譜的近紅外區(qū)，一種人眼安全的不可見光。激光的波長決定了它被水和血紅蛋白吸收的程度，1 470 nm的波長被水和血紅蛋白的吸收比例約為7∶3，為水和血紅蛋白最佳的聯(lián)合吸收率，因而使其具備了良好的組織消融和止血能力。與綠激光相比良好的水吸收功能，決定了其高效的汽化切割效率；與鈥激光相比良好的血紅蛋白結合能力確保術中幾乎沒有出血。激光主要能量集中在表層，在組織熱作用深度為1.0～2.0 mm，當光纖管和組織靠近時，才會出現(xiàn)組織汽化效果，當光纖管與組織距離拉遠時，激光發(fā)出的能量被灌注液吸收，避免了像其他類型激光在手術中出現(xiàn)無意損傷組織的風險，同時組織內水和血紅蛋白的雙重吸收使汽化切割創(chuàng)面平整，并且通過頭端的擺動控制切除范圍及切割深度，增加了操作穩(wěn)定性及切割精確性。

由于綠激光前列腺汽化術相對成熟，目前多以其作為評價某種激光汽化效果的相對標準[6]。2007年Seitz等[7]用平均功率50 W的1 470 nm半導體激光進行了10例前列腺汽化手術，取得了良好的效果。然而，50 W半導體激光的汽化效率較低，約為80 W的KTP激光的1/6，限制了其進一步推廣使用[8]。隨后幾年，1 470 nm激光的平均功率不斷提高，國內自主研發(fā)的激光功率已達到150 W，能更有效地將組織汽化，手術時間明顯縮短。本組研究中手術速度1.4～1.9 g/min，平均(1.6±0.2)g/min，已明顯快于其他激光前列腺切除術和TURP的0.4～1.6 g/min切除速度范圍[9]。

在手術方法上，鈥激光采用的是前列腺剜除術(HoLEP)，2 μm激光則應用“剝橘式”前列腺切除的模式[10,11]。雖然這兩種激光術后能留取標本進行病理學檢查，但是前列腺包膜穿孔機會也相對增加，同時組織粉碎器的使用也增加了膀胱損傷的風險。1 470 nm半導體激光手術方法類似于綠激光的“刷漆樣”汽化切除，但卻有很大的區(qū)別。我們提出的是“刀削面式”手術模式，汽化時先由前列腺中葉開始，先汽化出一層通道，由于前列腺包膜自身的不斷擠壓及彈性回縮作用，周圍的前列腺組織不斷被擠向通道，再如刀削面一樣逐層汽化切除。該手術模式不但避免汽化創(chuàng)面過大，引起廣泛出血，還降低了尿道括約肌及輸尿管口損傷的風險，尤其適合巨大前列腺中葉汽化切除。由于1 470 nm半導體激光凝固層較其他激光深，為了避免手術后嚴重的尿道刺激癥狀和尿潴留，我們認為在手術過程中要確保光纖頭與組織距離保持在1/4 光纖頭直徑的距離(約0.5 mm)，出血需要光凝時，應保持2～3 mm 的距離，其他時間避免工作距離較遠時發(fā)射激光，這樣能減少光凝所致的組織水腫和壞死過多。本組術后有輕度尿路刺激癥狀者20例，但無尿潴留發(fā)生。

150 W 1 470 nm半導體激光前列腺汽化術是一種效率高、手術時間短，并發(fā)癥少及安全有效的方法。但由于應用時間較短，1 470 nm半導體激光目前還缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，尤其是長期、大樣本隨訪結果。

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