陳少敏，周世新

（江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330004）

近幾十年來，隨著醫(yī)療技術的革新、人口結構的老齡化，收入和教育水平的提高等因素變化，各國醫(yī)療費用普遍上漲。在我國，居民醫(yī)療費用過快增長和經(jīng)濟轉型期政府對衛(wèi)生公共財政投入減少、管理措施不恰當以及醫(yī)務工作者與患者所形成的信息不對稱等密切相關。

1 轉型期政府對公共衛(wèi)生財政投入減少

醫(yī)療公共衛(wèi)生體制包括城市和農(nóng)村醫(yī)療保健體制。在城市，分別是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療。1978年以前，公費醫(yī)療主要由地方政府依靠稅收進行籌資和管理，服務于政府和事業(yè)單位工作人員，享受公費醫(yī)療的人員從經(jīng)費中報銷。勞保醫(yī)療則由企業(yè)福利基金提供資金，依靠的是企業(yè)利潤，職工患病在本企業(yè)自辦醫(yī)療機構或指定的社會醫(yī)療機構就醫(yī)，可享受近乎免費的醫(yī)療待遇。在1978年以前，我國實行高度的計劃經(jīng)濟體制，所有的經(jīng)濟活動受“軟預算約束”影響，政府直接或間接補貼醫(yī)院的營運成本，醫(yī)院的其他收入來自按項目的收費。政府對醫(yī)療服務以及藥品的價格進行控制，以便提供普遍可及的服務。當衛(wèi)生機構出現(xiàn)赤字的時候，可以向政府申請補貼。除此之外，政府還對醫(yī)療機構進行投資[1]。在農(nóng)村，醫(yī)療保健體制則通過建立合作醫(yī)療體系來完成，其經(jīng)費主要通過公社福利基金和公社成員繳費來實施，受“軟預算約束”，當時人均醫(yī)療費用增長并不快。

1978年以后，隨著我國以市場化為導向的經(jīng)濟體制改革的不斷深入，為了調動地方政府的積極性，國家開始對財政管理體制進行改革，在給地方政府和國有企業(yè)更多的自主權的同時，也逐步加強了他們的預算約束。特別是1994年我國財政體制實行分稅制改革，稅收被劃分為中央稅、地方稅和共享稅。最主要的稅種——增值稅被確立為共享稅，而中央政府占據(jù)了 75%的份額，從而控制了大部分稅收，地方政府的財政壓力日漸沉重。在地方政府事務排序中，醫(yī)療常常不是最優(yōu)先考慮的事項。分稅制改革提高了中央政府的財政汲取能力，擴大了中央政府的稅收。理論上，中央政府能夠集中一定的資金對醫(yī)療衛(wèi)生實施項目專項轉移支付，可以有針對性地解決一些重大衛(wèi)生問題。但在實踐中，由于中央政府和地方各級政府在事權和財權的劃分上并不平衡，公共財政體制沒有到位。在中國式的財政分權體制下，以GDP政績?yōu)閷虻牡胤秸莆盏呢斦灾鳈嘣酱?，越有可能扭曲地方醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給決策，加重地方醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給不足程度。

因此，在1978年以后，與計劃經(jīng)濟體制相適應的醫(yī)療制度逐步過渡到由城鄉(xiāng)居民主要負擔醫(yī)療支出的制度。在農(nóng)村，合作醫(yī)療的組織和制度被徹底沖垮，赤腳醫(yī)生改為個體行醫(yī)，農(nóng)民失去了最基本的醫(yī)療保健，幾乎完全變成了自費醫(yī)療。在城市，醫(yī)療保障體制同樣受到重大沖擊，醫(yī)院受制于“硬預算約束”而自負盈虧，醫(yī)院運行從機制上出現(xiàn)了市場化的導向后，群眾不僅要負擔醫(yī)藥成本，還要負擔醫(yī)務人員的工資、補貼等。20世紀70年代和80年代，政府投入占醫(yī)院收入的比重平均在30%以上，2000年這一比重下降到7.7%。居民個人衛(wèi)生支出比重上升很快，從1980年占衛(wèi)生總費用的20%，一直攀升到目前的60%左右。政府的衛(wèi)生支出卻從36.2%下降到17.2%，平均每年降低約1個百分點。20世紀80年代和 90年代，衛(wèi)生支出曾經(jīng)一度占到政府總支出的6%，而到2002年，這個數(shù)字已經(jīng)下降到4%。在2006年3萬多億元的財政預算中，僅有1200多億元用在醫(yī)療領域[2]。在城市經(jīng)濟改革之前，政府預算衛(wèi)生支出一般占衛(wèi)生總費用的35%。1980年中期，政府支出比例開始大幅下降，到2002年，下降到15.21%[1]。1980年居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重不過23%；到2000年，已高達60.6%[3]。政府在經(jīng)濟轉軌期間，對衛(wèi)生方面的支持力度始終不強，而由個人負擔的比例則始終處于比較高的水平，2001年最高時曾經(jīng)達到59.97%的水平。澳大利亞、瑞典、比利時等國家在1992年時的個人的支出所占比例均沒有超過15%，個別國家則更低，如在挪威，個人所承擔的比例僅占到 5.2%的水平[4]?？梢钥闯?，我國政府在公共衛(wèi)生領域的投入嚴重不足，居民負擔了大部分費用。

2 政府對醫(yī)院管理的一些不恰當?shù)拇胧?/h2>

公立醫(yī)院的經(jīng)費主要來源：財政撥款、醫(yī)療服務收費和藥品收入。1978年以前，所有關于醫(yī)療服務的價格都由政府制定，政府全額補貼醫(yī)院因此造成的赤字，醫(yī)院沒有動力也沒有機會為他們自己賺取額外的收入以及把負擔轉嫁給消費者。1978年以后，財政撥款占醫(yī)院總收入的比重逐年減少,但是政府仍然希望通過維持基本醫(yī)療服務的價格不變，來為大多數(shù)病人提供他們在經(jīng)濟上可以負擔的基本醫(yī)療服務。醫(yī)院不能靠醫(yī)療服務用以維持運行，為此，政府采取了兩個政策進行扶持。

第一個政策就是明確允許醫(yī)院以15%的藥品進銷差價來彌補虧空，進行補償。正是“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一補償機制成了讓利、回扣和提成存在的前提和土壤。它使得醫(yī)院獲得了通過賣藥獲得盈利的合法權利，使得藥品銷售與醫(yī)院、醫(yī)務工作人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤[5]，制藥廠和醫(yī)院之間形成“藥醫(yī)合謀”。在這種補償機制下，藥價越高，醫(yī)院的盈利越多，醫(yī)院工作人員的收入也就越高。面對競爭的制藥企業(yè)為了將藥品順利銷往醫(yī)院或以較高價格銷出，需要打通醫(yī)院關系。同時，醫(yī)院為了自身的利益，也愿意以某種方式與制藥企業(yè)達成“合謀”關系。制藥企業(yè)在向價格管理機構申報出廠價時，通常都把藥品回扣、提成等費用計入藥品價格，給“藥醫(yī)合謀”留出讓利空間[6]，同時以折扣、回扣等形式激勵醫(yī)生用藥，藥品價格定的越高，由于硬性規(guī)定的收益率，因而給醫(yī)生的折扣、回扣空間越大，藥品就越暢銷,導致醫(yī)療費用過快增長。

第二個政策就是按服務項目收費。雖然政府盡可能地控制每項醫(yī)療費用，但醫(yī)生總可以把各種服務項目進行分解，盡可能增加服務項目的次數(shù)。醫(yī)院通過經(jīng)濟規(guī)模提高知名度和競爭力，紛紛選擇購買先進的醫(yī)療設備，來提高治療的技術水平，增強安全性。導致了醫(yī)療費用過快增長。雖然每項醫(yī)療費用得到控制，但醫(yī)生可以對病人進行過多、過濫甚至重復地進行檢查。因而基本醫(yī)療服務價格雖維持不變，但總的醫(yī)療服務費用卻很高。

3 醫(yī)患之間的信息不對稱以及醫(yī)療監(jiān)管的失效

政府硬性規(guī)定的收益率以及服務收費的政策，只是醫(yī)療費用增長的前提。我國的醫(yī)療行業(yè)市場壟斷性較強，按照政府確定的藥品分類管理體制, 醫(yī)院事實上控制了處方藥零售業(yè)務, 這使得公立醫(yī)院將其在診療服務方面的壟斷地位延伸到了處方藥零售業(yè)務上。由于處方藥銷售占國內(nèi)整個藥品零售額的 80%以上, 因此公立醫(yī)院事實上控制了絕大多數(shù)藥品零售業(yè)務。這使得國內(nèi)的公立醫(yī)療機構成為藥品市場上的雙向壟斷者: 面對眾多的藥廠和醫(yī)藥經(jīng)銷商, 醫(yī)院處于買方壟斷地位[7]。從主觀上來看，醫(yī)生具備完全一級價格歧視的所有條件：高度信息不對稱、所提供的專家服務產(chǎn)品識別上的困難、結果的不確定性、廣泛的替代變量、消費者需求缺乏彈性等。這些都能使醫(yī)生在與病人的長期接觸中，探索到消費者的預算約束和需求曲線，從而合法操縱服務變量，以占有消費者剩余[8]。醫(yī)患之間的這種信息不對稱極易引發(fā)“誘導需求”，這些多余的醫(yī)療服務對于病人來說可能大多數(shù)是無害的，但卻可以增加醫(yī)生的收入。

當然這種誘導需求的能力取決于給醫(yī)生的誘導行為造成機會的代理人職權，誘導需求動機和程度取決于額外收入的相關收益和額外誘導行為的成本。也就是說，信息不對稱不一定就會有誘導行為，如果對醫(yī)生名譽有嚴重損害并且追加誘導的成本比較大，那么誘導可能很少見或者不存在。如果勸說患者消費更多服務十分容易，而且監(jiān)管不足以及職業(yè)上和道德上的約束顯得微不足道，誘導也就容易發(fā)生。雖然這種醫(yī)療誘導行為多多少少會受個人良心、道德等的約束。但由于，一是監(jiān)管部門易和醫(yī)療行業(yè)形成某種“默契”或利益共同體，甚至被“俘虜”，監(jiān)管者激勵不足。判斷醫(yī)療是否進行誘導治療，往往需要醫(yī)療專家來評估，由于自身來源于醫(yī)生，他們之間存在或多或少的聯(lián)系。甚至一些醫(yī)療機構與監(jiān)管部門還有著深厚的人事、財政等共同利益和歷史淵源的關系，監(jiān)管者缺乏足夠的動力去履行監(jiān)督職責，對醫(yī)生代理人監(jiān)督弱化。二是對監(jiān)管者缺乏問責，懲罰不夠。監(jiān)管者是一種基于上級政府評價的“自上而下的標尺競爭”，未能對其權力來源（公眾）充分負責，公眾不能對監(jiān)管者的失職進行有效的懲罰,即使醫(yī)保機構也是如此。三是監(jiān)管機構實施有效的監(jiān)管難度較大，即監(jiān)控成本較高。要監(jiān)管醫(yī)療服務的數(shù)量、質量和價格，需要花費大量的信息成本和要有足夠的專業(yè)監(jiān)管人員，成本是昂貴的。監(jiān)管過程力不從心，同時也很難保持應有的中立性，使監(jiān)管失效。監(jiān)管失效加上醫(yī)院處于賣方壟斷地位，患者幾乎沒有能力討價還價，到醫(yī)院就診的患者基本沒有選擇權，只能接受醫(yī)院的壟斷高價，居民醫(yī)療費用過快增長就成為自然的事。更何況，經(jīng)濟轉型國家政府提供的醫(yī)療資源無法滿足所有公眾的需求，患者必須通過賄賂來取得優(yōu)先或高質量的醫(yī)療服務，非正式支付往往也會成為配置醫(yī)療資源的重要手段，從而增加醫(yī)療費用。

[1]王紹光.政策導向、汲取能力與衛(wèi)生公平[J].中國社會科學,2005,(6):104-106.

[2]馮 凱,宋 莉.試析“看病難、看病貴”成因及緩解對策[J].中國醫(yī)院管理,2006,(3):10-12.

[3]王紹光.中國公共衛(wèi)生危機與轉機[J].比較,2003,(7):61-62.

[4]張榮林,錢 雨,劉松松.中國地方政府公共衛(wèi)生支出行為實證分析[J].華東經(jīng)濟管理,2012,(4):132-134.

[5]朱恒鵬.瘋狂的藥價[J].經(jīng)濟學家茶座,2007,(1):12-13.

[6]于 立,于 左,田 坤.論中國藥品價高之謎[J].經(jīng)濟與管理研究,2007,(9):12-14.

[7]朱恒鵬.醫(yī)療體制弊端與藥品定價扭曲[J].中國社會科學,2007,(4):98-99.

[8]蔣天文,樊志宏.中國醫(yī)療系統(tǒng)的行為扭曲機理與過程分析[J].經(jīng)濟研究,2002,(11):74-76.