李 桃

（北京昌平衛(wèi)校，北京 102200）

?？谱o(hù)士具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能，能從事高要求、高水平的工作，既能滿足社會(huì)對(duì)健康的護(hù)理需要，又適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)專科護(hù)士是提高護(hù)理水平，促進(jìn)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的重要課題。本文就?？谱o(hù)士的概念、職能、作用、認(rèn)定資格及現(xiàn)狀與發(fā)展進(jìn)行探討。

1 ?？谱o(hù)士的概念

1.1 國內(nèi)?？谱o(hù)士的概念

我國目前對(duì)專科護(hù)士的概念認(rèn)識(shí)尚不一致，文獻(xiàn)中的稱呼有?？谱o(hù)士、臨床護(hù)理專家等。第三軍醫(yī)大學(xué)朱京慈教授等[1]的相關(guān)研究表明，在我國更傾向于將國外的CNS（Clinical Nurse Specialist）翻譯為臨床護(hù)理專家，而中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院院長(zhǎng)尤黎明教授則認(rèn)為應(yīng)將CNS翻譯為?？谱o(hù)士。目前得到大眾認(rèn)可的概念由王曉杰等[2，3]提出：?？谱o(hù)士（Clinical Nurse Specialist，CNS）是高級(jí)臨床護(hù)理工作的一種，是在護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程中形成和發(fā)展起來的，需要從業(yè)者具有豐富經(jīng)驗(yàn)和?？评碚?。另外，?？谱o(hù)士需具備一定的執(zhí)業(yè)資格，遵循相應(yīng)的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，能提供專門化的護(hù)理服務(wù)。這些服務(wù)是常規(guī)醫(yī)療護(hù)理工作未能提供，或未能全面、系統(tǒng)提供的。?？谱o(hù)士已成為一種正式的職業(yè)稱謂，是護(hù)理專業(yè)中的一種分工、一種專門化的角色。

1.2 國外?？谱o(hù)士的概念

1.2.1 歐美國家專科護(hù)士概念 1980年美國護(hù)士協(xié)會(huì)提出[4]CNS應(yīng)通過碩士、博士學(xué)習(xí)獲得與某個(gè)護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)的科學(xué)知識(shí)和高級(jí)臨床實(shí)踐訓(xùn)練，具有分析復(fù)雜臨床問題的能力，具有廣博的理論知識(shí)并能恰當(dāng)應(yīng)用，能預(yù)見護(hù)理措施的短期與長(zhǎng)期效果，獲得專業(yè)資格和證書；以病人/家庭為專業(yè)服務(wù)對(duì)象。20世紀(jì)60年代，加拿大、英國等國家開始實(shí)施?？谱o(hù)士培養(yǎng)制度，與美國不同的是前者不定位于碩士學(xué)位，而是根據(jù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)特點(diǎn)設(shè)置理論、實(shí)踐、研究等課程并進(jìn)行培訓(xùn)，使之達(dá)到一定水準(zhǔn)[5]。

1.2.2 日本?？谱o(hù)士概念 在日本，專科護(hù)士是指能在特定護(hù)理領(lǐng)域熟練運(yùn)用護(hù)理技術(shù)知識(shí)，并從事高水平護(hù)理實(shí)踐的護(hù)理人員。主要護(hù)理領(lǐng)域有：（1）急救護(hù)理；（2）創(chuàng)傷、失禁護(hù)理；（3）重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理；（4）褥瘡預(yù)防護(hù)理；（5）癌癥性疼痛護(hù)理；（6）癌癥化療護(hù)理；（7）感染護(hù)理；（8）隨訪護(hù)理；（9）糖尿病護(hù)理；（10）不孕癥護(hù)理。

日本護(hù)理協(xié)會(huì)規(guī)定持有保健師、助產(chǎn)師、護(hù)士資格證書，同時(shí)具有5年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和3年以上特定?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并完成?？谱o(hù)士教育課程（6個(gè)月，600h以上）的護(hù)士方可申請(qǐng)?？谱o(hù)士資格審查和筆試，通過考試獲得?？谱o(hù)士認(rèn)定證書，并進(jìn)行注冊(cè)[6，7]。

2 ?？谱o(hù)士核心能力

2.1 專科護(hù)士核心能力的概念

關(guān)于護(hù)士核心能力的概念，不同國家和地區(qū)說法不一，但基本有4個(gè)方面：（1）直接提供臨床護(hù)理的能力；（2）領(lǐng)導(dǎo)與決策能力；（3）教育與指導(dǎo)能力；（4）科研能力。其中直接提供臨床護(hù)理是核心能力的核心[8]。護(hù)士核心能力于21世紀(jì)被引入我國護(hù)理領(lǐng)域，逐漸引起護(hù)理研究者、管理者的重視[9]。

2.1.1 直接提供臨床護(hù)理的能力 專科護(hù)士利用其在某一領(lǐng)域的知識(shí)、專長(zhǎng)和技術(shù)為病人提供護(hù)理服務(wù)，尤其是在指導(dǎo)、管理、咨詢、協(xié)調(diào)、教育和?？圃u(píng)估方面的實(shí)踐相對(duì)穩(wěn)定和成熟，并通過各方協(xié)調(diào)保證各項(xiàng)治療和護(hù)理方案的落實(shí)[10]。

2.1.2 領(lǐng)導(dǎo)與決策能力 專科護(hù)士作為管理者，應(yīng)具備領(lǐng)導(dǎo)和變革能力，改革不合理的護(hù)理方式，參與護(hù)理人員配備等，并能提出人才使用的合理化建議，參與護(hù)理效果等的考核評(píng)價(jià)，參與監(jiān)測(cè)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，不斷提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)。

2.1.3 教育與指導(dǎo)能力 ?？谱o(hù)士具備一定深度和廣度的專業(yè)知識(shí)，可以為同專業(yè)的護(hù)理人員提供?？祁I(lǐng)域的信息和建議，指導(dǎo)和幫助其提高護(hù)理質(zhì)量。例如，為臨床護(hù)理人員、護(hù)生、社區(qū)護(hù)理人員等提供適當(dāng)?shù)慕逃?，指?dǎo)和教育病人、家屬及其他看護(hù)者。

2.1.4 科研能力 護(hù)理研究為護(hù)理實(shí)踐提供了科學(xué)基礎(chǔ)。?？谱o(hù)士能通過科學(xué)研究獲取新的知識(shí)，解決臨床護(hù)理問題，豐富自己的理論。?？谱o(hù)士的研究也應(yīng)注重對(duì)邊緣學(xué)科的探索，并把研究成果應(yīng)用于專業(yè)領(lǐng)域。

2.2 核心能力培養(yǎng)的內(nèi)容

2.2.1 根據(jù)專業(yè)進(jìn)行培養(yǎng) ?？谱o(hù)士的工作領(lǐng)域很多，如老年科?？谱o(hù)理、傷口及造口?？谱o(hù)理、糖尿病?？谱o(hù)理、腎病?？谱o(hù)理、心臟病專科護(hù)理、神經(jīng)科專科護(hù)理、ICU專科護(hù)理、骨科?？谱o(hù)理、婦產(chǎn)科?？谱o(hù)理、兒科?？谱o(hù)理、精神科?？谱o(hù)理、腫瘤及臨終關(guān)懷?？谱o(hù)理等[11]?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》[12]中明確提出，2005—2010年，分步驟在重點(diǎn)臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域（包括重癥監(jiān)護(hù)、急診急救、器官移植、手術(shù)室護(hù)理、腫瘤病人護(hù)理等）開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)。佛山市第一人民醫(yī)院[13]于2008年全面啟動(dòng)ICU、手術(shù)室、急診、血液透析和助產(chǎn)5個(gè)領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士核心能力培訓(xùn)計(jì)劃，制定護(hù)士核心能力培訓(xùn)細(xì)則，圍繞核心能力，即?？苹A(chǔ)知識(shí)和技能、臨床思維能力、?？茖I(yè)知識(shí)和技能、教育和培訓(xùn)能力、管理與應(yīng)急能力5個(gè)模塊，確定相應(yīng)課程。

2.2.2 根據(jù)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行培養(yǎng) 護(hù)士按工作年限可以分為低年資護(hù)士、高年資護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)。針對(duì)低年資護(hù)士著重加強(qiáng)職業(yè)探索階段和職業(yè)建立階段的教育與培養(yǎng)，重點(diǎn)培養(yǎng)其臨床觀察能力、操作能力、專科理論技能等。針對(duì)護(hù)士長(zhǎng)，主要進(jìn)行管理能力培養(yǎng)?？傊?，對(duì)初級(jí)護(hù)士應(yīng)側(cè)重管理與應(yīng)急能力訓(xùn)練。

2.3 核心能力的培養(yǎng)模式——以ICU為例

2.3.1 制訂培訓(xùn)方案 由醫(yī)院ICU?？谱o(hù)理管理小組制訂教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)和《ICU?？谱o(hù)士臨床實(shí)習(xí)手冊(cè)》《ICU護(hù)理人員工作質(zhì)量量化考核標(biāo)準(zhǔn)》《ICU護(hù)理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)培訓(xùn)方案，編寫ICU護(hù)士培訓(xùn)講義，設(shè)置理論教學(xué)課程。培訓(xùn)內(nèi)容[14]：（1）重癥監(jiān)護(hù)學(xué)相關(guān)理論；（2）各種基本監(jiān)護(hù)技術(shù)與病情評(píng)估；（3）各系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)與技能；（4）ICU感染控制；（5）ICU 心理護(hù)理。

2.3.2 理論授課 帶教教師采用集中授課示教的方式對(duì)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行全面講解，應(yīng)用多媒體課件，輔以提問、情景模擬等教學(xué)方法調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性。利用跟班實(shí)踐對(duì)所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行鞏固，且根據(jù)學(xué)員層次不同安排相應(yīng)的跟班教師，因材施教。比如高年資的學(xué)員或已經(jīng)從事過ICU工作的學(xué)員，對(duì)于新知識(shí)、新信息的需求更多，應(yīng)安排經(jīng)驗(yàn)豐富、查新能力強(qiáng)的跟班教師帶教。

2.3.3 臨床實(shí)踐 臨床實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)間為6個(gè)月，學(xué)員挑選適合自己的兩個(gè)ICU分別進(jìn)行3個(gè)月的臨床實(shí)踐，可采取1個(gè)月脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，2個(gè)月臨床學(xué)習(xí)，但要以臨床學(xué)習(xí)為主。臨床實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床監(jiān)護(hù)技術(shù)與臨床技能操作兩方面。臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)分循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、危重病人的病情評(píng)估及動(dòng)態(tài)觀察，臨床技能操作包括各種監(jiān)護(hù)及搶救儀器的使用及?？萍寄懿僮鱗15]。

3 ?？谱o(hù)士的認(rèn)定

目前，國際上普遍將?？谱o(hù)士的培養(yǎng)定位于碩士及以上水平的教育。?？谱o(hù)士課程內(nèi)容包括護(hù)理碩士課程基本的核心知識(shí)、高級(jí)臨床護(hù)理實(shí)踐的核心知識(shí)、特殊專業(yè)施行高級(jí)護(hù)理行為所需的知識(shí)和技能3部分，學(xué)制一般為1～2年[16]。其教育特點(diǎn)是注重培養(yǎng)學(xué)生解決?？埔呻y問題能力、科研能力、護(hù)理結(jié)果評(píng)價(jià)能力及臨床教學(xué)能力，以發(fā)揮?？谱o(hù)士的多種職能。然而，美國專科護(hù)士的培訓(xùn)是由有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)/團(tuán)體評(píng)審認(rèn)定的?？谱C書課程逐漸發(fā)展到碩士學(xué)位課程的，學(xué)員一般先完成?？谱C書課程，取得執(zhí)業(yè)資格，再攻讀碩士學(xué)位。

現(xiàn)階段，我國同時(shí)滿足高學(xué)歷和具有豐富?？婆R床工作經(jīng)驗(yàn)要求的護(hù)士數(shù)量不多，且要求我國專科護(hù)士都具有碩士學(xué)位有一定難度。因此，有學(xué)者提出：對(duì)我國?？谱o(hù)士課程層次的要求應(yīng)逐步提高，對(duì)于?？谱o(hù)士的學(xué)歷要求應(yīng)放寬，允許其先完成?？谱C書課程，取得專科護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，再在3～4年內(nèi)完成高層次的學(xué)習(xí)。2007年衛(wèi)生部組織專家針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、急診、器官移植、腫瘤5個(gè)?？谱o(hù)理領(lǐng)域，研究制定了?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱，就培訓(xùn)對(duì)象、目標(biāo)、時(shí)間、內(nèi)容、考核要點(diǎn)等進(jìn)行規(guī)范，以指導(dǎo)各地開展?？谱o(hù)理領(lǐng)域的培訓(xùn)工作。

從培養(yǎng)目標(biāo)和培訓(xùn)內(nèi)容上看，目前我國大多數(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目都屬于?？谱C書課程，只有少數(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目屬于碩士水平教育，這種培訓(xùn)層次符合目前我國國情。然而，?？茖哟蔚呐嘤?xùn)缺乏護(hù)理教學(xué)、研究和管理等方面的課程，屬于專業(yè)護(hù)士（SCN）培訓(xùn)。我國?？谱o(hù)士培訓(xùn)工作才剛剛起步，盡管取得了一些經(jīng)驗(yàn)，但在?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地發(fā)展、評(píng)教評(píng)學(xué)制度建設(shè)以及師資力量培養(yǎng)等方面仍需進(jìn)一步加強(qiáng)[17]。在大力開展?？谱o(hù)士培訓(xùn)的同時(shí)，應(yīng)逐步擴(kuò)大?？谱o(hù)士碩士學(xué)位課程培訓(xùn)的試點(diǎn)及規(guī)模，對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目充分論證，逐步完善，以保證?？谱o(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量。

4 我國?？谱o(hù)士現(xiàn)狀、面臨的問題與展望

目前，我國臨床護(hù)理人員學(xué)歷偏低，護(hù)理人員尚未進(jìn)行科學(xué)分層，護(hù)理工作未得到足夠重視，?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段。護(hù)理教育以培養(yǎng)通科護(hù)理人才為主，對(duì)?？谱o(hù)士的教育和認(rèn)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，專科護(hù)士學(xué)歷參差不齊，教育以短期在職培訓(xùn)為主[18]。

護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，人口老齡化，疾病譜改變，醫(yī)學(xué)新知識(shí)、新技術(shù)的應(yīng)用和衛(wèi)生保健體系的不斷完善，對(duì)護(hù)理人才提出了更高要求。近年來，我國護(hù)理事業(yè)雖然逐漸向?qū)I(yè)化、護(hù)理人才?？苹l(fā)展，但是?？谱o(hù)士在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的地位未得到重視。?？谱o(hù)士的成長(zhǎng)需要時(shí)間和支持，需要大量的臨床實(shí)踐和專業(yè)教育。要成為一名合格的專科護(hù)士，不僅要精通本專業(yè)知識(shí)，還要掌握行為學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識(shí)。

實(shí)踐表明，?？谱o(hù)理是護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的必然趨勢(shì)，?？谱o(hù)士的發(fā)展需要大量的臨床實(shí)踐和專業(yè)教育[19]。我國?？谱o(hù)士的發(fā)展與國外相比還有很大差距，因此，應(yīng)明確?？谱o(hù)士的概念，注重?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，確立?？谱o(hù)士資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，爭(zhēng)取早日與國際接軌，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)向?qū)I(yè)化發(fā)展。

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