查璐琴，姚愛萍

（許昌學(xué)院，河南 許昌 461000）

1 對象與方法

1.1 對象

將我校2011—2013學(xué)年中職護(hù)生（2010級護(hù)理1、2、3和4班）隨機(jī)分為兩組。2、3班為實(shí)驗(yàn)班，共109名護(hù)生，其中男生9名，女生100名；1、4班為對照班，共120名，其中男生12名，女生108名。兩班年齡、性別、基礎(chǔ)文化程度和已學(xué)課程成績比較，差異無顯著性（P均>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 選擇和培訓(xùn)合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人 標(biāo)準(zhǔn)化病人，俗稱“病人模特”（standardized patients，SP）。由SP扮演病人，按照事先設(shè)計好的病例，表現(xiàn)出一定的癥狀體征，供護(hù)生評估病人、護(hù)理技能操作訓(xùn)練，培養(yǎng)護(hù)生分析病例、健康宣教能力，溝通能力，人文關(guān)懷能力，從而提高護(hù)生的臨床綜合能力[1]。

（1）SP的選擇：篩選教師和護(hù)生各4名，教師SP每人有8～10個案例和所涉及情景的表演任務(wù)，并負(fù)責(zé)訓(xùn)練與考核評估。學(xué)生SP每人有3～5個案例和所涉及情景的表演任務(wù)，并負(fù)責(zé)考核評估[2]。

教師和學(xué)生SP走進(jìn)臨床與醫(yī)院相應(yīng)病區(qū)，和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士通過討論編寫及修訂病例，匯總的60個個案病例涉及基礎(chǔ)護(hù)理的全部內(nèi)容及應(yīng)急情景。SP扮演病人，按照事先設(shè)計好的病例，表現(xiàn)出一定的癥狀體征，供護(hù)生進(jìn)行評估病人、護(hù)理技能操作訓(xùn)練。SP除模擬病人外，還要設(shè)置一些障礙，如病人恐懼、憤怒、不合作、拒絕治療等，以鍛煉學(xué)生分析、應(yīng)對和解決問題的能力。此外還可設(shè)置意外情景，考查護(hù)生面對意外情景時的應(yīng)對與溝通協(xié)調(diào)能力。如心肌梗死病人與鄰床吵架時心肌梗死突然發(fā)作；肝硬化病人突發(fā)嘔血；胸外術(shù)后帶胸腔閉式引流管者自行翻身后管道滑脫，病人驚恐；化療病人靜脈輸注化療藥過程中發(fā)生穿刺局部外滲紅腫，病人大吵大鬧；輸液過程中發(fā)生寒顫、高熱、皮疹等輸液反應(yīng)；高齡病人腹部大手術(shù)后害怕切口痛拒絕翻身、拍背；術(shù)后第一天出現(xiàn)多名家屬同時陪伴時的管理；靜脈穿刺兩針不成功，語言又不恰當(dāng)導(dǎo)致病人發(fā)怒，存在暴力傾向；分發(fā)口服藥時病人質(zhì)疑而拒絕服藥等情景[3]。

（2）SP的培訓(xùn)。SP具體培訓(xùn)步驟如下：①SP工作基本原則培訓(xùn)，包括守時、表演忠實(shí)于案例、反饋適當(dāng)、保持中立。②訓(xùn)練SP掌握護(hù)理問診及體檢的臨床技能和評價技能，按照護(hù)理專業(yè)的要求及工作特點(diǎn)，要求SP熟悉健康評估的一般程序，明確每一個環(huán)節(jié)工作內(nèi)容。③個案培訓(xùn)：以疾病為單位，進(jìn)行病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果的培訓(xùn)，并訓(xùn)練SP掌握模擬病人的技能和訓(xùn)練SP掌握護(hù)理操作的技能與評價技能[4]。學(xué)生SP培訓(xùn)期為兩個月。具體過程如下：首先進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，介紹SP的定義、特點(diǎn)、發(fā)展、職責(zé)和意義、培訓(xùn)要求等；然后進(jìn)入臨床觀察與學(xué)習(xí)，深入臨床一線，觀察臨床各類病人并與之溝通，了解病人內(nèi)心感受與心理變化；最后是演示練習(xí)，依照基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)大綱和模擬護(hù)理病例，SP扮演模擬病例中的相應(yīng)病人（模擬相應(yīng)的癥狀和體征、情緒變化、面部表情、動作、姿態(tài)、聲音等），且每次演示的表現(xiàn)相對穩(wěn)定，以便提供逼真且恒定的臨床場景。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)班教學(xué)方法 在教學(xué)前兩周，教師根據(jù)教學(xué)計劃和教學(xué)大綱，結(jié)合護(hù)理操作的重點(diǎn)和難點(diǎn)以及臨床實(shí)際病例，先挑選兩個模擬病例（兩個模擬病例中病人病情相似且涉及統(tǒng)一基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)操作技術(shù)）并預(yù)先提供給護(hù)生，讓其圍繞病例進(jìn)行預(yù)習(xí)，熟練掌握實(shí)驗(yàn)教學(xué)所涉及的操作步驟和操作規(guī)程。實(shí)驗(yàn)課上，首先由SP扮演模擬病例1中的病人角色，教師演示對該病人的護(hù)理操作。然后扮演模擬病例2中的病人角色，教師選取1名護(hù)生完成模擬病例的相關(guān)護(hù)理，其他護(hù)生觀摩并進(jìn)行討論和評價，最后由教師進(jìn)行總結(jié)。護(hù)生在類臨床環(huán)境中對“病人”進(jìn)行護(hù)理操作，操作全過程都伴隨著針對病人病情及文化背景的人文溝通，體現(xiàn)著人文關(guān)懷[5]。

1.2.3 研究過程 實(shí)驗(yàn)班采用SP教學(xué)模式；對照班采用傳統(tǒng)教學(xué)法。將實(shí)驗(yàn)班分為8個小組，每組1名SP。先進(jìn)行單向操作訓(xùn)練，考核過關(guān)后參加綜合測試。

1.2.4 評分標(biāo)準(zhǔn)（1）重點(diǎn)臨床處置能力（包括護(hù)理決策能力、應(yīng)急事件反應(yīng)及處理能力）；（2）溝通交流能力（包括態(tài)度、交流技巧、獲取病人健康資料的能力、獲取病人及其家屬支持的能力）；（3）健康教育能力（包括語言組織能力、教學(xué)內(nèi)容組織能力、教育方法設(shè)計能力）。

1.2.5 考核方法 先進(jìn)行單項(xiàng)考核。課程結(jié)束1周后，兩班進(jìn)行

統(tǒng)一操作考核?？己饲敖處煂⒖紙鲈O(shè)置在模擬病房，并預(yù)先設(shè)計兩個模擬病例（兩個病例兩組均未接觸過），各涉及1項(xiàng)主要護(hù)理操作項(xiàng)目。考試時護(hù)生隨機(jī)抽取1個模擬病例，并完成該病例中涉及的護(hù)理操作?？己私Y(jié)束后由教師和SP同時評分，取其平均值作為單項(xiàng)考核成績。然后進(jìn)行綜合考核，考核時，護(hù)生先閱讀病例，然后確定該病人需要的護(hù)理措施。在所需的護(hù)理措施中隨機(jī)抽取3項(xiàng)作為考核內(nèi)容。教師、臨床護(hù)理教師、SP共同評分，取平均值作為最終成績。

2 結(jié)果

2.1 兩班臨床綜合能力和技能成績比較（見表1）

表1 兩班臨床綜合能力和技能成績比較（±s，分）

表1 兩班臨床綜合能力和技能成績比較（±s，分）

注：*表示與對照班相比P<0.01

班別 n 技能成績實(shí)驗(yàn)班對照班10912086.70±6.21*80.23±7.35*臨床綜合能力85.82±6.58*78.18±6.13*

經(jīng)t檢驗(yàn)，可知實(shí)驗(yàn)班臨床綜合能力和技能成績明顯高于對照班。

2.2 兩班愛傷意識和應(yīng)急事件反應(yīng)及處理能力比較（見表2）

表2 兩班愛傷意識和應(yīng)急事件反應(yīng)及處理能力比較（±s，分）

表2 兩班愛傷意識和應(yīng)急事件反應(yīng)及處理能力比較（±s，分）

注：*表示與對照班相比P<0.01

班別 n 應(yīng)急事件處理能力實(shí)驗(yàn)班對照班10912018.70±6.34*11.23±5.22*愛傷意識17.82±1.88*5.38±1.73*

經(jīng)t檢驗(yàn)，可知實(shí)驗(yàn)班愛傷意識和對應(yīng)急事件的反應(yīng)及處理能力明顯高于對照班。

2.3 實(shí)驗(yàn)班對使用SP考核的評價（見表3）

表3 實(shí)驗(yàn)班對使用SP考核的評價（n）

2.4 臨床護(hù)理教師對兩班的評價（見表4、表5）

表4 臨床護(hù)理教師對實(shí)驗(yàn)班的評價（n）

3 討論與分析

3.1 有利于培養(yǎng)護(hù)生的溝通技巧和愛傷觀念

在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，SP會根據(jù)病例要求，模擬相應(yīng)癥狀、體征，隨著操作的進(jìn)行，及時表達(dá)自己的感受，教師可以清楚觀察護(hù)生的操作是否合格，有利于護(hù)生及時改進(jìn)護(hù)理技能。在扮演病人的過程中，護(hù)生能進(jìn)入病人的內(nèi)心世界，體會病人的痛苦，從而培養(yǎng)其愛傷觀念。

表4 臨床護(hù)理教師對對照班的評價（n）

3.2 有利于培養(yǎng)護(hù)生解決問題能力

在應(yīng)用SP進(jìn)行操作訓(xùn)練和考核時，SP可模擬病例中容易出現(xiàn)的一些突發(fā)現(xiàn)象，以考核護(hù)生應(yīng)變能力和解決問題能力。如SP可以在靜脈輸液操作中，模擬穿刺失敗后拒絕再次穿刺或其他突發(fā)現(xiàn)象，讓護(hù)生進(jìn)行應(yīng)對和處理。

3.3 強(qiáng)化護(hù)生核對意識，減少差錯事故

傳統(tǒng)教學(xué)中，核對制度往往流于形式，如在進(jìn)行核對時，只是象征性地看看床頭卡，然后自問自答。但是對SP，核對床號、姓名時，一問一答，清楚明了，SP也可以根據(jù)要求故意答錯病人的名字，以考核護(hù)生的核對意識，從而減少臨床差錯事故的發(fā)生[6]。

3.4 應(yīng)用SP的優(yōu)勢與局限

SP可模擬真實(shí)病人，且不受教學(xué)時間、地點(diǎn)的限制，能重復(fù)使用，為臨床實(shí)踐教學(xué)提供了穩(wěn)定的病例來源，能部分解決臨床教學(xué)資源不足的問題。SP參與教學(xué)調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動性，促進(jìn)學(xué)生臨床技能的掌握。通過與SP的互動，學(xué)生的溝通能力得到提高，有助于其良好職業(yè)道德的形成。在模擬臨床情境中，學(xué)生能真正體驗(yàn)護(hù)士身份，樹立自信心。

通過病例、考核方法的標(biāo)準(zhǔn)化，保證SP表演及反饋的一致，使得考核更加客觀、公正，考核內(nèi)容更加全面。但由于SP僅能表現(xiàn)部分癥狀或體征，難以表現(xiàn)許多陽性體征，且可能過于配合，又多是典型病例，不能完全體現(xiàn)臨床疾病的多樣性及病人臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，因此，應(yīng)用SP不能完全代替臨床見習(xí)。同時SP培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)問題也限制了其應(yīng)用與推廣。

3.5 教師SP和學(xué)生SP的優(yōu)缺點(diǎn)

（1）具有豐富醫(yī)學(xué)、護(hù)理知識和臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師完全可以勝任SP的工作。他們熟悉疾病和病人的表現(xiàn)，一般不需專門培訓(xùn)，且能夠穩(wěn)定地參與教學(xué)工作，保證了SP隊(duì)伍的穩(wěn)定性。根據(jù)對學(xué)生的考核，教師SP可以直接了解教學(xué)中存在的問題和不足，便于改進(jìn)教學(xué)方法。但也有部分學(xué)生在面對教師SP時心理緊張，不能順利進(jìn)入角色。同時，教師擔(dān)任SP也使其教學(xué)任務(wù)有所加重，并且1位教師SP要配合多位學(xué)生完成訓(xùn)練，容易產(chǎn)生疲勞感，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量下降。

（2）學(xué)生SP一般由已學(xué)習(xí)過一定醫(yī)學(xué)知識的學(xué)生擔(dān)任，其優(yōu)勢在于具有一定醫(yī)學(xué)知識，易于培訓(xùn)和管理，能夠保持SP隊(duì)伍的相對穩(wěn)定。而且學(xué)生敢于對學(xué)生SP的指導(dǎo)及訓(xùn)練提出質(zhì)疑，能夠?qū)⒏嗟膯栴}反饋給教師，這也是教師SP不能做到的。大多數(shù)學(xué)生SP認(rèn)為SP經(jīng)歷有利于學(xué)習(xí)，在扮演病人的過程中能夠換位思考，有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。缺點(diǎn)是學(xué)生SP易使用醫(yī)學(xué)術(shù)語產(chǎn)生暗示，在考核時容易引起護(hù)生對于考核公平性的擔(dān)憂。此外，1名學(xué)生SP一般只能參與1～2年的教學(xué)工作，畢業(yè)或進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后需要培訓(xùn)新的SP。

3.6 SP不能取代臨床實(shí)踐

SP僅有主觀模仿而沒有客觀體征，其表演的也只是一些典型的病人，病種較單一，護(hù)生從中獲得的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)有限，因此不能替代臨床實(shí)踐教學(xué)。此外，SP在扮演病例角色中的有效評估機(jī)制還有待進(jìn)一步研究和完善。

[1]張璐姣.標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國護(hù)理教育中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報，2010，17（11A）：18-20.

[2]楊麗，李靜靜，房兆.標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理教育中的應(yīng)用探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009（2）：242，280.

[3]許樂，肖春秀，郭誼楠，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床情景模擬教學(xué)對護(hù)理專業(yè)本科學(xué)生臨床能力的影響[J].中華護(hù)理教育，2011，8（6）：252-254.

[4]張莉芳，蔡益民.標(biāo)準(zhǔn)化病人在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)操作技能教學(xué)中的應(yīng)用設(shè)想[J].中華護(hù)理教育，2009，6（6）：270-271.

[5]莊淑梅.標(biāo)準(zhǔn)化病人在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2010（22）：1978-1980.

[6]趙麗華，趙曉華，胡小萍，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在靜脈輸液技能考核中的運(yùn)用[J].護(hù)理研究，2011（11）：3103-3104.