談麗梅，劉曉娜

（張掖市人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

卵巢畸胎瘤，任何年齡人群均可患此病，但80%～85%為20～40歲的生育期女性。其發(fā)病原因尚不清楚，因?yàn)槎鄶?shù)發(fā)生在卵母細(xì)胞成熟分裂之前，估計(jì)可能是第一次成熟分裂失敗所致。由于卵巢畸胎瘤的中心常常偏于一側(cè)，位置較高，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，如不及時(shí)處理，腫塊很容易軟化，張力增加，引起囊腫破裂，內(nèi)容物流入腹腔，引發(fā)嚴(yán)重的腹膜炎，繼而導(dǎo)致感染和中毒性休克。極少數(shù)的未成熟性畸胎瘤為惡性生殖細(xì)胞腫瘤，具有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移潛能，大部分病例在確診前已有浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。卵巢畸胎瘤內(nèi)組織細(xì)胞分化不好，有轉(zhuǎn)移、侵蝕、種植的特性，是一種生長(zhǎng)在卵巢組織中由生殖細(xì)胞異常增生、集聚形成的腫瘤。我科2009年7月至2013年12月對(duì)121例卵巢成熟畸胎瘤患者行腹腔鏡輔助腹部小切口手術(shù)治療，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組121例，年齡18～62歲 ，平均 33歲。經(jīng)產(chǎn)婦69例，未產(chǎn)婦29例，未婚 23例；單側(cè)87例，雙側(cè)34例；瘤體直徑 4～11cm。術(shù)前B超及血清CA125檢查排除惡性可能。

1.2 手術(shù)方法

（1）患者仰臥，頭低腳高15～30度，膀胱截石位，放置舉宮器，留置導(dǎo)尿。

（2）采用電視腹腔鏡配套設(shè)備。硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，臍上或臍下緣做8～10mm切口，建立人工CO2氣腹（3～4L），后經(jīng)此切口置入10mm Trocar及腹腔鏡探查。開(kāi)窗部位的選擇：要在腫瘤和正常組織交界偏腫瘤側(cè)位置開(kāi)窗，使用單極電凝鉗電凝模式開(kāi)窗。成功開(kāi)窗后，找到畸胎瘤的瘤壁，置鏡（25～30度），CO2氣腹腔壓力維持12～14mmHg。于兩側(cè)下腹部（麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平）無(wú)血管區(qū)分別做5mm、10mm第2、3穿刺口[2～4]。

（3）探查盆腹腔，了解畸胎瘤大小、活動(dòng)度、表面有無(wú)贅生物，初步確定為良性腫瘤，方可進(jìn)行手術(shù)[5]。

（4）用無(wú)損傷鉗撬起畸胎瘤，置于子宮前上方，用單極電鉤在畸胎瘤游離側(cè)切開(kāi)卵巢皮質(zhì)2cm深達(dá)囊壁，在瘤壁與正常卵巢組織的分界面用吸引器頭或分離鉗鈍性分離，瘤壁與卵巢皮質(zhì)粘連緊密者用單極電鉤切開(kāi)，活動(dòng)性出血處用雙極電凝止血以防影響手術(shù)進(jìn)行。瘤體和正常組織間通過(guò)分離、撕扯、推等動(dòng)作慢慢剝離，遇有血管或粘連較緊的地方，可先電凝后用剪刀分離[6]。分離中鉗尖和著力點(diǎn)不能在腫瘤上，避免瘤壁破裂?；チ鐾暾麆兂?，在鏡下打開(kāi)標(biāo)本袋，將腫瘤放入袋內(nèi)。不要在腹腔內(nèi)刺破瘤壁，應(yīng)將標(biāo)本袋的袋口拉出腹壁穿刺口后，再用中彎鉗夾破瘤壁，洗凈胎脂后取皮膚、毛發(fā)、牙齒和骨頭，盡量將腫瘤完整剝除。若瘤壁薄手術(shù)過(guò)程中破裂，則吸凈囊液并反復(fù)沖洗后再剝除瘤壁，囊腫基底處血管用雙極電凝切斷后，銳性切除腫瘤，創(chuàng)面用雙極電凝止血[7]。剝離了畸胎瘤的卵巢皮質(zhì)經(jīng)修剪后徹底止血，一般不需縫合。如果有頑固性出血，可用0～2號(hào)可吸收線做荷包縫合；若腫瘤較大，術(shù)后剩余卵巢皮質(zhì)需用可吸收線縫合2～3針。如果術(shù)前B超檢查對(duì)側(cè)卵巢未見(jiàn)異常，不必剖視對(duì)側(cè)卵巢；如果有異常圖像，可疑有小畸胎瘤，就一定要在鏡下剖視對(duì)側(cè)，剝除畸胎瘤[8]。

2 結(jié)果

本組121例均采用腹腔鏡輔助腹部小切口手術(shù)治療，成功率達(dá) 96.54%。術(shù)中出血 2～800m l，平均 61.5m l；手術(shù)時(shí)間 45～98min，平均 55min；術(shù)后平均住院5d；5例發(fā)生皮下氣腫，24h后自然恢復(fù)，其中2例粘液性囊腺瘤術(shù)中破裂；術(shù)后隨訪1年，無(wú)腹膜假粘液瘤發(fā)生；均無(wú)損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 分析

腹腔鏡下卵巢畸胎瘤剝除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式更具優(yōu)越性，具有對(duì)機(jī)體損傷小、出血少、術(shù)后粘連率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。卵巢良性腫瘤及早期惡性腫瘤均已明確是腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)前依據(jù)年齡、盆腔情況、血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)定結(jié)果及B超檢查結(jié)果，術(shù)中觀察腫瘤表面有無(wú)破潰、盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)及腹水情況，大多能區(qū)分腫瘤的良惡性。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡對(duì)未生育、需要保留生育功能的年輕患者尤為適用。在腫瘤破裂的情況下，敞開(kāi)于卵巢下方的標(biāo)本袋起著十分重要的作用，其可防止外溢物流入腹腔。腫瘤較小且不含骨骼或牙齒的標(biāo)本可經(jīng)臍部穿刺口取出；腫瘤較大或含骨骼、牙齒的標(biāo)本可經(jīng)左下腹部穿刺口取出，此穿刺口可根據(jù)骨骼或牙齒的大小進(jìn)行擴(kuò)大，還可以在腹腔鏡監(jiān)視下取標(biāo)本。取標(biāo)本時(shí)注意拉緊標(biāo)本袋，使之緊貼腹壁，可預(yù)防皮下氣腫。若遇較大骨骼則擴(kuò)大切口，防止標(biāo)本袋破裂。

腹腔鏡越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于婦科手術(shù)中，不僅適合良性腫瘤，也適合部分惡性腫瘤，尤其是早期惡性腫瘤的手術(shù)治療。

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