蘇振華 張健康

山西醫(yī)科大學(xué)1(030001) 山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院消化科2

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，其胃黏膜組織病理學(xué)表現(xiàn)為黏膜炎癥、腺體萎縮、腸上皮化生和異型增生。CAG在慢性胃炎中的比例在不同國(guó)家和地區(qū)間存在較大差異，與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)[1-2]。我國(guó)不同地區(qū)的CAG發(fā)病率差異較大，北方高于南方，農(nóng)村高于城市[3]。2012年中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)[4]指出，在各型慢性胃炎中，CAG比例高達(dá)23.2%，胃竇黏膜病理檢查提示萎縮者占35.1%，伴腸上皮化生者占32%，上皮內(nèi)瘤變者占10.6%。目前我國(guó)CAG患病率較高，內(nèi)鏡肉眼觀(guān)察與病理診斷的符合率有待進(jìn)一步提高。

2000年全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見(jiàn)[5]提出CAG的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：同一部位(胃竇或胃體)的2塊或2塊以上活檢標(biāo)本都有萎縮和(或)腸上皮化生時(shí)可診斷為萎縮性胃炎；如僅1塊標(biāo)本有萎縮和(或)腸上皮化生，應(yīng)診斷為“慢性胃炎伴萎縮和(或)腸上皮化生”。該標(biāo)準(zhǔn)在腸上皮化生的劃分、病理標(biāo)本中萎縮的塊數(shù)方面存在爭(zhēng)議，于是2006年慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)[6]進(jìn)一步準(zhǔn)確詮釋了相關(guān)組織病理學(xué)定義，即腸上皮化生屬萎縮，數(shù)塊活檢標(biāo)本僅有1塊發(fā)現(xiàn)萎縮時(shí)，亦可診斷萎縮。隨著對(duì)CAG認(rèn)識(shí)的逐步深入，2012年中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)[4]提出CAG是指胃固有腺體減少的慢性胃炎，其組織病理學(xué)分為2種類(lèi)型：①化生性萎縮：胃黏膜固有層部分或全部由腸上皮腺體組成；②非化生性萎縮：胃黏膜層固有腺體數(shù)目減少，取代成分為纖維組織或纖維肌性組織或炎性細(xì)胞(主要是慢性炎性細(xì)胞)。該標(biāo)準(zhǔn)更為詳細(xì)、具體地定義了CAG的組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。CAG的診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡和胃黏膜活檢病理檢查。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，多種新型內(nèi)鏡技術(shù)被應(yīng)用于CAG的診斷。本文就普通內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)(narrow-band imaging, NBI)、放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy, ME)、窄帶成像放大內(nèi)鏡(NBI-ME)、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(confocal laser endomicro-scopy, CLE)診斷CAG的研究進(jìn)展作一綜述。

一、CAG的普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)

CAG于普通內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜紅白相間，白相為主，皺褶變平甚至消失，部分黏膜血管顯露，可伴有顆?；蚪Y(jié)節(jié)等改變。普通內(nèi)鏡下分級(jí)為：Ⅰ級(jí)：細(xì)顆粒，血管部分透見(jiàn)，單發(fā)灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)；Ⅱ級(jí)：中等顆粒，血管連續(xù)均勻透見(jiàn)，多發(fā)灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)；Ⅲ級(jí)：粗大顆粒，皺褶消失，血管達(dá)表層，彌漫灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)[7]。

CAG雖有上述普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)，但通過(guò)普通內(nèi)鏡檢出率較低[8]，可能是由于普通內(nèi)鏡的圖像放大倍數(shù)和清晰度不夠，難以發(fā)現(xiàn)胃小凹改變等因素所致。石磊等[9]的研究表明，胃鏡下胃黏膜變薄、粗糙不平和血管顯露、紅白相間以白為主三項(xiàng)中的兩項(xiàng)以上存在對(duì)CAG的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80%，三項(xiàng)同時(shí)存在對(duì)CAG的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。這三項(xiàng)胃鏡下表現(xiàn)對(duì)腸上皮化生和異型增生的診斷價(jià)值均較低，胃黏膜變薄和血管顯露、紅白相間以白為主對(duì)腸上皮化生的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為20%，敏感性和特異性均<30%；對(duì)異型增生的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為60%，敏感性和特異性亦均<30%。該研究結(jié)果說(shuō)明普通內(nèi)鏡對(duì)CAG，尤其是對(duì)腸上皮化生和異型增生的檢出率較低。

二、NBI在CAG診斷中的應(yīng)用

NBI采用窄帶濾光器濾去內(nèi)鏡光源發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，留下窄帶光譜用于診斷疾病，提高了黏膜和黏膜下血管結(jié)構(gòu)的對(duì)比度和清晰度，從而提高內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確率，在臨床上被廣泛應(yīng)用[10]。

在CAG的診斷中，應(yīng)用NBI可對(duì)胃黏膜固有腺體減少、胃黏膜腸上皮化生等作出較為準(zhǔn)確的診斷。Vannella等[11]認(rèn)為胃黏膜腸上皮化生是CAG的典型特征。腸上皮化生時(shí)，上皮表面在NBI內(nèi)鏡下呈現(xiàn)特有的淡藍(lán)色嵴樣結(jié)構(gòu)，此為腸上皮化生的標(biāo)志。馬桂鳳等[12]對(duì)62例患者行NBI內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示淡藍(lán)色嵴樣結(jié)構(gòu)診斷CAG腸上皮化生的敏 感性為84.95%，特異性為91.36%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.86%，陰性預(yù)測(cè)值為84.09%。Dutta等[13]的研究亦表明NBI可提高腸上皮化生的檢出率，對(duì)CAG和胃癌的早期發(fā)現(xiàn)、診斷以及治療具有重要意義。Bansal等[14]的研究顯示，NBI通過(guò)觀(guān)察胃小凹開(kāi)口診斷正常胃黏膜和輕度胃炎的敏感性為89%，特異性為78%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為94%，觀(guān)察嵴樣或絨毛狀結(jié)構(gòu)診斷腸上皮化生的敏感性為80%，特異性為100%，說(shuō)明NBI對(duì)診斷胃黏膜萎縮、腸上皮化生具有重要臨床價(jià)值。但NBI亦有其不足之處，有時(shí)需與ME聯(lián)合應(yīng)用，以提高其診斷效能。

三、ME在CAG診斷中的應(yīng)用

ME是一種具有高像素和高分辨率的電子內(nèi)鏡，其可通過(guò)放大調(diào)節(jié)器將圖像放大至80倍，使肉眼直觀(guān)見(jiàn)到的組織被不同程度地放大，有利于觀(guān)察胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)變化。CAG胃黏膜受損時(shí)，胃小凹作為胃腺管開(kāi)口首先發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變[15]。早在1978年，Sakaki等通過(guò)ME觀(guān)察將胃小凹等胃黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)分為以下四型：A 型，點(diǎn)狀；B型，短線(xiàn)狀；C型，條紋狀；D型，網(wǎng)狀[16]。Yagi等[17]的研究發(fā)現(xiàn)ME有助于判斷胃黏膜萎縮的程度。黃永輝等[18]通過(guò)ME觀(guān)察不同病變程度的慢性胃炎，將胃小凹的基本形態(tài)分為A、B、C、D、E五型，CAG患者胃黏膜病灶區(qū)的胃小凹形態(tài)在ME下可表現(xiàn)為C型(稀疏而粗大的線(xiàn)狀小凹)、D型(斑塊狀小凹)和E型(絨毛狀小凹)三種類(lèi)型，且該研究表明ME診斷萎縮的敏感性、特異性分別為95.85%和95.09%，腸上皮化生分別為88.30%和90.83%，異型增生分別為91.52%和94.41%，均明顯高于普通內(nèi)鏡。

四、NBI-ME在CAG診斷中的應(yīng)用

將NBI和ME兩種技術(shù)結(jié)合應(yīng)用稱(chēng)為NBI-ME。窄帶光譜可增加黏膜淺層上皮和黏膜下血管結(jié)構(gòu)的對(duì)比度和清晰度，放大功能則可評(píng)估黏膜形態(tài)與組織病理學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性[19]，兩者結(jié)合應(yīng)用有助于診斷胃黏膜萎縮和腸上皮化生。Uedo等[20]對(duì)107例患者行NBI-ME檢查，通過(guò)觀(guān)察淡藍(lán)色嵴樣結(jié)構(gòu)診斷腸上皮化生的特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為93%、89%和91%。Savarino[21]等對(duì)100例患者行NBI-ME檢查，其診斷腸上皮化生的敏感性為80%，特異性為96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84%，陰性預(yù)測(cè)值為95%，準(zhǔn)確性為93%。周穎等[22]通過(guò)隨訪(fǎng)120例因CAG伴中-重度腸上皮化生而行胃鏡復(fù)查者，對(duì)NBI-ME與普通胃鏡的觀(guān)察結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示NBI-ME檢查的腸上皮化生檢出率顯著高于普通胃鏡(93.3%對(duì)80.0%)，NBI-ME診斷腸上皮化生的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為89.4%、90.5%、93.3%和85.1%，說(shuō)明NBI-ME在CAG的診斷中有較好的應(yīng)用價(jià)值。

五、CLE在CAG診斷中的應(yīng)用

CLE由主機(jī)產(chǎn)生一定波長(zhǎng)的藍(lán)色激光束，經(jīng)鏡身內(nèi)部的光導(dǎo)纖維介導(dǎo)，通過(guò)內(nèi)鏡插入部頭端的物鏡聚焦射向緊貼于內(nèi)鏡頭端的被檢測(cè)組織，被檢測(cè)組織中的熒光物質(zhì)在激光的激發(fā)下，一部分熒光經(jīng)物鏡和分光鏡準(zhǔn)確地聚焦至檢測(cè)針孔，信號(hào)通過(guò)檢測(cè)針孔被探測(cè)器接受并送回主機(jī)，經(jīng)一系列信號(hào)轉(zhuǎn)換過(guò)程形成該檢測(cè)部位的圖像。CLE系統(tǒng)可將待檢組織放大1 000倍，因可得到相應(yīng)層面類(lèi)似于病理橫切面圖像的光學(xué)圖像，在胃黏膜萎縮、腸上皮化生以及胃癌的診斷中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

Guo等[23]的研究提出了CLE診斷胃黏膜腸上皮化生的標(biāo)準(zhǔn)，即胃黏膜存在以下三者之一：杯狀細(xì)胞、柱狀吸收細(xì)胞和刷狀緣、絨毛狀小凹上皮，以此為標(biāo)準(zhǔn)判定腸上皮化生的敏感性為98.13%，特異性為95.33%。Zhang等[24]將CLE下胃小凹形態(tài)分為7種類(lèi)型：A型，圓點(diǎn)狀；B型，非連續(xù)棒狀；C型，連續(xù)棒狀；D型，長(zhǎng)而曲折的棒狀結(jié)構(gòu)；E、F、G為不同形態(tài)的杯狀細(xì)胞結(jié)構(gòu)。A和C型代表正常胃黏膜，B和D型提示慢性炎癥，E型代表萎縮性胃炎，F(xiàn)型為胃黏膜腸上皮化生，而G型提示胃癌病變。以此標(biāo)準(zhǔn)診斷CAG的敏感性為83.6%，特異性為99.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為99.4%。余曉云等[25]的研究分別應(yīng)用普通內(nèi)鏡和CLE診斷CAG，結(jié)果顯示CLE與病理學(xué)診斷的符合率為94.6%，普通內(nèi)鏡與病理學(xué)診斷的符合率為38.95%；對(duì)于腸上皮化生的診斷，CLE與病理學(xué)診斷的符合率為84.47%，普通內(nèi)鏡與病理學(xué)診斷的符合率為33.54%，CLE對(duì)CAG和腸上皮化生的診斷率均明顯高于普通內(nèi)鏡。

六、結(jié)語(yǔ)

臨床工作中應(yīng)用于CAG的內(nèi)鏡診斷方法有多種，各種方法均有其特有的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，如何選擇一個(gè)具有成本-效益優(yōu)勢(shì)、應(yīng)用簡(jiǎn)便、可行性高的診斷方法有待深入研究探討，并需多中心、大樣本試驗(yàn)證據(jù)支持。目前關(guān)于NBI-ME和CLE診斷CAG的研究較少，有待進(jìn)一步開(kāi)展臨床研究明確兩種技術(shù)的優(yōu)劣性。我國(guó)關(guān)于各種內(nèi)鏡技術(shù)診斷CAG的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，最終確診仍需行組織病理學(xué)檢查。因此，關(guān)于CAG內(nèi)鏡診斷的研究和應(yīng)用工作任重而道遠(yuǎn)，需國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同推進(jìn)其發(fā)展。

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