張 田，姚書(shū)霞，周 濤，張 上，魏盼杰

高齡患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)48例

張 田1，姚書(shū)霞2，周 濤1，張 上1，魏盼杰1

關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；高齡；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。對(duì)于高齡患者，其全身重要臟器功能減退，手術(shù)疼痛耐受力差，易發(fā)生局部及全身的術(shù)后并發(fā)癥，甚至危及生命。我科于2008-01至2013-01對(duì)48例高齡患者行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，通過(guò)采取完善術(shù)前評(píng)估，術(shù)后嚴(yán)密觀察，控制并發(fā)癥等綜合措施，取得了滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例中(50膝，雙膝分次手術(shù)2例)，男18例，女30例，年齡75～84歲，平均78歲。左膝21例，右膝25例，雙膝2例；膝內(nèi)翻46例，膝外翻2例。術(shù)前合并骨質(zhì)疏松48例，合并冠心病20例(同時(shí)合并高血壓的10例)，合并糖尿病10例，陳舊腦梗死3例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病2例，患肢靜脈曲張或瓣膜功能不全2例。全部患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療效果差。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者心、腦、腎、肺、雙下肢血管等臟器進(jìn)行全面的檢查和功能評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題請(qǐng)有關(guān)專科會(huì)診，進(jìn)行相應(yīng)的處理，調(diào)整機(jī)體處于最佳狀態(tài)。術(shù)前請(qǐng)麻醉師對(duì)麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。指導(dǎo)患者掌握股四頭肌、心肺等功能鍛煉的方法。加強(qiáng)心理護(hù)理，提高患者依從性，術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 盡可能應(yīng)用連續(xù)硬腰聯(lián)合麻醉，患肢應(yīng)用充氣止血帶，壓力為350～400 mmHg。膝內(nèi)翻患者采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，輕度膝外翻采用經(jīng)膝正中髕骨內(nèi)側(cè)入路。切除病變的滑膜、增生骨贅、內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶，內(nèi)外側(cè)韌帶松解，做前抽屜試驗(yàn)，脛骨前脫位，顯露脛骨平臺(tái)，在脛骨截骨導(dǎo)向器下截除脛骨近端。根據(jù)后交叉韌帶止點(diǎn)的位置確定股骨的開(kāi)髓點(diǎn)，開(kāi)髓后放置定位桿按一定的角度截除股骨遠(yuǎn)端，股骨測(cè)量器測(cè)量股骨大小，四合一截骨板截骨。脛骨平臺(tái)成型，放置相應(yīng)大小的假體試模，確保內(nèi)外側(cè)平衡、髕骨軌跡良好后用沖洗槍沖洗創(chuàng)面，保持骨面干燥并用骨髓泥固定假體，放置相應(yīng)的脛骨墊片。放置引流管48 h，逐層縫合傷口，釘皮機(jī)釘皮。應(yīng)用國(guó)產(chǎn)威高后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)35例，史賽克的NRG假體13例，術(shù)中應(yīng)用雞尾酒鎮(zhèn)痛[1]，縫合皮膚后通過(guò)引流管關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射100 ml氨甲環(huán)酸溶液，保留2 h后放開(kāi)引流管，防止術(shù)后出血[2]。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染治療3～7 d，拔出引流管時(shí)，引流物常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用塞來(lái)昔布及靜脈鎮(zhèn)痛泵控制疼痛。術(shù)后6～8 h應(yīng)用抗凝藥物，皮下注射速避凝或口服利法沙班片及足底泵防止下肢靜脈栓塞。觀察患肢皮膚情況，如果有皮下出血時(shí)及時(shí)停用抗凝藥物。術(shù)后第2天在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后第3天鼓勵(lì)患者部分負(fù)重，適當(dāng)下床活動(dòng)。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意飲食以利于恢復(fù)。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后進(jìn)行門診復(fù)查隨訪，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(hospital for special surgery knee score, HSS)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分，并與術(shù)前比較。行雙下肢站立位X線片檢查。

1.5 結(jié)果 48例圍術(shù)期均未發(fā)生生命危象，全部患者隨訪24～43個(gè)月，平均24個(gè)月。并發(fā)癥發(fā)生情況：應(yīng)用抗凝藥物后皮下瘀血10例，及時(shí)停用抗凝藥物2周左右瘀血消失；脂肪液化、傷口不愈合2例，給予傷口清創(chuàng)縫合后愈合；出現(xiàn)小腿肌肉間小血栓2例，應(yīng)用抗凝及改善血液循環(huán)藥物1個(gè)月后治愈。隨訪中因心臟原因死亡1例，腦血管疾病死亡1例。

術(shù)前HSS評(píng)分為(54.38±6.04)分，末次隨訪時(shí)為(92.06±2.55)分，較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。疼痛部分評(píng)分，術(shù)前VAS評(píng)分為(10.42±3.7)分，末次隨訪時(shí)為(5.94±1.81)分，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2 討 論

2.1 術(shù)中注意事項(xiàng) 高齡重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，能很好地解決關(guān)節(jié)的疼痛、畸形和功能障礙。筆者認(rèn)為，取得滿意療效的關(guān)鍵，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。(1)麻醉方式的選擇對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近期并發(fā)癥有一定的影響[3]。本組患者主要應(yīng)用硬腰聯(lián)合麻醉，僅4例因脊柱骨質(zhì)增生變形，不能完成操作改成全身麻醉，有利于降低手術(shù)的近期并發(fā)癥，以及術(shù)前伴隨多種疾病患者的恢復(fù)。(2)高齡患者皮膚愈合能力差，手術(shù)時(shí)不能做過(guò)多的皮下分離，否則易造成皮膚不愈合、脂肪液化，本組2例均與該因素有關(guān)。(3)采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路能最大限度地減少損傷伸膝裝置，利于術(shù)后的康復(fù)，尤其利于術(shù)后直腿抬高的恢復(fù)[4]。(4)術(shù)中應(yīng)先對(duì)外側(cè)支持帶、髕骨周圍進(jìn)行松解以便顯露；脛骨平臺(tái)先截骨，手術(shù)操作要輕柔，否則因骨質(zhì)疏松易造成醫(yī)源性骨折。(5)手術(shù)應(yīng)用沖洗器反復(fù)沖洗不僅有利于骨髓泥和骨的黏合，同時(shí)，減少了脂肪栓塞及關(guān)節(jié)感染的機(jī)會(huì)。(6)術(shù)中止血帶止血時(shí)間不得超過(guò)90 min，術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸溶液100 ml可明顯減少出血，同時(shí)不會(huì)引起下肢血栓形成[2]。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 (1)靜脈血栓的預(yù)防：本組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用雙下肢靜脈泵，皮下注射低分子肝素鈣，應(yīng)用下肢彈力繃帶，囑患者拔引流管后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。針對(duì)高凝狀態(tài)的患者，采取術(shù)后口服抗凝藥物1個(gè)月，防止了血栓的形成。本組無(wú)一例發(fā)生肺栓塞。 (2)術(shù)后感染的預(yù)防：應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后包括隨訪多個(gè)環(huán)節(jié)做起。術(shù)前要常規(guī)查有無(wú)中耳炎、足癬、甲癬、齲齒等病灶并給予處理，詢問(wèn)近期關(guān)節(jié)內(nèi)注射病史，排除一切潛在的感染因素；術(shù)中沖洗槍仔細(xì)沖洗，液體不少于3000 ml，應(yīng)用抗生素骨水泥；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，拔出引流管時(shí)引流物常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)，判斷是否有細(xì)菌生長(zhǎng)，以便進(jìn)一步處理；隨訪中告知患者出現(xiàn)上呼吸道感染、腹瀉等情況應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止引起關(guān)節(jié)感染。本組均未發(fā)生近、遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)感染。(3)術(shù)后疼痛的處理：術(shù)前2 d給予患者塞來(lái)昔布膠囊0.2 g和鹽酸曲馬朵半片口服，降低對(duì)疼痛的敏感性，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛。術(shù)中在關(guān)節(jié)囊及韌帶周圍應(yīng)用雞尾酒鎮(zhèn)痛，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，并繼續(xù)服用塞來(lái)昔布膠囊1個(gè)月。通過(guò)以上措施，術(shù)后3 d患者能在無(wú)痛下行早期活動(dòng)。

綜上所述，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，正確處理合并癥，把握好術(shù)中注意事項(xiàng)，積極預(yù)防并發(fā)癥，高齡患者可以通過(guò)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)獲得康復(fù)。

[1] 符培亮, 吳宇黎, 吳海山，等.全膝置換術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑對(duì)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià)[J]. 中華骨科雜志，2008，28(7)：541-544.

[2] Yang Z G , Chen W P , Wu L D .Efective and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:a meta-analysis [J]. J Bone Joint Surg Am,2012,94(13):1153-1159.

[3] Pugely A J, Martin C T,Gao Y,etal.Difference in short-term complication between spinal and general anesthesia for primary total knee arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am,2013,95(3):193-199.

[4] 耿 磊,陳繼營(yíng),陳 城,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種入路效果比較[J]. 武警醫(yī)學(xué)，2012，23(5)：374-375.

(2014-01-21收稿 2014-03-09修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

張 田，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:zhangt6795@sohu.com

450052鄭州,武警河南總隊(duì)醫(yī)院：1.骨科，2.耳鼻喉科

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