劉萬靂 高 軍 彭榮麗 胡冠華 喻 博 朱 旭

（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，114002）

頑固性鼻出血的治療方案選擇

劉萬靂 高 軍 彭榮麗 胡冠華 喻 博 朱 旭

（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，114002）

目的 探討頑固性鼻出血的臨床治療方案及其選擇應(yīng)用。方法 回顧性分析98例頑固性鼻出血患者的臨床治療資料。針對不同患者的出血原因采取相應(yīng)的最佳治療方案。結(jié)果 應(yīng)用鼻內(nèi)鏡，采取相應(yīng)手術(shù)治療，并采用鼻內(nèi)鏡下鼻黏膜電灼術(shù)等，治愈率達(dá)81.6%。對于鼻內(nèi)鏡治療方法無效或出血部位隱蔽的患者，采用數(shù)字減影介入方法或頸外動脈結(jié)扎術(shù)等方法，治愈率分別為80%及100%。結(jié)論 采用上述治療方法治療頑固性鼻出血，臨床療效滿意，治愈率高。

鼻出血；治療

頑固性鼻出血是指經(jīng)過反復(fù)多次前、后鼻孔填塞后均不能有效止血的鼻出血。對于頑固性鼻出血，傳統(tǒng)治療鼻出血的方法如鼻腔填塞術(shù)（包括前、后鼻孔填塞術(shù)），還有鼻腔內(nèi)膨脹性材料的應(yīng)用，對頑固性鼻出血治療無效，而使其臨床治療一度陷入困境。對于應(yīng)用常規(guī)方法不能達(dá)到滿意療效的頑固性鼻出血的治療，鼻內(nèi)窺鏡及數(shù)字減影血管造影（DSA）、頸外動脈結(jié)扎術(shù)等，就顯得尤為重要。本文總結(jié)近5年來我院收治的98例頑固性鼻出血患者的住院資料，對頑固性鼻出血的治療方案及其療效作出回顧性總結(jié)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008—2013年，我院收治的頑固性鼻出血患者共98例，其中男61例、女37例；年齡22～68歲，平均48.5歲。單側(cè)71例、雙側(cè)27例。本組患者存在以下一個或者多個病因及誘發(fā)因素。①全身因素：高血壓68例、糖尿病25例、血液?。ò籽?、血小板減少癥、再障、血友病等）10例、腎功能不全（腎功能不全、腎小球腎炎等）3例、腎上腺皮質(zhì)增生2例、類風(fēng)濕病4例。②局部因素：鼻外傷（包括鼻額部外傷）8例、鼻腔良性腫瘤（包括鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤等）35例、鼻腔內(nèi)解剖異常（鼻中隔偏曲、泡狀中鼻甲、鉤突異常肥大）43例、鼻竇炎（包括干酪性上頜竇炎等）11例。頑固性鼻出血的易發(fā)部位：多見于篩動脈供血區(qū)，共63例；其次為吳氏靜脈叢21例；再次為鼻中隔中后段（該處無法有效壓迫）11例；無法確定出血部位3例。

1.2 治療方法 對于頑固性鼻出血患者，一般情況下行后鼻孔填塞后多能暫時緩解出血狀態(tài)，而取出填塞紗條后會反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)性出血。我們于后鼻孔填塞后3～5 d，全麻下于鼻內(nèi)鏡下小心取出鼻腔填塞紗條。對于鼻腔內(nèi)腫物及存在鼻腔內(nèi)解剖異常情況的患者，先行手術(shù)解決，以取得順暢的解剖通路。鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查多會發(fā)現(xiàn)明顯出血部位，多位于篩動脈供血區(qū)域，一般我們選取材料為止血紗布，將其修剪成短、條狀，牢固填入到出血腔隙中，再以碘仿油紗條輕柔填滿患側(cè)鼻腔。對于無法填塞的出血點(diǎn)，如鼻中隔后端等處，我們使用自制加長高頻電凝器行凝血處理，亦獲得滿意療效。對于使用前述鼻內(nèi)鏡方法處理仍然無效的患者，我們行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，明確責(zé)任血管，行相應(yīng)血管栓塞術(shù)，亦獲得滿意療效。DSA會出現(xiàn)一定的反應(yīng)，如術(shù)側(cè)頭痛、面痛、眼部不適等，多會隨側(cè)支循環(huán)的建立而緩解，時間長短不一。對于行DSA治療無效者，行患側(cè)頸外動脈結(jié)扎術(shù)，效果較好，但對患者創(chuàng)傷較大，且手術(shù)結(jié)果不可逆，需要謹(jǐn)慎決定。對于患者具有的基礎(chǔ)性疾病，如高血壓病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等，應(yīng)協(xié)同相關(guān)科室給予相應(yīng)治療，以保證生命體征的平穩(wěn)。

2 結(jié)果

本組頑固性鼻出血患者98例，均經(jīng)前、后鼻孔堵塞術(shù)治療無效后，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下止血，治愈率達(dá)81.6%。對于鼻內(nèi)鏡治療方法無效或出血部位隱蔽的患者，采用數(shù)字減影介入方法或頸外動脈結(jié)扎術(shù)等方法，治愈率分別為80%及100%。見表1和圖1。

3 討論

頑固性鼻出血的診斷和治療在地市級醫(yī)院是一個棘手的問題，綜合考慮患者的全身性疾病因素、體質(zhì)狀態(tài)、鼻腔局部解剖因素等至關(guān)重要。經(jīng)反復(fù)前、后鼻孔填塞術(shù)后仍未能有效止血會導(dǎo)致部分患者的心理預(yù)期發(fā)生變化，其心理承受能力亦發(fā)生變化，此時的心理干預(yù)尤顯重要，以便獲得較滿意的配合。

表1 頑固性鼻出血的治療方案的選擇及療效

圖1 頑固性鼻出血患者DSA下行選擇性責(zé)任動脈栓塞術(shù)（a：顯示責(zé)任血管。圖b：顯示栓塞術(shù)后血管狀態(tài)，手術(shù)成功）

對頑固性鼻出血患者，找到明確的出血部位，給予相應(yīng)合適的治療方案，往往會取得滿意的療效。在尋找出血部位的過程中，鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用尤顯重要，現(xiàn)今鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，將鼻出血的診治提高到一個新的高度。我們使用鼻內(nèi)鏡處理治愈了大部分頑固性鼻出血患者，療效確切。本報告中鼻內(nèi)鏡治療的有效率達(dá)81.6%。大部分頑固性鼻出血患者的鼻腔內(nèi)解剖異常或存在鼻息肉等鼻腔腫物，常規(guī)的鼻腔填塞無法有效壓迫出血部位，應(yīng)用鼻內(nèi)鏡解決解剖異常，鼻出血的問題迎刃而解。在鼻內(nèi)鏡下以止血紗布填塞出血的狹窄腔隙的止血方法，臨床證明是行之有效的，止血紗布不用取出，可待其液化自行排出。對于出血點(diǎn)明確的鼻腔后端靜脈性出血，我們于鼻內(nèi)鏡下行高頻電凝術(shù)，該術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果明顯、患者痛苦少、療程短等優(yōu)點(diǎn)。

近十多年來，DSA在頑固性鼻出血的治療中發(fā)揮出了積極的作用[1-2]，在耳鼻喉科醫(yī)師幾乎束手無策的情況下，DSA的應(yīng)用成為必要手段。通過血管造影會較容易發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管，并行對應(yīng)血管栓塞，從而達(dá)到治療的目的。臨床治療表明，DSA治療頑固性鼻出血療效高，針對性強(qiáng)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥輕微，是一個行之有效的治療方法。本報告中，DSA有效率為80%。本文患者中，有3例患者經(jīng)過系統(tǒng)治療（基礎(chǔ)疾病控制穩(wěn)定情況下）仍然反復(fù)出血，經(jīng)慎重考慮，并取得患者同意后，行患側(cè)頸外動脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后未見活動性鼻出血，效果滿意。

對于頑固性鼻出血患者而言，經(jīng)過反復(fù)多次的前后鼻孔填塞，鼻腔黏膜已經(jīng)非常脆弱，很容易出現(xiàn)廣泛糜爛，出現(xiàn)廣泛性滲血，難以進(jìn)行下一步止血治療。因此，鼻腔填塞材料的選擇值得注意。鼻腔填塞材料分為：①非吸收性材料，包括凡士林紗條、碘仿油紗條、膨脹材料（如纖維素）、海綿填塞材料、藻酸鹽材料等；②可吸收性材料，如明膠海綿、止血紗布、纖維蛋白膠、透明質(zhì)酸（Merogel）等。臨床應(yīng)用表明，對于頑固性鼻出血的鼻內(nèi)鏡治療，使用可吸收材料療效確切，局部反應(yīng)輕微，患者耐受良好。對于使用何種材料，留置鼻腔內(nèi)多長時間，目前并沒有一個確切的標(biāo)準(zhǔn)[3]。盡快明確出血部位并給予對應(yīng)的微創(chuàng)處理止血，是防止鼻出血加重的必要環(huán)節(jié)。鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，為鼻出血的診斷和治療提供了必要的手段。對于鼻內(nèi)鏡治療無效者，DSA和頸外動脈結(jié)扎術(shù)成為有效補(bǔ)充。

[1] 羅鴻，李仁濟(jì)，邢麗華，等．?dāng)?shù)字減影血管造影栓塞頜下動脈和面動脈治療頑固性鼻出血[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34(2)：117．

[2] 劉濟(jì)生，曹文華．?dāng)?shù)字減影血管造影選擇性動脈栓塞治療頑固性鼻出血10例[J]．臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，13(1)：22．

[3] Weber R, Keerl R, Hochapfel F, et al. Packing in endonasal surgery[J]. Am J Otolaryngol, 2001, 22(5): 306-320.

1672-7185（2014）08-0054-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.08.032

2014-02-14）

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