張敬東，楊琰，吳道珠

(1.溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院超聲科，浙江 溫州 325027)

前臂骨折是兒童常見的損傷，大多數(shù)骨折可以采用手法復位后石膏外固定治療，療效滿意[1]。最近幾十年來隨著儀器的日趨精良，B超的作用逐漸增大，最近B超用于診斷骨折報道逐漸增多，特別是在診斷及引導兒童長骨骨折復位效果良好。本研究自2008年1月至2009年6月，使用B超對40 例兒童前臂干骨折進行診斷，并在B超引導下嘗試對24 例兒童前臂不穩(wěn)定骨折進行閉合復位成功，國內(nèi)尚無類似報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)診治及隨訪要求設立入選標準：a)患者年齡1～14 歲；b)骨折均為尺橈骨閉合性骨折；c)無前臂骨筋膜室綜合征及神經(jīng)血管損傷發(fā)生；d)治療過程均在我院；e)隨訪時間在3個月以上。符合上述標準的共40 例前臂骨折可疑患者，平均年齡6.2 歲(2～12 歲)，其中男性28 例，女性12 例。B超為simens GE400型便攜式超聲儀頻率為7.5 MHz，小型探頭。

1.2 B超使用方法 B超探頭置于前臂背側(cè)及橈尺側(cè)沿尺橈骨長軸(矢狀面及冠狀面)檢查，檢查后患者拍攝標準正側(cè)位X線片，B超背側(cè)及橈尺側(cè)圖像分別與X線片正側(cè)位對應。骨科醫(yī)師預先不知B超檢查結果，根據(jù)X線片檢查結果評估骨折情況決定治療方案。如果骨折需要復位，在手法復位后、石膏固定前再次行B超檢查及拍片。

1.3 術后處理 對所有前臂骨折予石膏固定，第1天即行功能鍛煉，分別于第1、2、4周及第2、3個月復查X線片觀察骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 以X線片檢查結果為參照，計算B超診斷的敏感性以及特異性，SPSS 15進行統(tǒng)計學分析。

2 結 果

超聲檢查圖像證實患兒骨折部特別是前臂矢狀面及冠狀面切面強回聲骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，從而明確骨折診斷，部分復雜粉碎骨折超聲圖像雜亂，但依然能肯定診斷骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷情況。B超監(jiān)視下進行閉合復位可見呈強回聲帶骨皮質(zhì)的相互對合方式，如復位至強回聲骨皮質(zhì)帶連續(xù)性較好(盡管依然可見斷裂)，則認為可接受復位，特別是前臂矢狀面及冠狀面均能在復位中觀察到此情況(見圖1～3)。

圖1 前臂長軸縱切面圖像可見橈骨骨折處表面 強回聲連續(xù)性差，斷裂并且層次不在

圖2 經(jīng)超聲監(jiān)視下閉合復位，骨折處強回聲 盡管可見斷裂，但連續(xù)性恢復較好

圖3 石膏外固定X線片

影像學證實40 例前臂干骨折的患兒共68個骨折，其中橈骨干骨折8 例，尺橈骨干雙骨折28 例，尺骨干骨折4 例。B超診斷的敏感性為99%(95%可信區(qū)間，91%～100%)，特異性為100%(95%可信區(qū)間，83%～100%)，見表1。24個均在B超引導下行閉合手法復位后石膏外固定，成功率92%(95%CI，82%～99%)。14個青枝骨折及30個穩(wěn)定骨折不需手法復位，直接行石膏外固定。所有病例均獲隨訪，隨訪3個月，骨折愈合及前臂功能良好。

表1 影像學結果比較

3 討 論

尺橈骨骨折是兒童常見骨折，約占所有兒童骨折的13%[2]。由于兒童骨干有較厚的骨膜包繞且塑形矯正能力強，大多數(shù)骨折可以保守治療，且療效滿意。兒童前臂骨折成角及旋轉(zhuǎn)角度標準存在較大差異，一般認為成角大于10°、旋轉(zhuǎn)大于45°、完全移位是不能接受的[3-7]。但最近的證據(jù)表明，過去認為安全的離子輻射可能對生長發(fā)育有長期的作用，并且有潛在致癌可能。B超可以正確診斷并引導兒童前臂骨折閉合復位，其優(yōu)點如下：a)無損傷，無放射輻射。b)與X線機相比，新型B超易于攜帶。c)重復檢查簡單快速，特別是對連續(xù)檢查疾病發(fā)展變化的全過程不產(chǎn)生過多的放射危害[8-10]。

B超診斷前臂骨折并引導骨折復位已有報道。Williamson等[8]研究表明，B超與X線片對于單獨簡單的兒童前臂骨折的診斷價值相同。Hubner等[9]也發(fā)現(xiàn)B超與X線片對診斷兒童四肢長骨骨折價值相當。我們的研究表明B超對關節(jié)外的兒童長骨骨折的診斷價值與X線片相近，甚至優(yōu)于X線片。

因為尺橈骨、脛腓骨干骨折表淺易于評估，因此使用B超診斷上述部位骨折相對于股骨、肱骨骨折更加容易。從技術上說檢測脛腓骨骨折要難于尺橈骨骨折，脛腓骨常發(fā)生縱向多平面的骨折，而尺橈骨易發(fā)生橫向單一平面骨折。本研究并不包括所有長骨骨折，而僅僅針對前臂干骨折，排除下肢長骨。

最近研究表明B超可用于肘、腕、踝關節(jié)內(nèi)骨折。盡管肱骨也可能很適合使用B超檢查，但大多數(shù)前臂骨折并不累及關節(jié)，且腕、肘關節(jié)結構相對復雜。因此，我們排除了腕、肘關節(jié)內(nèi)疑似骨折的患者。

Hubner等[9]研究表明B超不適合診斷近關節(jié)的骨折，而本研究與其并不完全一致。本研究中1 例橈骨遠端骨折使用B超確診而同時伴有的尺骨莖突骨折漏診。本組中1 例橈骨遠端骨折，盡管不是關節(jié)內(nèi)骨折但是骨折斷端靠近關節(jié)，B超檢查與X線檢查的結果并不一致。B超正確診斷為骨折并需要復位但是難以測量成角角度，X線片確診骨折但不需復位。1 例B超診斷橈骨遠端無移位的Salter-Harris Ⅰ型的骨骺損傷病例，體檢橈骨生長板區(qū)壓痛，而其X線片上未見異常。有趣的是在這些病例的B超檢查圖像中可見少量的溢出。盡管病例數(shù)量較少，細微的生長板損傷僅有少量的內(nèi)出血，拍片檢查難以發(fā)現(xiàn)，而B超卻可以發(fā)現(xiàn)。本研究無法對此類相對少見損傷以及生長板的損傷進行評估。

畸形不明顯的青枝骨折往往表現(xiàn)不典型，X線片檢查容易忽視而造成漏診。本組中2 例B超診斷尺骨青枝骨折而初次X線片未發(fā)現(xiàn)因此被誤認為假陽性，進一步隨訪的X線片檢查發(fā)現(xiàn)骨折處有骨痂生成表明曾經(jīng)骨折。我們的研究表明B超診斷此類骨折比X線片更加準確。

目前，骨折手法復位后需要再次拍片復查復位是否良好，如果復位不佳可能需要再次復位，這一過程可能會重復數(shù)次。臨床判斷復位是否滿意有時會比較困難，特別是骨折端腫脹明顯或者患者較肥胖。術后X線片是復位標準之一。如果拍片證實復位不佳，可能需要拆除石膏后再復位，再次石膏固定，患者再次拍片。此過程不僅耗時而且使得醫(yī)患關系緊張。如果為追求一次復位成功，可以使用X線透視下復位，但此法對醫(yī)患雙方輻射損傷大。

使用B超引導復位可以反復檢查并實時監(jiān)控復位情況。本研究中我們測量成角的角度及骨折端移位的距離，B超結果對骨科醫(yī)師是單盲，他根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線片檢查決定骨折是否需要復位或再次復位。然而B超僅能對縱向外側(cè)及背側(cè)面進行檢查，如果發(fā)生掌側(cè)成角需要復位，B超往往不能正確診斷。因此，對于需要復位的骨折應該行三維包括掌側(cè)面檢查。

本組研究顯示，B超對關節(jié)外前臂骨折的診斷及是否需要復位上的價值與X線片相當。沒有數(shù)據(jù)統(tǒng)計閉合復位或透視下復位的成功率[11，12]，因此無法比較是否B超引導下復位成功率更高，需要在以后的隨機化研究中予以明確。

超聲探頭需與肢體直接接觸，為獲得優(yōu)質(zhì)的圖像，探頭需加壓，因此可能會增加患者疼痛。在本研究中沒有正式評估B超檢查過程中是否疼痛，我們使用適量超聲傳導凝膠涂于皮膚后輕輕加壓于前臂即可獲得滿意的圖像，就我們的觀察發(fā)現(xiàn)采用此法并不會增加患者額外的痛苦。因此，我們還是主張使用超聲傳導凝膠，既可提供聲窗又可緩沖壓力，減輕疼痛。

此外，并沒有詳細記錄每次檢查所需時間，我們從開機到檢查完畢一般不超過5 min。B超檢查骨折及復位有兩個明顯缺點，第一是一旦石膏固定后就無法使用B超檢查，只能通過X線檢查明確復位情況；另外無法檢測后期復位后的穩(wěn)定性。本組2 例再次復位的病例，可能由于石膏固定過程中導致骨折端再移位。盡管如此，可以認為下肢骨折、關節(jié)、生長板損傷等較大樣本雙盲前瞻性研究可能會使B超的應用范圍進一步擴大到所有長骨，我們相信B超將會在兒童骨折的診斷和治療上發(fā)揮更大的作用。

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