楊鐵翼，馮曉東

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059)

肱骨近端骨折是臨床骨科的常見骨折，是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其上部位的骨折，文獻(xiàn)報(bào)道約占全身骨折的5%左右。常發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者簡(jiǎn)單摔倒，約占老年人全身骨折的1/3，隨著人口老齡化，肱骨近端骨折發(fā)病率將持續(xù)增高[1]。2010年1月至2012年5月應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘與鎖定接骨板治療肱骨近端骨折患者45 例，均獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共45 例，男22 例，女23 例；年齡19～66 歲，平均43 歲。根據(jù)治療方法不同分為交鎖髓內(nèi)釘組(20 例)與鎖定接骨板組(25 例)。致傷原因：摔傷31 例，交通事故傷9 例，高處墜落傷5 例。按Neer分型：其中二部分骨折有30 例，三部分骨折有15 例；交鎖髓內(nèi)釘組二部分骨折有14 例，三部分骨折有6 例；鎖定接骨板組二部分骨折有16 例，三部分骨折有9 例。傷后1～7 d進(jìn)行手術(shù)，平均4 d。

1.2 手術(shù)方法 采用AO-PHILOS鈦鎖定接骨板手術(shù)治療的患者，臂叢麻醉后采取三角肌胸大肌間入路，保護(hù)頭靜脈，暴露肱骨近端骨折。找到肱二頭肌長(zhǎng)頭腱作為參考標(biāo)志，辨認(rèn)大、小結(jié)節(jié)位置，通過外展肩關(guān)節(jié)，暴露三角肌下間隙復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定。應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)在C型臂下沿肱二頭肌長(zhǎng)頭腱外側(cè)骨膜下插入接骨板，鎖定螺釘固定。采用髓內(nèi)釘治療的患者，臂叢麻醉后在肩峰前內(nèi)沿皮紋方向做縱形切口，約3 cm，鈍性分離肌肉，縱行切開肩袖，暴露肱骨頭關(guān)節(jié)面，在C型臂輔助下借助克氏針閉合復(fù)位骨折，肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)1 cm處順肱骨干方向開槽，順行穿釘，遠(yuǎn)近端鎖釘，術(shù)后牢固縫合肩袖。術(shù)后患肢前臂吊帶固定2～3周，術(shù)后4～6周開始主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢不得持重，具體持重時(shí)間依據(jù)X線片顯示明顯骨折愈合影像后，才可以逐漸持重活動(dòng)。患者術(shù)后每3個(gè)月行X線片檢查并隨訪1 次。

1.3 療果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照Neer肩關(guān)節(jié)功能百分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：疼痛35分，功能恢復(fù)情況30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分；大于等于90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，小于70分為差。

2 結(jié) 果

PHILOS鈦鎖定接骨板組患者平均手術(shù)時(shí)間92 min(78～152 min)，平均失血量184 mL(132～310 mL)；交鎖髓內(nèi)釘組患者平均手術(shù)時(shí)間70 min(56～110 min)，失血量平均90 mL(60～140 mL)。45 例患者隨訪6～18個(gè)月，平均9個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)切口感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合以及肱骨頭壞死并發(fā)癥患者。術(shù)后按照Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，交鎖髓內(nèi)釘組功能優(yōu)11 例，良7 例，中2 例；鎖定接骨板組優(yōu)7 例，良8 例，中10 例。兩組治愈、顯效及有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

3 討 論

骨折治療方法的選擇受眾多因素的影響。尤其是嚴(yán)重粉碎性肱骨外科頸骨折的手術(shù)固定方法的選擇，目前存在很多爭(zhēng)議[3]。手術(shù)治療肱骨近端骨折的終極目標(biāo)是恢復(fù)活動(dòng)度正常或接近正常，不伴有疼痛的肩關(guān)節(jié)。目前常采用肱骨近端髓內(nèi)釘和鎖定接骨板兩種方法，其也存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。PHILOS接骨板為適合肱骨近端特殊解剖形態(tài)的接骨板，術(shù)中并不需預(yù)彎，可以較大可能地減少骨折塊軟組織的剝離，減少肩峰下侵犯；也可以通過接骨板進(jìn)行骨折的復(fù)位，螺釘與接骨板具有角度固定，對(duì)骨折端有良好的穩(wěn)定作用，特別適用于骨質(zhì)疏松患者[4]。同時(shí)PHILOS接骨板可看作為內(nèi)固定架，無需完全貼附，可固定于骨膜外[5]。對(duì)于骨質(zhì)疏松明顯的患者，有時(shí)內(nèi)固定難以達(dá)到足夠強(qiáng)度，固定后可出現(xiàn)骨折不穩(wěn)定現(xiàn)象，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、內(nèi)固定失效等問題。因此，手術(shù)時(shí)要求肱骨骨折近端放置4枚以上長(zhǎng)度適度的螺釘固定，遠(yuǎn)端3～4枚螺釘固定，這樣可確保骨折的穩(wěn)定性。通過臨床實(shí)踐我們認(rèn)為，肱骨近端骨折應(yīng)用切開復(fù)位PHILOS接骨板時(shí)應(yīng)注意：切開暴露骨折端時(shí)盡量減少對(duì)骨塊附著肌肉、關(guān)節(jié)囊軟組織的剝離，減少骨折塊血供的破壞；復(fù)位時(shí)盡量利用骨折塊軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位，使復(fù)位和固定更加容易和可靠。采用髓內(nèi)釘固定肱骨外科頸骨折的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷較小，可最大限度地保留骨折斷端血供，是一種治療嚴(yán)重移位的肱骨外科頸骨折，特別是伴有肱骨干骨折的有效方法[6]。交鎖髓內(nèi)釘埋于肩峰下間隙的針尾，刺激局部組織，使術(shù)后易形成肩部撞擊綜合征，影響肩關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)，不利于上肢功能的恢復(fù)，故帶鎖髓內(nèi)釘易引起肩關(guān)節(jié)僵硬[7，8]。此外，髓內(nèi)釘?shù)闹萌胫辽贂?huì)涉及1個(gè)關(guān)節(jié)附近的軟組織甚至關(guān)節(jié)囊，引起鄰近關(guān)節(jié)疼痛[9]。我們發(fā)現(xiàn)老年患者的肌組織較年輕患者松弛，敏感性較弱，應(yīng)用髓內(nèi)釘固定肱骨外科頸骨折，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較年輕患者好，發(fā)生并發(fā)癥概率要低。

由于肱骨近端骨骼、肌肉的解剖特點(diǎn)，臨床治療存在難題，治療方法仍存在眾多爭(zhēng)議，不管選擇哪種治療方法都應(yīng)依據(jù)醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、水平，以及對(duì)每位患者具體情況具體分析，制定個(gè)體化手術(shù)方案[10]。交鎖髓內(nèi)釘和鎖定接骨板治療肱骨近端骨折均可獲得較好效果，但應(yīng)盡可能的采用微創(chuàng)技術(shù)，針對(duì)不同年齡、分型的肱骨外科頸骨折，制定出一套微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、有效、并發(fā)癥低的治療方案。

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