吳 凱，于在誠(chéng)

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，安徽 合肥 230022）

胸腔鏡二孔法治療自發(fā)性氣胸的臨床應(yīng)用

吳 凱，于在誠(chéng)

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，安徽 合肥 230022）

目的 探討電視胸腔鏡二孔法手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的可行性。方法 2011年11月—2013年 8月，胸腔鏡下二孔法手術(shù)治療自發(fā)性氣胸26例，男23例，女3例；年齡16～62歲，平均46.3歲。腋后線第9肋間為觀察孔，腋前線第4肋間做3 cm切口為操作孔。應(yīng)用 Echelon切除肺大皰，并行胸膜固定術(shù)。結(jié)果 26例病人均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間30～90 min，平均57 min；術(shù)中出血量20～60 mL，平均36 mL；胸引管放置時(shí)間3～5 d，平均3.8 d；術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均7.6 d。術(shù)后肺部感染1例，包裹性胸腔積液2例，保守治愈。全組病人隨訪 2～21個(gè)月，平均 15.2個(gè)月，均無(wú)氣胸復(fù)發(fā)。結(jié)論

電視胸腔鏡二孔法手術(shù)治療自發(fā)性氣胸是安全可行的，且痛苦小，切口更美觀，值得臨床推廣。

胸腔鏡；二孔；自發(fā)性氣胸；肺大皰

隨著電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）微創(chuàng)外科技術(shù)的普及和提高，臨床對(duì)確診的自發(fā)性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）病例，應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)治療的病例報(bào)道越來(lái)越多［1-2］。國(guó)內(nèi)外大多采用三孔操作，二孔法報(bào)道較少。2011年11月—2013年8月，我科采用胸腔鏡下二孔法手術(shù)治療自發(fā)性氣胸26例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者中，男23例，女3例；年齡16～62歲，平均46.3歲。主要癥狀為突發(fā)胸痛、胸悶、活動(dòng)后氣短。劇烈咳嗽或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病者 15例，無(wú)明顯誘因者 11例。氣胸發(fā)生部位：左側(cè) 19例，右側(cè) 7例。24例為初次發(fā)作，2例為再次發(fā)作，均為同側(cè)二次發(fā)作，初次發(fā)病時(shí)行胸穿治愈。5例術(shù)前未行特殊處理，21例采用中心靜脈導(dǎo)管行排氣引流。影像學(xué)明確有肺大皰表現(xiàn) 22例，合并胸腔積液 2例，8例肺壓縮30%以下，余18例肺壓縮30%～85%，排除彌漫性肺大皰及胸腔嚴(yán)重黏連。評(píng)估患者心肺功能，均可耐受全身麻醉和單肺通氣。

1.2 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉，術(shù)中單肺通氣。取健側(cè)臥位，腋后線第9肋間做一長(zhǎng)約1.5 cm切口，置入12 mm Trocar，作為觀察孔，操作孔位于腋前線第4肋間，切口長(zhǎng)度約3 cm，置入切口保護(hù)套。首先探查胸腔是否有黏連存在，根據(jù)黏連的類型，酌情采用鈍性、電凝鉤及超聲刀處理。操作孔置入2把雙關(guān)節(jié)卵圓鉗交替協(xié)助顯露肺大皰，4例患者術(shù)中初步探查未見明顯肺大皰，遂胸腔注水緩慢膨肺檢查漏氣處，確定手術(shù)靶區(qū)。如肺大皰為基底部較寬的孤立型或融合型，應(yīng)用強(qiáng)生腔鏡直線切割縫合器 Echelon（60 mm藍(lán)釘或金釘）釘合切除，而對(duì)較小的基底細(xì)窄的大皰，基底部予 Hem-o-Lok夾閉。注水試驗(yàn)無(wú)漏氣后，經(jīng)操作孔倒入3%過(guò)氧化氫溶液100 mL，5 min后生理鹽水沖洗胸腔。檢查胸內(nèi)及切口無(wú)出血，觀察孔置入胸引管。術(shù)后予以抗炎、祛痰及對(duì)癥治療，同時(shí)鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽。24 h胸引量 ＜100 mL，咳嗽時(shí)無(wú)漏氣，復(fù)查胸片肺復(fù)張良好，即可拔除胸引管。

2 結(jié)果

全組病人均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間 30 ～90 min，平均57 min；術(shù)中出血量20～60 mL，平均36 mL；胸引管放置時(shí)間3～5 d，平均3.8 d；術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均7.6 d。術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染1例，積極抗炎治愈；包裹性胸腔積液2例，B超定位下行胸穿治療后痊愈。全組病人隨訪2～21個(gè)月，平均15.2個(gè)月，均無(wú)氣胸復(fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性氣胸是胸外科常見疾病，臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性自發(fā)性氣胸最常見原因是肺尖部肺大皰破裂，多發(fā)生于瘦高體型的青少年男性，繼發(fā)性自發(fā)性氣胸最常見的原因是阻塞性肺疾病，如慢性支氣管炎，肺氣腫等所致的肺大皰破裂，多發(fā)生于老年男性［3］。若僅行保守治療，首次發(fā)作的復(fù)發(fā)率約20%，二次發(fā)作的再發(fā)率約50%，三次發(fā)作后的復(fù)發(fā)率在80%以上［4］。外科手術(shù)是治愈自發(fā)性氣胸最有效的方法，其手術(shù)指征為：反復(fù)發(fā)作的氣胸；初次發(fā)作經(jīng)有效引流仍持續(xù)漏氣達(dá)一周以上；影像學(xué)上有明確肺大皰；有張力性氣胸或血胸；空中作業(yè)或潛水作業(yè)等存在職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)者。電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效可靠，住院時(shí)間短等特點(diǎn)被認(rèn)為是自發(fā)性氣胸的最佳治療方法，對(duì)初次發(fā)作的患者目前持積極手術(shù)態(tài)度［5］。在積累胸腔鏡下三孔法手術(shù)治療自發(fā)性氣胸操作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我科自 2011年 11月起，采用胸腔鏡下二孔法手術(shù)治療自發(fā)性氣胸 26例，實(shí)踐中體會(huì)此術(shù)式減少一個(gè)操作孔，創(chuàng)傷更小，且更能符合患者對(duì)美觀的要求。

胸腔鏡下二孔法手術(shù)要點(diǎn)：（1）切口的選擇：觀察孔一般位于腋后線第9肋間，如病人矮胖體型則偏上 1～2個(gè)肋間，我們通過(guò)叩診確定膈肌的位置，避免 Trocar放置時(shí)損傷膈肌可能。操作孔位于腋前線第 4肋間，切口長(zhǎng)度約 3 cm，并置入切口保護(hù)套，可減少器械進(jìn)出時(shí)對(duì)肋間的損傷。（2）胸膜腔黏連的分離：膜樣黏連可用鈍性或電凝鉤分離，條索樣黏連多有滋養(yǎng)血管，采用超聲刀近遠(yuǎn)端慢燒后切斷，止血效果可靠［6］。游離黏連時(shí)，適當(dāng)保持張力以顯露組織間隙，避免電凝鉤及超聲刀損傷肺臟層胸膜，導(dǎo)致術(shù)后肺剝離面出血及漏氣。對(duì)于分離胸頂部及靠近上下腔靜脈表面的黏連應(yīng)尤為注意，良好的視野及鏡下的精細(xì)操作是關(guān)鍵。（3）病灶的定位：肺大皰大多位于肺尖部，通過(guò)術(shù)前高分辨 CT及術(shù)中鏡下探查，定位多不困難［7］。但如病變較小且位于葉裂間及膈面，或氣胸系肺表面局部小的炎性斑塊破裂所致，均增加了手術(shù)定位的難度。我們于操作孔置入2把雙關(guān)節(jié)卵圓鉗交替協(xié)助顯露，同時(shí)配合胸腔注水緩慢膨肺的方法確定手術(shù)靶區(qū)，避免遺漏造成日后氣胸復(fù)發(fā)。（4）病灶的切除：通過(guò)單一操作孔操作時(shí)，可先用卵圓鉗提起肺大皰，然后置入內(nèi)鏡直線縫切器完成切割縫合。對(duì)于巨大型肺大皰，釘合前確保在其基底部正常肺組織，如視野顯露困難，必要時(shí)可用電凝鉤切開肺大皰排出腔內(nèi)氣體，即可獲得良好的暴露。體積較小、基底細(xì)窄的大皰應(yīng)用 Hem-o-Lok處理，方便可靠且較為經(jīng)濟(jì)。

胸膜固定是減少術(shù)后漏氣及氣胸復(fù)發(fā)的必要措施，最新英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（British Thoracic Society，BTS）臨床指南也推薦自發(fā)性氣胸手術(shù)方式為胸腔鏡肺大皰切除加胸膜固定術(shù)［8］。胸膜固定分為機(jī)械性及化學(xué)性兩種術(shù)式。機(jī)械性固定主要是用紗布摩擦壁層胸膜，尤其是胸頂部胸膜?；瘜W(xué)性固定傳統(tǒng)方法是采用滑石粉混懸液噴灑胸腔，但術(shù)后易產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛或高熱，且遠(yuǎn)期潛在致癌性，也有學(xué)者報(bào)道年輕患者采用滑石粉行胸膜固定后緊密胸膜黏連會(huì)阻礙再次胸腔手術(shù)［9］。本組病人采用 3%過(guò)氧化氫溶液行胸膜固定，術(shù)中見肺臟表面及壁層胸膜產(chǎn)生一層白痂，對(duì)胸膜有很好的內(nèi)固定作用，此外因其具有消毒殺菌的特點(diǎn)，對(duì)降低胸腔及切口感染都有積極的作用［10］。本組病人術(shù)后未見明顯不良反應(yīng)，無(wú)1例漏氣，隨訪2～21個(gè)月，均無(wú)氣胸復(fù)發(fā)。我們體會(huì)采用3%過(guò)氧化氫溶液行胸膜固定，較機(jī)械固定省時(shí)且方法簡(jiǎn)單，同時(shí)減少傳統(tǒng)滑石粉胸膜固定的不利因素。

通過(guò)臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為胸腔鏡二孔法治療自發(fā)性氣胸是安全可行的，且創(chuàng)傷小，切口更美觀，為胸外科醫(yī)師提供一種更加微創(chuàng)的手術(shù)選擇，值得臨床推廣。

［1］ 劉勝中，曾富春，薛 洋，等.同期雙側(cè)微創(chuàng)手術(shù)治療中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸628例分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10 （1）：134-136.

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［3］ 封錦芳，左建新.電視胸腔鏡治療老年自發(fā)性氣胸31例［J］.臨床肺科雜志，2012，17（7）：1349.

［4］ 李受南.胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸160例臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（10）：33，36.

［5］ Mac Duff A，Arnold A，Harvey J，et al.Management of spontaneous pneumothorax：British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010［J］.Thorax，2010，65（2）：18-31.

［6］ 潘華光，胡 旭，張仁泉，等.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)160例［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（8）：56-59.

［7］ 李 剛，肖 凌，譚光忠.電視胸腔鏡下二孔法手術(shù)治療自發(fā)性氣胸［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（12）：1093-1095.

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Application experience of thoracoscopy with two trocars for spontaneous pneumothorax

WU Kai，YU Zai-cheng
（Department of General Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Objective To investigate the feasibility of video-assisted thoracoscopy for spontaneous pneumothorax by using two trocars.Methods During November 2011 to August 2013，we treated totally 26 cases of spontaneous pneumothorax with video-assisted thoracoscopy by two trocars.The patients included 23 males and 3 females with a mean age of 46.3 years（range，16～62 years）.Observation trocar was placed in the 9thintercostal space at the posterior axillary line，utility incision（3 cm）was made at the anterior axillary line in the 4thintercostal space.Pulmonary bullae were resected by Echelon，and then pleurodesis was performed.Results The procedure was completed successfully in 26 patients without conversion to open surgery.The average operation time was 57min（range，30～90 min），average blood loss was 36mL（range，20～60 mL），average chest drainage time was 3.8 days（range，3～5 days），and average postoperative hospital stay was 7.6 days（range，5～10 days）.The postoperative complications included 1 case of lung infection and 2 cases of encapsulated pleural effusion，which were healed by symptomatic treatment.All cases were followed up from 2 months to 21 months （mean，15.2 months），during which no pneumothorax was found relapsed.Conclusions Video-assisted thoracoscopy by using two trocars is safe and feasible for spontaneous pneumothorax with less pain and more cosmetic outcomes，which has a good value in the clinical application.

thoracoscopy；two trocars；spontaneous pneumothorax；pulmonary bullae

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.025

2013-09-25，

2013-12-21）

于在誠(chéng)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：胸外科疾病微創(chuàng)治療，E-mail：yuzaicheng＠tom.com