楊 揚(yáng)

(大唐華銀攸縣能源有限公司，湖南 株洲 412307)

2012-09-26T13:55，某火電廠工作人員在高壓變頻柜內(nèi)進(jìn)行“發(fā)電機(jī)勵(lì)磁參數(shù)實(shí)測(cè)試驗(yàn)用高壓電纜拆線”工作的過(guò)程中，發(fā)生一起誤靠近帶電體、安全距離不夠形成電弧性短路，造成1人觸電死亡的人身傷亡事故。

1 事故經(jīng)過(guò)

根據(jù)調(diào)度安排，4號(hào)機(jī)組計(jì)劃于2012-09-26啟動(dòng)，并在啟動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行勵(lì)磁參數(shù)實(shí)測(cè)試驗(yàn)。由于試驗(yàn)用臨時(shí)電纜需從6kV開(kāi)關(guān)室接到4號(hào)機(jī)勵(lì)磁變處，但是由于長(zhǎng)度不夠，在確定試驗(yàn)方案時(shí)，決定從4號(hào)機(jī)0m A凝結(jié)水泵變頻器旁路柜轉(zhuǎn)接，選用6kV IVA段4號(hào)機(jī)A凝結(jié)水泵電源開(kāi)關(guān)作為試驗(yàn)電源開(kāi)關(guān)。

2012-09-24T20:10，電廠檢修二部高壓班辦理“4號(hào)機(jī)勵(lì)磁參數(shù)測(cè)試用高壓電纜接線”工作票。2012-09-25T11:29，接線工作結(jié)束，退票(接線時(shí)變頻柜未帶電)。按照方案核對(duì)開(kāi)關(guān)定值等均滿足試驗(yàn)要求，試驗(yàn)準(zhǔn)備工作完成。

2012-09-26T04:06，4號(hào)爐點(diǎn)火。10:25，開(kāi)始做4號(hào)發(fā)電機(jī)勵(lì)磁參數(shù)測(cè)試靜態(tài)試驗(yàn)。11:27，開(kāi)始進(jìn)行他勵(lì)方式下4號(hào)發(fā)電機(jī)勵(lì)磁系統(tǒng)參數(shù)測(cè)試試驗(yàn)。12:47，試驗(yàn)結(jié)束，拉開(kāi)4號(hào)機(jī)A凝結(jié)水泵變頻器6kV開(kāi)關(guān)及4號(hào)發(fā)電機(jī)滅磁開(kāi)關(guān)4FMK，準(zhǔn)備拆除4號(hào)機(jī)勵(lì)磁參數(shù)測(cè)試臨時(shí)用電源電纜，恢復(fù)4號(hào)機(jī)凝結(jié)水泵高壓變頻柜內(nèi)原接線。

13:00，電廠檢修二部高壓班辦理“4號(hào)機(jī)勵(lì)磁參數(shù)測(cè)試用高壓電纜拆線”電氣檢修第一種工作票，工作負(fù)責(zé)人為張某某，工作班成員有張某、楊某某和陳某。張某某負(fù)責(zé)拆除勵(lì)磁變側(cè)接線，張某負(fù)責(zé)拆除A凝泵變頻旁路柜側(cè)接線。13:50左右，張某某完成恢復(fù)勵(lì)磁變側(cè)接線后，到4號(hào)機(jī)0mA凝泵變頻旁路柜處了解張某的工作情況。張某某站在張某背后，左手撐扶柜側(cè)壁看張某工作(當(dāng)時(shí)張某正蹲在盤(pán)下部恢復(fù)A凝泵接線)。13:55左右，突然弧光一閃，張某某隨即倒在地上。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工作人員張某一邊采取心肺復(fù)蘇法進(jìn)行急救，一邊安排其他人員通知救護(hù)車、報(bào)告單元長(zhǎng)，并向部門(mén)主任、相關(guān)職能管理部門(mén)、電廠領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。隨后到場(chǎng)的人員采取心肺復(fù)蘇、口對(duì)口人工呼吸等急救措施對(duì)張某某進(jìn)行搶救。14:30左右，電廠救護(hù)車將傷員送至鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行搶救。15:00左右，張某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2 事故原因分析

電廠凝結(jié)水泵變頻器改造采取“一拖二”方式，在進(jìn)行“4號(hào)機(jī)勵(lì)磁參數(shù)測(cè)試用高壓電纜拆線”工作時(shí)，B凝結(jié)水泵處于變頻方式運(yùn)行狀態(tài)，A凝結(jié)水泵變頻柜部分帶電。

從事故死者右手背有輕微灼燒傷痕以及事故現(xiàn)場(chǎng)帶電接線頭部分沒(méi)有灼燒痕跡等情形來(lái)看，造成事故的直接原因是，張某某在左手撐扶A凝結(jié)水泵高壓變頻旁路柜柜體側(cè)壁，查看工作班組成員恢復(fù)柜內(nèi)接線情況的過(guò)程中，無(wú)意識(shí)地伸抬右手時(shí)，靠近帶電體，引起電弧性短路，進(jìn)而通過(guò)左手導(dǎo)通，造成意外觸電死亡。

3 暴露的問(wèn)題

3.1 變壓器旁路柜設(shè)計(jì)不合理

(1)前后柜門(mén)為整裝柜門(mén)，沒(méi)有采取分段設(shè)計(jì)。

(2)接觸器接線頭與隔離刀閘接線頭之間沒(méi)有有效隔離。

(3)后門(mén)設(shè)計(jì)為可拆卸門(mén)，沒(méi)有“禁止拆卸”、“禁止打開(kāi)”標(biāo)識(shí)，斷路器接線頭距后柜門(mén)僅0.47m，后門(mén)拆卸后安全距離不滿足《電力安全工作規(guī)程》第15條規(guī)定。

(4)作為6kV高壓電氣柜，其外表沒(méi)有設(shè)置明顯的電壓等級(jí)標(biāo)識(shí)及安全警示標(biāo)識(shí)。

3.2 勵(lì)磁參數(shù)測(cè)試工作準(zhǔn)備不充分

(1)沒(méi)有提前對(duì)測(cè)試所需的電纜長(zhǎng)度進(jìn)行核實(shí)，沒(méi)有提前做好采購(gòu)或采取轉(zhuǎn)接箱連接加長(zhǎng)等準(zhǔn)備工作。

(2)在變頻器旁路柜存在設(shè)計(jì)缺陷、危險(xiǎn)點(diǎn)的情況下，仍選擇從A凝泵變頻器旁路柜引接試驗(yàn)用電源。

(3)對(duì)安全隱患、危險(xiǎn)點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，過(guò)分依賴專業(yè)人員對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)的掌控，沒(méi)有考慮工作人員疏忽情況下的防范措施。

3.3 工作方案存在問(wèn)題

對(duì)變頻器旁路柜存在的缺陷、危險(xiǎn)點(diǎn)分析不到位，在工作方案中沒(méi)有明確提出停電情況下的具體安全和隔離措施。此外對(duì)工作方案的審核、批準(zhǔn)不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)其中存在的問(wèn)題未引起足夠重視。

3.4 工作負(fù)責(zé)人工作不到位

工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人)在部分設(shè)備停電且存在可能誤碰導(dǎo)電部分的情況下繼續(xù)讓被監(jiān)護(hù)人工作，對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)沒(méi)有明確認(rèn)識(shí)，沒(méi)有起到監(jiān)護(hù)作用，違反了《安規(guī)》第54條：“工作負(fù)責(zé)人在全部停電時(shí)，可以參加工作班工作。在部分停電時(shí)，只有在安全措施可靠，人員集中在一個(gè)工作地點(diǎn)，不致誤碰有電部分的情況下，方可參加工作”以及“專責(zé)監(jiān)護(hù)人不得兼做其他工作”的規(guī)定。

3.5 工作許可人工作不到位

工作許可人在實(shí)施安全措施時(shí)，對(duì)安全措施存在的不完善之處未提出補(bǔ)充完善意見(jiàn)，也未對(duì)安全措施的實(shí)施進(jìn)行嚴(yán)格審查。工作票第23條安全措施規(guī)定：“在4號(hào)機(jī)A凝泵變頻器旁路柜后門(mén)加裝隔離遮欄”，而工作許可人在沒(méi)有實(shí)施該安措的情況下就在票上填寫(xiě)：“已在4號(hào)機(jī)A凝泵變頻器旁路柜后門(mén)加裝隔離遮欄”。

3.6 工作票管理混亂

工作票的執(zhí)行和審查均不嚴(yán)格，管理混亂。存在較嚴(yán)重的代工作票簽發(fā)人簽字現(xiàn)象，票面上的工作票簽發(fā)人對(duì)工作內(nèi)容、安措完備情況、工作中的安全情況等不清楚，沒(méi)有履行工作票簽發(fā)人的職責(zé)。

以上這些問(wèn)題充分暴露出電廠在“兩票”管理和《安規(guī)》學(xué)習(xí)上執(zhí)行不到位、現(xiàn)場(chǎng)安全管理上不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)上不到位。

4 防范措施

4.1 整改存在裝置性違章的高壓電氣柜

(1)利用全部停電或處于檢修狀態(tài)(全停電)的機(jī)會(huì)，對(duì)變頻器旁路柜、6kV高壓柜的結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面檢查，對(duì)設(shè)計(jì)不合理或存在隱患的電源柜提出整改方案并整改。

(2)在變頻器旁路柜前后柜門(mén)、側(cè)壁及中間轉(zhuǎn)接箱門(mén)、側(cè)壁等位置標(biāo)注電壓等級(jí)及安全警示標(biāo)識(shí)。

(3)整改工作完成前嚴(yán)禁在變頻器旁路柜未全部停電的情況下開(kāi)展工作。

(4)嚴(yán)禁對(duì)仍在改造中的變頻器旁路柜送電。

4.2 加強(qiáng)方案和制度制定的管理

方案制定和編寫(xiě)時(shí)，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際危險(xiǎn)點(diǎn)確定有針對(duì)性的防范措施。重大方案，應(yīng)由生產(chǎn)管理部門(mén)組織召開(kāi)專題會(huì)討論后確定。制定技術(shù)、安全措施、方案審批管理制度，進(jìn)一步明確方案分類(分級(jí))、審批權(quán)限、責(zé)任、審批流程等。

4.3 加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育

將《安規(guī)》學(xué)習(xí)納入部門(mén)、班組安全學(xué)習(xí)活動(dòng)及檢查、考核內(nèi)容中。組織全廠員工參加《安規(guī)》考試，要求人人成績(jī)合格，不合格者不準(zhǔn)上崗。組織工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負(fù)責(zé)人“三種人”重新考試，成績(jī)合格者經(jīng)總工程師批準(zhǔn)并經(jīng)廠部下文公布后方可上崗。

4.4 加強(qiáng)對(duì)“兩票”執(zhí)行情況的檢查

開(kāi)展“兩票”執(zhí)行情況的檢查活動(dòng)，主要檢查操作和檢修工作是否嚴(yán)格執(zhí)行“兩票”，票上的安全措施是否完善、是否滿足現(xiàn)場(chǎng)安全需要、是否嚴(yán)格實(shí)施執(zhí)行，票上所涉及的人員是否按《安規(guī)》規(guī)定履行職責(zé)等。將違反“兩票”規(guī)定的事件納入考核。

4.5 完善對(duì)員工防護(hù)用品的配備和管理

對(duì)各生產(chǎn)部門(mén)、員工應(yīng)配置的各種公用、個(gè)人安全防護(hù)用具(含安全工器具)及防燒(燙)傷、防觸電、防高空墜落、防危險(xiǎn)化學(xué)品傷害、防粉塵傷害的用品等進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)不足或缺損時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)齊，并制定相關(guān)管理制度。各部門(mén)督促員工在工作時(shí)必須按工種、按要求佩戴相關(guān)防護(hù)用品。安監(jiān)人員必須認(rèn)真監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)員工違反《安規(guī)》規(guī)定、未按規(guī)定佩戴防護(hù)用品時(shí)，當(dāng)即要求改正并進(jìn)行相應(yīng)處理。