霍建秋 張儉

·護(hù)理園地·

老年患者慢性心衰癥狀的特點(diǎn)研究與護(hù)理康復(fù)思路

霍建秋 張儉

目的分析老年慢性心力衰竭（CHF）的臨床特點(diǎn)及其康復(fù)護(hù)理的方法和效果。方法收集2012年1月至2013年12月我院收治的CHF患者169例，分析≥60歲與＜60歲患者的臨床特點(diǎn)。122例≥60歲患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組61例，對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行綜合護(hù)理干預(yù)，比較2組的護(hù)理效果。結(jié)果老年CHF患者缺乏典型臨床癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽咳痰、水腫少尿、消化系統(tǒng)癥狀等。觀察組護(hù)理后心功能分級(jí)較對(duì)照組顯著降低，METS評(píng)分、6 min步行距離顯著高于對(duì)照組，生活質(zhì)量較對(duì)照組顯著提高（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論老年CHF患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易合并重要臟器并發(fā)癥，早期密切監(jiān)測并實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，有利于改善患者的心功能，提高生活質(zhì)量。

慢性心力衰竭；老年患者；康復(fù)護(hù)理

慢性心力衰竭（CHF）又可稱為充血性心力衰竭，是一種以疲勞、運(yùn)動(dòng)能力下降以及勞力性呼吸困難為主要特點(diǎn)的綜合征，多發(fā)生于老年人群［1］。近年來，我國CHF的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，CHF的治療也越來越受到重視。老年CHF患者多因需要長期臥床而缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，導(dǎo)致血流速度減慢以及血液粘稠度增加，極易發(fā)生肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅延長住院時(shí)間，同時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活和生存質(zhì)量［2］。因此，掌握老年CHF的特點(diǎn)，早期識(shí)別并及時(shí)診斷和治療，配以科學(xué)合理的康復(fù)護(hù)理，對(duì)改善臨床預(yù)后及患者的生活質(zhì)量具有重要意義。本研究分析了老年CHF患者的臨床特點(diǎn)，并實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2013年12月，我院收治的CHF患者169例，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡38～89歲，平均（65.9±10.3）歲。患者均簽署了知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。分析169例CHF患者的臨床特點(diǎn)，并對(duì)比分析≥60歲與＜60歲患者的臨床資料，包括性別、臨床表現(xiàn)、合并癥等?！?0歲的122例患者作為護(hù)理研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各61例。觀察組男34例，女27例，年齡60～82歲，平均（75.7±5.2）歲；對(duì)照組男36例，女25例，年齡63～89歲，平均（76.9±6.3）歲。2組的年齡、性別、原發(fā)病、心功能分級(jí)等均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理，綜合康復(fù)護(hù)理包括心理護(hù)理、特殊治療護(hù)理、飲食護(hù)理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)以及出院指導(dǎo)等，具體方法如下。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理：密切觀察患者的病情變化以及生命體征，尤其注意其心律以及心率的變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者有嘔吐、惡心及血壓降低等，立即報(bào)告醫(yī)生。予以臥床休息，控制體力活動(dòng)，根據(jù)病情所需合理調(diào)整體位，并鼓勵(lì)其多翻身和咳嗽，以促進(jìn)排痰。維持床單干凈整潔，以免發(fā)生壓瘡。

1.2.2 心理護(hù)理：積極與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，根據(jù)患者的文化程度以及個(gè)性特點(diǎn)等，向其講解疾病相關(guān)知識(shí)，如疾病誘因、主要表現(xiàn)、臨床治療方法、維持良好的情緒對(duì)于心率和血壓的重要性等，使其養(yǎng)成良好的生活行為以及飲食習(xí)慣。針對(duì)患者的心理狀態(tài)予以安慰、疏導(dǎo)，必要時(shí)還可應(yīng)用抗抑郁和抗焦慮藥物，以改善其心理狀態(tài)。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸以及放松訓(xùn)練等，以調(diào)整其心理以及生理緊張狀態(tài)，維持情緒穩(wěn)定，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 特殊治療護(hù)理：予以鼻塞法吸氧護(hù)理，并視患者的缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量在2～4 L／min，對(duì)于肺心病患者，則應(yīng)調(diào)節(jié)至1～2 L／min。并向患者及其家屬介紹持續(xù)低流量吸氧的必要性，以取得其支持和配合，切勿擅自停用或者調(diào)節(jié)氧氣流量。在輸液過程中，應(yīng)嚴(yán)控制輸液速度，通常宜控制在＜20滴／min，嚴(yán)禁患者或陪護(hù)人員擅自調(diào)整輸液速度，避免因輸液速度過快導(dǎo)致心臟前負(fù)荷驟然增加而導(dǎo)致心衰加重甚至是誘發(fā)急性肺水腫。遵醫(yī)囑用藥，并督促患者按時(shí)、按量正確服藥，并向其講解遵醫(yī)囑規(guī)律用藥對(duì)于改善臨床療效的重要性。

1.2.4 飲食護(hù)理：向患者及其家屬講解合理飲食對(duì)于病情康復(fù)的影響，囑其進(jìn)食易消化、低熱量、低脂、低鹽、富含纖維素的食物，嚴(yán)格控制脂肪攝入量，盡量避免吃油膩食物，多食新鮮蔬果，遵循少食多餐原則。合理控制水?dāng)z入量，宜為1000～1500 ml／d，予以飲用蜂蜜水等，維持大便通暢，避免因便秘過度用力而誘發(fā)或者加重心力衰竭。

1.2.5 運(yùn)動(dòng)康復(fù)：根據(jù)患者的心功能分級(jí)制定合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案，并從低運(yùn)動(dòng)量開始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以及運(yùn)動(dòng)量。對(duì)于心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)者，在確保休息充分的情況下，予以室外散步運(yùn)動(dòng)，步行距離宜控制在500～1 000 m之間，也可陪同患者步行上樓2層，2次／d即可。在護(hù)理人員監(jiān)護(hù)下，讓患者自行進(jìn)食、如廁及洗漱等，并酌情指導(dǎo)其進(jìn)行健身操或者打太極拳等。對(duì)于心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)者，協(xié)助其進(jìn)行床旁站立以及步行練習(xí)，5～10min／次，3～4次／d。視病情協(xié)助其進(jìn)行床旁或者室內(nèi)獨(dú)立行走、床旁用餐、坐浴以及自行大小便等。對(duì)于心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)者，予以全身關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，5～10 min／次，4次／d。此后指導(dǎo)其逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，然后緩慢過度至床旁或者下床活動(dòng)，協(xié)助其進(jìn)食、大小便以及翻身等。

1.2.6 出院指導(dǎo)：向患者及其家屬約定復(fù)查時(shí)間，并介紹出院后合理飲食、運(yùn)動(dòng)對(duì)于病情康復(fù)的影響。指導(dǎo)其掌握正確的病情觀察方法，一旦發(fā)現(xiàn)意識(shí)、精神及肌力異常、抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和統(tǒng)計(jì)2組護(hù)理前后NYHA心功能分級(jí)；以步行測驗(yàn)以及日常活動(dòng)能力計(jì)算運(yùn)動(dòng)貯量（METS）；記錄患者的6 min步行距離；以明尼蘇達(dá)心衰調(diào)查問卷調(diào)查患者的生活質(zhì)量，數(shù)值越大，表明CHF對(duì)患者生活質(zhì)量影響越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析，以s描述計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年CHF的臨床特征分析

2.1.1 一般性特征：本組169例CHF患者中，＜60歲47例（27.8%），≥60歲122例（72.2%）。＜60歲組中男性患者所占比例顯著高于≥60歲組（P＜0.05），心功能Ⅳ級(jí)比例低于≥60歲（P＜0.05）。見表1。

2.1.2 臨床表現(xiàn)：≥60歲的122例患者中，69例（56.6%）呼吸困難，22例（18.0%）咳嗽咳痰，20例（16.4%）倦怠乏力，11例（9.0%）少尿水腫，8例（6.6%）納差、惡心、腹脹，7例（5.7%）精神障礙，5例（4.1%）夜間憋醒或氣促，2例（1.6%）夜尿增多且影響睡眠；98例（80.3%）心臟擴(kuò)大，90例（73.8%）心率增快，101例（82.8%）肺部啰音，9例（7.4%）血壓降低。

表1 不同年齡段CHF患者的一般情況比較（n，%）

＜60歲的47例患者中，41例（87.2%）呼吸困難，11例（23.4%）咳嗽咳痰，6例（12.8%）倦怠乏力，7例（14.9%）少尿水腫，2例（4.3%）腹脹納差，2例（4.3%）夜間憋醒；14例（29.8%）心臟擴(kuò)大，43例（91.5%）心率增快，35例（74.5%）肺部啰音，1例（2.1%）血壓降低。

＜60歲組的呼吸困難、心率增快率顯著高于≥60歲組，而心臟擴(kuò)大率以及肺部啰音率顯著低于≥60歲組（P＜0.05）。

2.1.3 合并癥：≥60歲的122例患者中，78例（63.9%）合并腦、肺、腎、消化系統(tǒng)功能障礙，7例（5.7%）心源性休克，3例（2.5%）栓塞。＜60歲的47例患者中，4例（8.5%）合并腦、肺、腎、消化系統(tǒng)功能障礙，1例（2.1%）低血壓?！?0歲組的腦、肺、腎、消化系統(tǒng)功能障礙發(fā)生率顯著高于＜60歲組（P＜0.05）。

2.2 護(hù)理康復(fù)效果

2.2.1 2組護(hù)理前后心功能分級(jí)比較：護(hù)理前，2組心功能分級(jí)均衡可比；護(hù)理干預(yù)后，2組的心功能分級(jí)均有所降低，觀察組較對(duì)照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組護(hù)理前后心功能分級(jí)比較（n，%，n＝61）

2.2.2 2組護(hù)理前后6 min步行距離、METS及生活質(zhì)量評(píng)分比較：2組護(hù)理前6 min步行距離、METS及生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后觀察組的METS較對(duì)照組顯著提高，生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組顯著降低，6 min步行距離明顯長于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組護(hù)理前后6 min步行距離、METS及生活質(zhì)量評(píng)分比較（s，n＝61）

表3 2組護(hù)理前后6 min步行距離、METS及生活質(zhì)量評(píng)分比較（s，n＝61）

注：與護(hù)理前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別時(shí)間6 min步行距離（m）METS（分）生活質(zhì)量評(píng)分（分）觀察組護(hù)理前103.9±10.2 3.62±0.57 65.3±10.2護(hù)理后233.2±14.8?△5.81±0.44?△21.9±8.6?△對(duì)照組護(hù)理前105.1±12.1 3.63±0.60 64.7±11.1護(hù)理后184.1±16.3?4.05±0.62?45.1±9.2?

3 討論

近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，CHF的發(fā)病率呈增高趨勢。據(jù)相關(guān)研究資料顯示，我國成年人群CHF患病率約為0.9%，且隨著年齡的增長有增高的趨勢［3］。本研究169例CHF患者中，122例≥60歲，占72.2%，與陳書艷等［4］報(bào)道接近。郎雨瑩等［5］認(rèn)為，老年患者多因高血壓、冠心病以及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，更容易發(fā)生CHF，應(yīng)引起高度重視。本研究發(fā)現(xiàn)，老年CHF患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳痰咳嗽、水腫少尿等，此外，還存在精神障礙（焦慮、煩躁、失眠、嗜睡、淡漠、意識(shí)模糊）、消化系統(tǒng)癥狀、夜尿增多以及倦怠乏力等非典型癥狀。此外，老年CHF患者還存在心臟擴(kuò)大以及肺部啰音等表現(xiàn)，而在＜60歲CHF患者中相對(duì)少見，認(rèn)為老年人群中更常見舒張性心力衰竭。從合并癥情況來看，老年CHF患者合并腦、肺、腎、消化系統(tǒng)功能障礙率達(dá)63.9%，顯著高于＜60歲CHF患者的8.5%，這與Rickenbacher等［6］報(bào)道一致。

老年CHF患者往往缺乏典型臨床表現(xiàn)，并發(fā)各種慢性疾病，心功能基礎(chǔ)較差，在臨床治療過程中，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)對(duì)于預(yù)防病情惡化、為臨床治療獲取更多有利時(shí)機(jī)具有重要意義［7］。相當(dāng)多的研究資料表明，心理因素對(duì)于老年CHF患者的發(fā)病以及臨床預(yù)后具有重要影響［8］。Butler等［9］認(rèn)為，對(duì)老年CHF患者除實(shí)施直接性護(hù)理外，心理支持、咨詢以及教育對(duì)于疾病康復(fù)具有重要意義。實(shí)施心理護(hù)理，能夠改善患者的心理狀態(tài)，消除其疑慮，克服對(duì)于疾病的恐懼和擔(dān)憂等，樹立起戰(zhàn)勝疾病信心，從而積極主動(dòng)地配合治療與護(hù)理，并可提高其服藥依從性以及遵醫(yī)囑行為，有利于防止病情惡化，提高治療效果［10?11］。飲食護(hù)理對(duì)于強(qiáng)化患者的營養(yǎng)攝入，提高機(jī)體抵抗能力、促進(jìn)病情康復(fù)也具有重要作用［12］。強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理以及特殊治療護(hù)理，有利于提高患者的舒適度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，亦可促進(jìn)病情康復(fù)［13］。Mariani等［14］認(rèn)為，CHF患者的運(yùn)動(dòng)貯量降低多因外周循環(huán)以及骨骼肌變化所致。實(shí)施科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，有利于改善患者的骨骼肌血流狀況以及血管收縮功能，改善局部代謝，促進(jìn)其肢體功能康復(fù)［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組行系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理后，心功能分級(jí)較對(duì)照組顯著降低，METS及生活質(zhì)量較對(duì)照組顯著提高，且6 min步行距離較對(duì)照組明顯增加。

綜上所述，老年CHF患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，早期準(zhǔn)確診斷、治療，并在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上配合系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理，有利于促進(jìn)患者心功能的康復(fù)，提高其運(yùn)動(dòng)貯量，改善其生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical features and rehabilitation care for elderly patientsw ith chronic heart failure

HUO Jian?qiu，ZHANG Jian．Department ofCardiology，the 148th Hospital of Zibo City，Zibo 255300，China

ObjectiveTo analyze the clinical features of elderly patients with chronic heart failure（CHF）and the rehabilitation caremethods and effect.Methods169 patients with CHF in our hospital from January 2012 to December 2013 were collected，the clinical features of patients≥60 years and＜60 yearswere analysed.122 cases of≥60 yearswere random ly divided into observation group and control group，with 61 patients in each group.The control group underwent routine care，observation group underwent comprehensive nursing intervention on the basis of the control group，the effect of two groups were compared.ResultsElderly patientswith CHFwere lack of typical clinical symptoms，mainly as dysp?nea，sputum，cough，edema oliguria，digestive symptoms.After nursing，the NYHA of the observation group was signifi?cantly lower than the control group，METS score and 6 min walk testwere significantly higher than the control group，the quality of life was significantly better than that of the control group（P＜0.05 or P＜0.01）.ConclusionsElderly patients with CHF are lack of typical clinicalmanifestations，and easy tomerge important organ complications.Closely monitoring and early implementation of comprehensive nursing intervention can improve the heart function and improve their quality of life.

chronic heart failure；elderly patients；rehabilitation care

R 473.5 ［

］A

10.3969／j.jssn.1003?9198.2014.11.028

2014?05?13）

255300 山東省淄博市，淄博市第一四八醫(yī)院心內(nèi)科