陶曉春 胡安梅

老年門診患者共病狀況的臨床研究

陶曉春 胡安梅

目的研究老年門診患者共病及老年綜合征的發(fā)病情況及各疾病的分布。方法在6月內(nèi)對389例在我院老年醫(yī)學(xué)科門診就診的老年患者進(jìn)行常規(guī)診療與老年評估，采用門診簡易老年患者疾病與功能評估的流程，由老年?？漆t(yī)師記錄目前疾病狀況，包括：軀體疾病、功能狀態(tài)、精神狀態(tài)；詳細(xì)記錄用藥清單，由專人進(jìn)行老年綜合征評估。結(jié)果389例老年門診患者中有376例合并有老年綜合征，其中患2種疾病的老年人有32例（8.2%），患＞2種疾病的有344例（88.4%）。老年慢性軀體疾病中發(fā)病率較高的分別為高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、腦卒中、腫瘤等。老年綜合征中多重用藥、視力障礙、睡眠障礙、聽力障礙、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、慢性疼痛等發(fā)生率均＞40%。結(jié)論老年門診患者中96.6%患者合并存在老年綜合征，按篩查比例從高到低分別為多重用藥、視力障礙、睡眠障礙、聽力障礙、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、慢性疼痛、骨質(zhì)疏松、尿便異常、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良、半失能或完全失能、認(rèn)知障礙、抑郁狀態(tài)、衰弱綜合征。

老年人；門診；共病；老年綜合征

隨著我國人口的老齡化，人均壽命的延長，出現(xiàn)大量需要解決的老年醫(yī)療服務(wù)問題，尤其是老年人的共病現(xiàn)象及老年綜合征。國際上對老年綜合征的定義為由多種病因造成的一種臨床表現(xiàn)或一組癥候群。老年人的共病概念中必須包含是否合并老年綜合征［1?2］。

本研究旨在探討老年綜合門診模式下，改善老年人群門診就診效率及提高老年綜合征的早期識別率，從而維持和改善老年人功能狀態(tài)。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究自2012年6～12月，連續(xù)選擇在中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院老年門診就診的老年患者（≥60歲）389例，留取完整資料。其中男269例，女120例，年齡61～96歲，平均（78.6±6.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：病情危重、慢性疾病的急性加重期需要住院治療者、酒精及藥物成癮者、臟器功能衰竭需替代治療者。

1.2 方法 每位老年患者采用門診簡易老年患者疾病與功能評估的流程。由老年?？漆t(yī)師記錄目前（當(dāng)期）疾病狀況，包括軀體疾病、功能狀態(tài)、精神狀態(tài)（軀體疾病診斷按國際通用標(biāo)準(zhǔn)ICD10；功能殘障診斷標(biāo)準(zhǔn)按照ICF；精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照CCMD?3）；詳細(xì)記錄用藥清單；進(jìn)行老年綜合征評估：日常生活能力評估（ADL、IADL）、認(rèn)知功能評估（Min?cog、MMSE）、尿便情況評分、老年抑郁量表（GDS?15）、營養(yǎng)評估量表（MNA?SF）、跌倒評估、疼痛量表（NAS量表）、衰弱量表（Hopkins／Fried量表）等。門診就診老年患者由家屬或知情者同時回答問題，對于不肯定的回答時給予適當(dāng)?shù)臋z查，如測量血壓、血糖等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年人共病情況的調(diào)查 389例門診就診的老年患者中，376例存在老年綜合征。多重用藥占90.3%，視力障礙占75.8%，睡眠障礙占60.4%，聽力障礙占56.3%，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)占42.7%，慢性疼痛占40.0%，骨質(zhì)疏松占38.8%，尿便異常占33.7%，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良占31.2%，認(rèn)知障礙占28.3%，抑郁狀態(tài)占22.6%，衰弱綜合征占13.5%。綜合評判半失能、完全失能老人為29.4%。

按共病模式進(jìn)行分類：（1）有13例患有1種軀體疾病的患者經(jīng)過篩查未提示有老年綜合征。（2）門診中未有單純因老年綜合征疾病問題前來就診者的老年人。（3）376例因軀體疾病就診的老年人群均合并有老年綜合征，其中患病數(shù)量為2種的有32例（8.2%），＞2種疾病的有344例（88.4%）。

隨著軀體疾病種類的增加，老年綜合征的發(fā)生率也明顯增加。在僅1種軀體疾病情況下，發(fā)生1種、2種或＞2種老年綜合征的比例并無顯著性差異。但隨著軀體疾病種類的增加，患有≥2種老年綜合征的比例明顯增加，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尤其是存在2種或＞2種軀體疾病的老年患者中合并2種或＞2種老年綜合征的病例數(shù)可以達(dá)到238例，這部分人群是發(fā)生老年功能受損及老年衰弱綜合征的易患人群。見表1。

表1 按軀體疾病合并老年綜合征情況分類表（n）

2.2 軀體疾病分布 按軀體疾病譜進(jìn)行分類，老年慢性軀體疾病中發(fā)病率較高的分別為高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、腦卒中、腫瘤等。根據(jù)各疾病指南的治療方法確定治療目標(biāo)及達(dá)標(biāo)率，就診老年人群對慢病的控制達(dá)標(biāo)率基本＞50%。見表2。

表2 老年慢性疾病的發(fā)病率及控制達(dá)標(biāo)率或正規(guī)服藥比例

3 討論

隨著老齡化社會的到來，我國與許多發(fā)達(dá)國家一樣面臨老年人數(shù)倍增、醫(yī)療費(fèi)用激增及醫(yī)療保險(xiǎn)支付困難等問題［6?7］。適合老年人群特點(diǎn)的老年醫(yī)療服務(wù)不僅成為老年人自身的重要問題，也是社會及醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要關(guān)注的問題。老年人群的就診模式不能按照疾病?？颇Ｊ竭M(jìn)行，這在國際上已得到了確認(rèn)［1］。針對我國老年人群的發(fā)病特點(diǎn)，制定我國老年人群的就診模式是當(dāng)下需要解決的問題，這不僅僅是醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制的問題，也是醫(yī)療改革涉及到的重要問題［4］。

本研究針對老年人群的共病問題進(jìn)行展開，“共病”這一概念是Feinstein 1970年提出的，用來描述2種同時存在的疾病。定義為：在患者患有1種疾病的過程中，同時存在或者又發(fā)生另1種疾病，并且每種疾病的診斷都符合該病診斷標(biāo)準(zhǔn)。從共病的定義提示疾病之間存在時間維度的相關(guān)性，但從發(fā)病機(jī)制來說互相之間可以無關(guān)聯(lián)性，也可以是存在生物學(xué)或心理學(xué)聯(lián)系［3］。共病一般按軀體及精神疾病區(qū)分，可以分為3種：多種軀體疾病共存；軀體疾病與精神疾病共存（這里的精神疾病一般以抑郁癥與焦慮障礙為主）；多種精神疾病共存（該種需精神?？漆t(yī)師管理）。

針對老年人的共病概念更強(qiáng)調(diào)功能評估及用藥評估。在臨床實(shí)踐過程中不僅僅需要解決老年人的單病種問題，更需要關(guān)注及干預(yù)老年人的共病問題尤其是功能問題，即老年綜合征是否已發(fā)生，是否可以干預(yù)等。老年綜合征涵蓋面非常廣，該概念的提出及后續(xù)狀態(tài)的評估是需要結(jié)合各自國家、地區(qū)的特點(diǎn)而不斷擴(kuò)展及完善的。

本研究對老年門診患者進(jìn)行連續(xù)6月橫斷面觀察，提示：老年共病問題在老年人中是非常常見的。老年患者老年綜合征發(fā)生率可以達(dá)到就診人群的96.6%。老年人就診時自身關(guān)注的往往是常見軀體慢病如代謝性疾病等，幾乎沒有老年人因?yàn)樽陨砉δ艿臏p退如視力、聽力障礙、睡眠障礙、跌倒發(fā)生（未發(fā)生骨折等不良事件）等就診，這可能與我國傳統(tǒng)文化等因素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)存在≥2種軀體疾病的老年患者中合并≥2種老年綜合征的病例數(shù)達(dá)到238例，這部分人群是老年功能受損的易患人群。這也與國內(nèi)人群的流行病學(xué)資料相符［4］。由于目前已有的指南在老年人群中應(yīng)用價值尚不明確［5］，因此在實(shí)踐中不能固化的應(yīng)用指南，需要根據(jù)每個老年人的綜合情況，結(jié)合指南確定治療目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的個體化。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)在老年綜合征易感人群中多重用藥問題非常嚴(yán)重，有90.3%的老年人存在多重用藥問題。目前關(guān)于多重用藥在我國尚無明確定義［5］，按照美國老年醫(yī)學(xué)會的定義：同時使用＞5種藥物的一般視為多重用藥，服用＞5種藥物時藥物之間會有54%的概率發(fā)生相互作用。隨著用藥種類的增加，藥物間交互作用和藥物負(fù)性事件的風(fēng)險(xiǎn)性也會明顯增加，因此在老年人群中合理應(yīng)用藥物包括合理的藥物品種、合理的藥物劑量及服藥方式都需要詳細(xì)指導(dǎo)。本研究中老年人超過90%的都存在服用中成藥物或保健藥物，且相當(dāng)多的藥物并無明確的說明書或用藥指導(dǎo)，往往是根據(jù)患者自我認(rèn)識或別人推薦用藥，容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。但由于本研究的時間限定及尚無專業(yè)藥師參與，因此用藥的不良事件未作進(jìn)一步分析。

本研究中對老年衰弱綜合征（簡稱衰弱）進(jìn)行了篩查，采用Hopkins／Fried量表，對5項(xiàng)功能指標(biāo)進(jìn)行測定。發(fā)現(xiàn)有13.5%的老年門診人群中有衰弱（需要有＞3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)）存在，另有15%的人群可以診斷為衰弱前期（有1～2項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)）。

其他老年綜合征中如視力障礙、睡眠障礙、聽力障礙、跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、慢性疼痛、骨質(zhì)疏松、尿便異常、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良、認(rèn)知障礙、抑郁狀態(tài)也較為常見。老年人群中慢性疼痛及抑郁需要引起門診的重視，我們在老年綜合門診一般采用GDS?15量表，入組老年人的抑郁狀態(tài)患病率為22.6%，吳寧等［6］在研究中提示老年慢性軀體疾病伴有神經(jīng)癥的發(fā)生率為81.71%，患≥2種軀體疾病的神經(jīng)癥人數(shù)明顯高于患1種軀體疾病人數(shù)。本研究與上述研究得出的患病率相差較大，考慮可能與診斷流程不同，就診對象不同、疾病嚴(yán)重程度不同等有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)就診的老年人群，對慢病的控制達(dá)標(biāo)率基本＞50%，尤其是高血壓及腦卒中的達(dá)標(biāo)率或正規(guī)服藥比例分別達(dá)到80.4%、76.4%，高于其他門診研究的達(dá)標(biāo)率［4］。冠心病、高脂血癥、糖尿病的控制達(dá)標(biāo)率或正規(guī)服藥比例分別為67.4%、56.5%、70.7%，也高于其他類似的門診研究。本研究提示老年人群的依從性等較好，考慮與我院的企業(yè)色彩有一定相關(guān)性。

本研究為橫斷面調(diào)查研究，未能提供進(jìn)一步干預(yù)后的療效觀察，因此今后需要進(jìn)一步隨訪。

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Clinical study on comorbidity of elderly outpatient

TAO Xiao?chun，HU An?mei，DepartmentofGeriatrics，Central Hos?pital ofPetroleum China，Langfang 065000，China

ObjectiveTo evaluate the prevalence of comorbidity or geriatric syndrome and the distribution of every kinds of illness in the elderly outpatients.M ethods389 elderly outpatients form geriatric departmentwere selected and observed in 6months，comprehensive geriatric assessment（CGA）was used.Physical diseases，functional status，mental status，pharmacy inventorywere evaluated and recorded.ResultsTherewere 376 cases suffering from geriatric syndrome of all the 389 outpatients，and 32（8.2%）with two kinds of diease，344（88.4%）withmore than two kinds of illness.The most popular physical disease included hypertension，coronary disease，hyperlipidemia，diabetesmellitus，stroke and tumors. The incidence rate of polypharmacy，vision disorder，sleep?disorder，deafness，falling?risk，rude pain in patientswith geriatric syndrome wasmore than 40%.Conclusions96.6%of the outpatients in geriatric department suffer from geriatric syn?drome with high incidence such as polypharmacy，vision disorder，sleep?disorder，deafness，fall?risk，rude pain，osteoporosis，urine?defecate abnormal，malnutrition or nutrition?risk，disability or half?disability，cognitive function impairment，depression and frailty.

aged；outpatient；comorbidity；geriatric syndrome

R 592

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.09.016

2013?12?23）

065000河北省廊坊市，中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院保健與老年醫(yī)學(xué)科

胡安梅，Email：hblfmjc＠163.com