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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266042)

顱內(nèi)腫瘤是臨床上的常見病和多發(fā)病，腦轉(zhuǎn)移腫瘤是其重要組成部分。腦轉(zhuǎn)移腫瘤有很多為囊實性病灶，若位于腦深部或功能區(qū)，開顱手術(shù)切除容易損傷周圍的重要組織結(jié)構(gòu)，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，其應(yīng)用受到一定的限制。全腦放療對正常腦組織有一定的毒性，臨床應(yīng)用受到限制。單獨采用立體定向放射外科治療局部控制率較低[1]，同期放化療方面的實驗研究還比較少[2]。因此，對于囊實性腦轉(zhuǎn)移瘤需要制定合理的綜合治療方案。 2008年6月—2013年6月，我院對15例顱內(nèi)囊實性轉(zhuǎn)移瘤病人進(jìn)行了CT引導(dǎo)立體定向穿刺活檢、32P內(nèi)放療聯(lián)合γ-刀治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例病人，男8例，女7例；年齡42～76歲，平均53.6歲。病人均有顱內(nèi)壓增高癥狀或腦局部損害體征，其中頭痛伴嘔吐15例，偏癱或輕偏癱12例，語言功能障礙6例，癲癇發(fā)作5例，大小便功能障礙2例。

1.2 輔助檢查

顱腦CT和MR檢查顯示，病灶位于大腦半球9例，丘腦基底節(jié)區(qū)3例，多發(fā)3例。所有腫瘤均為囊實性，腫瘤體積15～55 mL，其中囊性體積占腫瘤的20%～90%。

1.3 治療方法

1.3.1CT引導(dǎo)下立體定向活檢和內(nèi)放射治療 采用ASA-602型定向儀定位。局麻下安裝立體定向頭架，行2 mm薄層CT掃描。圖像的DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，確認(rèn)靶點、入顱點及方向、角度。局麻下顱骨鉆孔，先用活檢針刺入腫瘤實性部分取活檢組織，再用引流管穿刺入腫瘤囊性部分，引流囊內(nèi)液體。囊內(nèi)液體及活檢組織送病理檢查。復(fù)查顱腦CT，證實引流管位于腫瘤囊腔，引流管保留不超過24 h，充分引流腫瘤囊內(nèi)液體，計算32P用量并注入腫瘤囊腔，然后拔除引流管，縫合頭皮。

1.3.2γ-刀治療 病人無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，局麻下安裝γ-刀頭架，行顱腦強(qiáng)化MR檢查。DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入γ-刀工作站，γ-刀治療靶區(qū)包括腫瘤實體部分和盡可能多的囊壁。照射中心照射劑量22.5～40.0 Gy，周邊照射劑量12.0～18.0 Gy，采用40%～55%等劑量曲線，等中心照射點1～5個。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查

病理證實原發(fā)灶為肺癌9例，消化道腫瘤3例，乳癌3例。

2.2 隨訪結(jié)果

所有病例術(shù)后每3個月進(jìn)行隨訪，瘤體縮小>50%為顯效，瘤體縮小25%～50%為有效，瘤體縮小<25%或增大<25%為無變化，瘤體增大>25%為惡化。術(shù)后15例病人臨床癥狀均有所改善。術(shù)后3個月時復(fù)查影像學(xué)，顯效9例，有效3例，無變化2例，惡化1例。術(shù)后6個月復(fù)查，顯效7例，有效4例，無變化3例，惡化1例。其中2例γ-刀治療后囊性部分?jǐn)U大，再次立體定向穿刺治療。見圖1。

男性病人，66歲。①術(shù)前MR檢查，右頂葉囊性轉(zhuǎn)移瘤。②立體定向穿刺并活檢后復(fù)查，清楚顯示穿刺道。③術(shù)后11個月復(fù)查，原病灶囊性部分較前減少，有新的轉(zhuǎn)移灶形成。

3 討 論

腦轉(zhuǎn)移瘤是成人常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，腫瘤來源最多的是肺、乳房、消化道等。有的腦轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為囊性。對于腫瘤囊性部分形成的原因，GARDNER等[3]認(rèn)為，腦腫瘤組織液體積聚僅僅是因為腫瘤周圍的腦組織缺乏淋巴管，腦腫瘤組織間液體無正常的排泄通道而形成。CUMING[4]認(rèn)為腫瘤組織變性，血管內(nèi)液體漏出形成腫瘤囊性部分。

從影像學(xué)上可以區(qū)分兩種類型的囊性腦轉(zhuǎn)移瘤，瘤內(nèi)囊型腫瘤和瘤旁囊型腫瘤。瘤內(nèi)囊型的囊壁是腫瘤細(xì)胞，這種囊壁顯然需要進(jìn)行有效地治療。本組15例病人均為瘤內(nèi)囊型，先行立體定向穿刺活檢并放出囊內(nèi)液體，注入32P膠體磷酸鉻。32P是一種β放射源，β射線在組織的平均穿透力為4 mm，不會對遠(yuǎn)處腦組織造成損傷。32P膠體磷酸鉻注入瘤腔后，會附著于瘤腔壁，利用β射線的輻射作用對病變組織進(jìn)行照射，既能殺死增殖期細(xì)胞，也能殺死靜止期細(xì)胞。核素用量按腫瘤體囊性部分的容積計算，每1 cm3囊性容積給予3.7～7.4 MBq的劑量。本組15病人平均用量為28.8 MBq。

對于囊實性腦轉(zhuǎn)移瘤，若囊占腫瘤的大部分體積，單純應(yīng)用γ-刀治療，高劑量區(qū)因覆蓋了腫瘤的囊性部分，以至于腫瘤實體部分接受劑量相對較小，為達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的，不得不加大照射劑量，從而使周圍正常腦組織接受照射劑量相對加大，增加手術(shù)風(fēng)險。 PAN等[5]報道，囊性部分大于10 mL的腫瘤單獨采用γ-刀治療不能有效控制。立體定向內(nèi)放療與γ-刀治療正好起到互補(bǔ)作用。立體定向穿刺，不但可明確病理，還可引流出腫瘤囊性部分液體，減少囊性部分體積。注入32P后，更能對囊壁4 mm內(nèi)腫瘤組織持續(xù)照射。而γ-刀又可以對腫瘤實體部分照射。立體定向內(nèi)放療聯(lián)合γ-刀治療的優(yōu)勢如下。①明確了腫瘤的病理類型，可精確指導(dǎo)放射劑量。②使以囊為主的腦轉(zhuǎn)移瘤γ-刀治療成為可能。③通過減少腫瘤體積，減少放射劑量而減少放療并發(fā)癥。γ-刀治療特點為多源60Co發(fā)出γ射線幾何聚焦，將經(jīng)過規(guī)劃的一定劑量的γ射線集中體內(nèi)一個或多個靶點，靶周劑量跌落梯度大，產(chǎn)生邊界清晰的損傷灶、甚至是放射性壞死灶，而正常組織損傷較小。已有報道證實，γ-刀治療轉(zhuǎn)移瘤可提高腫瘤生長控制率，明顯延長病人生存時間[6]。本組病人術(shù)后6個月復(fù)查，顯效7例，有效4例，無效3例，惡化1例，無死亡病例。

腫瘤實質(zhì)性部分經(jīng)過γ-刀治療可再出現(xiàn)囊變，本組2例隨訪發(fā)現(xiàn)癥狀加重，影像學(xué)復(fù)查證實腫瘤囊腔明顯擴(kuò)大，實體部分縮小，故再行立體定向穿刺引流加囊內(nèi)放療，取得了較好的療效。同一天行立體定向穿刺和γ-刀治療囊性腦轉(zhuǎn)移瘤病人是安全的，并且可以只帶一次頭架，減少病人痛苦。

綜上所述，立體定向內(nèi)放療聯(lián)合γ-刀治療顱內(nèi)囊實性腦轉(zhuǎn)移腫瘤是一種安全、有效方法，特別是對位于功能區(qū)或深部的腫瘤病人，或者是多發(fā)時直接開顱手術(shù)往往難以完全切除腫瘤的病人。本治療方法長期療效，還需更多病例的臨床驗證。

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