薛超，王志宏，李連弟

(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院綜合ICU，山東 青島 266003)

右美托咪啶作為一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗交感以及對呼吸無明顯抑制的特點，同時由于其獨特的鎮(zhèn)靜優(yōu)勢，即在鎮(zhèn)靜期間可保持一定的可喚醒能力[1]，利于配合醫(yī)療工作的執(zhí)行，越來越廣泛地應(yīng)用于重癥監(jiān)護病房(ICU)的病人。本文比較了右美托咪啶和丙泊酚長時間持續(xù)靜脈輸注對ICU機械通氣病人的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7—12月，選取我院ICU收治氣管插管或氣管切開行機械通氣危重病人40例，預(yù)計需機械通氣治療超過3 d。病人用藥前均躁動,人機對抗明顯，不耐受機械通氣?；杳浴⒀鲃恿W不穩(wěn)定、肝腎功能不全、既往有嚴重心動過緩或房室傳導阻滯病人除外。將符合納入標準的病人隨機分為右美托咪啶組(D組)和丙泊酚組(P組)，每組20例。D組男14例，女6例；平均年齡(50.40±11.21)歲；體質(zhì)量(69.35±7.84)kg；APACHE-Ⅱ評分(22.05±1.63)分。P組男11例，女9例；平均年齡(50.60±10.64)歲；體質(zhì)量為(70.65±7.23)kg；APACHE-Ⅱ評分為(22.15±1.72)分。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 鎮(zhèn)靜方法

D組給予緩慢靜脈推注負荷劑量右美托咪啶1 μg/kg，推注時間超過10 min后應(yīng)用靜脈微量泵恒速輸注，維持劑量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1；P組給予負荷劑量1 mg/kg，注射時間超過10 min后以1.0～3.0 mg·kg-1·h-1恒速泵入維持，兩組病人的鎮(zhèn)靜水平維持在鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS評分)3～4分，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標調(diào)整微量泵泵速。鎮(zhèn)靜同時兩組病人均復合小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛，芬太尼以1.0 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入。期間病人出現(xiàn)煩躁、人機對抗明顯則給予咪達唑侖5 mg推注。

1.3 鎮(zhèn)靜效果評估及相關(guān)觀察指標

采用SAS評分評估鎮(zhèn)靜深度[2]。持續(xù)監(jiān)測生命體征情況，觀察并記錄兩組病人鎮(zhèn)靜前及鎮(zhèn)靜后30 min、1 h、3 h呼吸頻率(RR)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)變化情況，鎮(zhèn)靜期間不良事件的發(fā)生情況(包括呼吸抑制、心動過緩、低血壓、譫妄等)，機械通氣時間及ICU駐留時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

兩組病人均能達到有效的鎮(zhèn)靜水平(SAS評分3～4分)，D組和P組的SAS評分分別為(4.05±0.79)、(3.81±0.62)分，兩組相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。鎮(zhèn)靜期間D組有2例病人追加咪達唑侖3次，P組未追加咪達唑侖，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

2.2 兩組各時間點生命體征比較

兩組病人鎮(zhèn)靜前生命體征各指標比較差異無統(tǒng)

計學意義(P>0.05)，鎮(zhèn)靜后其HR、血壓、RR均較鎮(zhèn)靜前顯著下降(F=5.33～17.06，P<0.05)。隨輸注時間延長兩組病人呼吸、血流指標有所改善，但各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。D組鎮(zhèn)靜后各時間點RR均略高于P組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。P組鎮(zhèn)靜后SBP、DBP的下降幅度較D組偏大，但差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組機械通氣時間及ICU駐留時間比較

D組、P組機械通氣時間分別為(11.10±2.87)、(11.17±3.11)d，ICU駐留的時間分別為(14.55±2.64)、(14.98±3.74)d。與P組相比，D組病人機械通氣時間、ICU駐留時間較短，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組鎮(zhèn)靜期間不良事件的發(fā)生情況

D組鎮(zhèn)靜期間有2例病人出現(xiàn)心率、血壓下降超過基礎(chǔ)值的30%，給予降低泵入劑量或暫停用藥后恢復正常。D組1例、P組3例病人發(fā)生譫妄。兩組病人均未見呼吸抑制發(fā)生。兩組不良反應(yīng)總體發(fā)生情況類似(P>0.05)。

表1 兩組各時間點呼吸及血流指標的變化比較

3 討 論

ICU的病人病情較重，常合并嚴重呼吸功能不全，需要機械通氣治療，由于氣管插管不適、各種診療操作、原發(fā)病疼痛及焦慮、情緒緊張等往往引起人機對抗的發(fā)生，增加人體應(yīng)激反應(yīng)，使病人氧耗增加，影響人體各器官的生理功能，導致病情加重，延長住院時間。因此，有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療對于提高病人治療依從性、改善病人預(yù)后具有重要意義[3]。

本文結(jié)果顯示，右美托咪啶和丙泊酚可以明顯改善ICU機械通氣病人因躁動引起的呼吸加快、血壓升高情況，D組病人鎮(zhèn)靜后各時間點呼吸頻率略高于P組，但差異無統(tǒng)計學意義。右美托咪啶對呼吸無明顯抑制，且與阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用無協(xié)同作用[7]。本研究再次證明右美托咪啶對呼吸無明顯抑制。需注意的是，右美托咪啶可以引起口咽部肌肉松弛導致非插管病人氣道阻塞，因此對于非插管病人伴發(fā)低通氣和低氧血癥需持續(xù)監(jiān)測呼吸情況。

本研究中機械通氣病人均給予鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)緩慢泵入，血藥濃度相對平穩(wěn)，D組與P組相比，鎮(zhèn)靜后各時間點收縮壓、舒張壓雖然差異無顯著性，但P組血壓變化幅度較D組偏大，這體現(xiàn)了右美托咪啶較高的血流動力學穩(wěn)定性。劉顯珍等[8]關(guān)于右美托咪啶對全麻拔管嗆咳反應(yīng)影響的研究顯示，右美托咪啶可減少拔管應(yīng)激引起的心血管反應(yīng)。在血流動力學方面，丙泊酚主要通過擴張外周血管，降低外周血管阻力和減弱心肌收縮力引起血壓下降，而且血壓下降程度與注射劑量和速度有關(guān)，老年病人更加明顯[9]。右美托咪啶輸注過程中最常見的不良反應(yīng)包括低血壓和心動過緩，尤其是長期持續(xù)輸注右美托咪啶可產(chǎn)生劑量依賴性的血壓下降和心動過緩。但許多臨床試驗采用大劑量(最高可達1.5 μg·kg-1·h-1)右美托咪啶鎮(zhèn)靜超過24 h(最長時間為28 d),結(jié)果證明右美托咪啶仍比較安全有效[10-11]。

對于ICU機械通氣病人而言，盡早脫離呼吸機轉(zhuǎn)出ICU，對于改善病人預(yù)后、減輕生理及心理應(yīng)激有重要的意義。本文D組病人機械通氣時間和ICU駐留時間與P組比較雖然無統(tǒng)計學差異，但D組略短于P組。卓帥等[12]關(guān)于右美托咪啶和丙泊酚對術(shù)后ICU病人鎮(zhèn)靜效果的Meta 分析指出，與丙泊酚相比，右美托咪啶不能減少病人機械通氣時間，但能顯著減少病人ICU入住時間。關(guān)于右美托咪啶是否較丙泊酚能縮短機械通氣時間和ICU入住時間尚需更多大規(guī)模的臨床試驗加以驗證。

綜上所述，對于ICU病人長時間靜脈輸注鎮(zhèn)靜(>3 d)，與丙泊酚相比，右美托咪啶在一定劑量范圍內(nèi)具有與之相似的鎮(zhèn)靜效果，血流動力學更為穩(wěn)定且無明顯呼吸抑制，不良反應(yīng)較少，可用于ICU機械通氣病人的長期鎮(zhèn)靜。

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