馮永斌 曾自然 李 靖 儲(chǔ)昌福

內(nèi)外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)治療脛腓骨骨折的臨床觀察

馮永斌 曾自然 李 靖 儲(chǔ)昌福

目的 探討有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)治療伴有嚴(yán)重皮膚軟組織缺損的重度開(kāi)放性脛腓骨骨折的臨床療效情況。方法 選取2009年6月～2012年6月湖南省懷化市靖州縣人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科收治的重度開(kāi)放性脛腓骨骨折患者30例作為本次研究的對(duì)象。所有的患者均行外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行復(fù)位固定，對(duì)受傷創(chuàng)面應(yīng)用VSD技術(shù)覆蓋，術(shù)后7～10d行二期縫合手術(shù)、或部分皮瓣移植手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果 所有患者隨訪資料完整，隨訪1～3年，平均隨訪時(shí)間為（1.9±0.4）年，患者創(chuàng)面均完全愈合，27例患者骨折一期愈合，3例患者延遲愈合，無(wú)骨折不愈合情況發(fā)生?；颊呔闯霈F(xiàn)術(shù)后感染情況。結(jié)論 在處理重度開(kāi)放性脛腓骨骨折時(shí)，應(yīng)用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架技術(shù)可以使骨折得到有效固定，骨膜血運(yùn)破壞較小，有利于骨折的愈合及功能恢復(fù)；聯(lián)合VSD技術(shù)能夠促進(jìn)傷口肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

有限內(nèi)固定；外固定架；重度脛腓骨骨折；負(fù)壓封閉引流技術(shù)

脛腓骨骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類型之一，隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑行業(yè)的快速發(fā)展，高能量高暴力所致的脛腓骨骨折發(fā)病率越來(lái)越高[1]。與此同時(shí)合并嚴(yán)重皮膚軟組織缺損的重度脛骨骨折則是近些年來(lái)骨科脛腓骨骨折的又一特點(diǎn)[2]。骨折手術(shù)仍是這種骨折的首選治療方法，但是這類骨折處理難度大，極易出現(xiàn)骨折不愈合、感染及皮膚壞死等情況，如何處理這一類型的骨折則是近些年來(lái)骨科的研究熱點(diǎn)[3-4]。在本研究中，應(yīng)用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)及皮瓣移植術(shù)治療伴皮膚軟組織缺損的重度開(kāi)放性脛腓骨骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月～2012年6月湖南省懷化市靖州縣人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科收治的重度開(kāi)放性脛腓骨骨折患者30例作為本次研究的對(duì)象?；颊呷朐汉缶ㄟ^(guò)完善的病史追問(wèn)，體格檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查得到確診。其中男20例，女10例；年齡21～59歲，平均年齡（34.9±3.2）歲；骨折原因：車(chē)禍外傷19例，重砸擊傷3例，高處跌落傷8例。就診時(shí)間為傷后0.5～4.5h。在開(kāi)放性損傷當(dāng)中，按照Gustilo分型[5]方法進(jìn)行分類：ⅢA型6例，ⅢB型11例，ⅢC型13例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理 脛腓骨骨折多有高能量或暴力性因素所傷，容易合并其他部位的損傷。入院后應(yīng)完善相關(guān)輔助檢查，確定診斷，積極處理其他部位的合并傷，為下一步處理骨折創(chuàng)造有利條件。

1.2.2 術(shù)中處理 患者采用全身麻醉或聯(lián)合阻滯麻醉方法，麻醉成功后，患者采取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒后鋪單，嚴(yán)格按照規(guī)范程序進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除脛前失去血運(yùn)或污染嚴(yán)重的軟組織。選擇合適的手術(shù)入路暴露腓骨骨折端，選取適合的內(nèi)固定裝置恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度，起到支撐作用。然后對(duì)脛骨骨折進(jìn)行復(fù)位，大骨折片予螺釘或克氏針固定維持對(duì)位，行常規(guī)單臂外固定支架固定，恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度及對(duì)線。本研究的患者創(chuàng)面大，皮膚軟組織損傷及污染嚴(yán)重，均給予VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面，引流管連接到負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓維持在16～20Pa[6]。

1.2.3 術(shù)后處理措施 觀察患者的生命體征情況（尤其體溫變化）及肢體末端血運(yùn)情況。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素；根據(jù)骨折固定情況指導(dǎo)功能鍛煉；同時(shí)保持外固定孔清潔干燥，預(yù)防感染，抬高患肢，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)雙下肢股四頭肌肌肉舒縮功能鍛煉，以預(yù)防下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥；術(shù)后10d拆除VSD裝置，根據(jù)脛前創(chuàng)面情況采用二期皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面或植皮術(shù)、再次負(fù)壓封閉引流。同時(shí)根據(jù)病情評(píng)估進(jìn)行全身營(yíng)養(yǎng)治療。定期行X片檢查。

2 結(jié)果

所有患者隨訪資料完整，隨訪1～3年，平均隨訪時(shí)間為（1.9±0.4）年，患者創(chuàng)面均完全愈合，27例患者骨折一期愈合，3例患者延遲愈合，無(wú)骨折不愈合情況發(fā)生?；颊呔闯霈F(xiàn)術(shù)后感染情況?；贾δ芑謴?fù)良好。

3 討論

脛腓骨骨折是臨床上的常見(jiàn)骨折類型之一，可以發(fā)生于各年齡段，尤其是兒童或青壯年較多見(jiàn)。脛腓骨解剖位置特殊，脛前皮膚、軟組織覆蓋少，血運(yùn)相對(duì)單一，骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率高[7]。特別是脛骨中下1/3處的骨折，因靠近踝關(guān)節(jié)，如若處理不當(dāng)，易造成關(guān)節(jié)部分功能障礙。合并皮膚軟組織嚴(yán)重缺損的重度脛腓骨開(kāi)放性骨折是脛腓骨骨折的一個(gè)嚴(yán)重類型，臨床處理難度大，處理方式尚存爭(zhēng)議。

本研究的骨折患者伴有重度的皮膚軟組織缺損，常規(guī)的處理不能有效的促進(jìn)傷口恢復(fù)。VSD技術(shù)的應(yīng)用使這些問(wèn)題變得簡(jiǎn)單化。在骨科領(lǐng)域中，VSD技術(shù)被廣泛的應(yīng)用，主要適應(yīng)證就是合并嚴(yán)重皮膚軟組織缺損開(kāi)放性骨折。其促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用機(jī)制[8]：可以增加創(chuàng)面血液供應(yīng)，改善局部損傷創(chuàng)面的微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)；減輕創(chuàng)面周?chē)M織水腫，降低血管組織通透性；增加周?chē)窠?jīng)末梢在創(chuàng)面分泌物中的神經(jīng)肽類SP和P物質(zhì)等。此外VSD技術(shù)可以促使創(chuàng)面完全封閉，負(fù)壓引流通暢，降低感染的發(fā)生率，如組織修復(fù)較快，有利于骨痂生成促進(jìn)骨折愈合，從而降低骨不愈合的發(fā)生率。VSD覆蓋創(chuàng)面后，可以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及增強(qiáng)創(chuàng)緣周?chē)つw上皮爬行能力，使創(chuàng)面二期修復(fù)較易，把一些需要皮瓣移植的創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)簡(jiǎn)單的植皮手術(shù)，且可明顯縮短需二期植皮或皮瓣移植手術(shù)時(shí)間，為患者減輕醫(yī)療費(fèi)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，在處理重度開(kāi)放性脛腓骨骨折時(shí)，應(yīng)用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定架技術(shù)可以使骨折得到有效固定，骨膜血運(yùn)破壞較小，有利于骨折的愈合及功能恢復(fù)；聯(lián)合VSD技術(shù)能夠促進(jìn)傷口肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

[1] 杜玉勇，尹蕓生，薛曉峰，等.軟組織嚴(yán)重?fù)p傷脛腓骨開(kāi)放骨折的分期治療[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13(7):395-397.

[2] 薛榮，季祝永，孫鳳翔，等.有限內(nèi)固定加組合式外固定器治療重度開(kāi)放性脛腓骨骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(1):78.

[3] 孫兆云.開(kāi)放性脛腓骨骨折患者重度感染的預(yù)防及護(hù)理注意事項(xiàng)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(30):6675.

[4] 王立民.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨骨折及Pilon骨折23例療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(4):86.

[5] Gustilo RB，Medoza RM，Willin DN. Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures:a new classification of type Ⅲ open fractures[J].J Trauma，1984，24（8）:742-746.

[6] 楊帆，白祥軍.負(fù)壓封閉引流（VSD)技術(shù)在各類創(chuàng)面的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(1):82-85.

[7] 楊峰.外固定結(jié)合有限內(nèi)固定治療合并軟組織損傷的脛腓骨骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(1):71，85.

[8] 王學(xué)文，范小淘，李偉，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(7):583-584.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.045

湖南 418400 懷化市靖州縣人民醫(yī)院五病室 （馮永斌 曾自然 李靖 儲(chǔ)昌福）