張會(huì)軍，魯增輝，朱昌生

(西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院外科，陜西西安 710061)

脊柱結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核病之一，約占全部結(jié)核病的3%-5%，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%-60%[1]。其中胸腰椎結(jié)核最為常見(jiàn)，發(fā)病率最高，椎體破壞、塌陷后可引起嚴(yán)重的脊柱不穩(wěn)定，大多需要手術(shù)治療。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，尤其對(duì)短節(jié)段脊柱結(jié)核，取得了良好的治療效果[2-4]。本研究對(duì)我院外科2008年10月-2012年10月收治的116例短節(jié)段(1-2椎體)脊柱結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，在前路病灶清除后均采用自體骨植骨鋼板短節(jié)段內(nèi)固定治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中男64例、女52例，年齡18-61歲，平均34歲;發(fā)病至入院時(shí)間2-24個(gè)月，平均11個(gè)月;患者中合并肺結(jié)核72例、合并結(jié)核性膿胸18例、合并淋巴結(jié)核4例、合并胸壁結(jié)核6例。病變節(jié)段:胸椎(T4-T10)69例，胸腰段(T11-L2)47例;11例累及椎管，9例有竇道形成，104例伴有椎旁膿腫，24例伴有單或雙側(cè)腰大肌膿腫。主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛不適和后凸畸形，伴胸部束帶感或肋間神經(jīng)痛，伴或不伴有低熱、盜汗、乏力等不適，有11例出現(xiàn)程度不一的雙下肢不全癱表現(xiàn)。入院時(shí)紅細(xì)胞沉降率15-120mm/h，平均42mm/h;脊柱有后凸畸形42例，Cobb角5°-30°，平均17°。內(nèi)固定材料選擇Z-Plate鈦鋼板系統(tǒng)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均經(jīng)X線片、CT、MRI檢查確診，椎體破壞嚴(yán)重、塌陷、死骨、局部寒性膿腫，椎間隙變窄或消失等，常規(guī)評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受情況。合并其它部位結(jié)核的患者，待病情基本穩(wěn)定或趨于穩(wěn)定后行手術(shù)治療。所有患者臥平板床休息制動(dòng);術(shù)前給予異煙肼、利福平、阿米卡星、吡嗪酰胺或乙胺丁醇治療至少4周以上并積極營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)保肝治療;對(duì)于椎旁膿腫較大、癥狀明顯、伴高熱者，加用左氧氟沙星等。手術(shù)時(shí)機(jī)一般要求術(shù)前血沉控制在60mm/h以下，結(jié)核中毒癥狀減輕，血紅蛋白＞100g/L，白蛋白≥35g/L;但有巨大寒性膿腫不易控制者或不全癱瘓加重者，也可行手術(shù)治療[5]。

1.3 手術(shù)方式 氣管插管全麻，胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸腔入路(T4-T10)，其中合并單側(cè)膿胸的患者先經(jīng)胸行同側(cè)胸膜纖維板剝脫、膿胸病灶清除術(shù)，然后再行脊柱結(jié)核病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定術(shù);胸腰段結(jié)核采用經(jīng)胸膜外腹膜外胸腹聯(lián)合入路或經(jīng)胸腔腹膜外胸腹聯(lián)合入路(T11-L2)。逐層切開(kāi)進(jìn)入病灶，紗布?jí)|隔離病灶區(qū)，準(zhǔn)確定位病椎，結(jié)扎胸、腰椎節(jié)段性血管，充分暴露病椎及上下相鄰的正常椎間盤(pán)，徹底清除病椎及相鄰椎旁的膿液、肉芽、干酪樣物、死骨、壞死殘留椎間盤(pán)，以及可能的硬膜外膿腫;脊髓減壓至硬膜囊膨起后，在保證徹底清除病灶的前提下，少切或不切病椎亞健康骨和硬化骨，保留上一個(gè)或下一個(gè)正常椎間盤(pán);大量生理鹽水、左氧氟沙星反復(fù)沖洗;分別于上下位病椎清除后的大部殘留椎體植入螺栓，若殘留椎體穩(wěn)定性差，可選上位或下位一個(gè)正常椎體植入螺栓，以上下螺栓為支撐點(diǎn)，安裝撐開(kāi)器，將椎體適度撐開(kāi)，恢復(fù)椎體正常高度，矯正后凸畸形;病椎縱行開(kāi)槽，測(cè)量骨缺損區(qū)上下的距離，取稍長(zhǎng)于骨槽的三面或兩面帶皮質(zhì)骨的髂骨塊，或利用切下的肋骨進(jìn)行嵌入式椎體間支撐植骨，保證植骨塊牢固穩(wěn)定;去除撐開(kāi)器，置鈦鋼板，擰緊螺栓的螺帽，并進(jìn)行適度縱向加壓鎖緊，再于上下椎體及植骨塊各擰入一枚螺釘固定，用周邊血液循環(huán)豐富的壁胸膜、筋膜、肌肉良好覆蓋，以避免內(nèi)固定物直接暴露于原膿腫病灶區(qū)。鏈霉素粉劑2g或異煙肼0.2g、硫酸阿米卡星0.4g置入膿腔和撒于已清除的結(jié)核病灶區(qū)，閉鎖消滅膿腫殘腔，放置負(fù)壓引流管(開(kāi)胸者放置胸腔閉式引流管)，按解剖層次關(guān)閉切口。術(shù)中選取膿液、干酪、肉芽、胸膜等標(biāo)本送藥敏培養(yǎng)，術(shù)后根據(jù)送檢結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核方案。

1.4 術(shù)后處理 預(yù)防性應(yīng)用抗生素3-5d，術(shù)后48-72h復(fù)查胸部X片或CT，肺葉復(fù)張良好，引流量＜50ml時(shí)拔出胸腔或者負(fù)壓引流管，個(gè)別引流不暢的患者可以延遲拔管，必要時(shí)行胸腔穿刺抽液。術(shù)后嚴(yán)格臥床，疼痛緩解后翻身，四肢主、被動(dòng)功能鍛煉，防止肌肉萎縮。術(shù)后6-8周帶支具下床活動(dòng)，如伴截癱者待截癱恢復(fù)后下床活動(dòng)，并給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物?；颊咝g(shù)后繼續(xù)強(qiáng)化抗結(jié)核治療，至少四聯(lián)抗結(jié)核藥物，全程持續(xù)抗結(jié)核藥物治療18個(gè)月以上，并全身營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后定期復(fù)查血沉和肝功能，并對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定。隨訪期間均行X線、CT或MRI檢查，在X線側(cè)位片上測(cè)量脊柱后凸Cobb角。

1.5 治愈標(biāo)準(zhǔn) 患者結(jié)核中毒癥狀消失，偶有局部和根性疼痛或消失，無(wú)膿腫和竇道，血紅細(xì)胞沉降率或C反應(yīng)蛋白正常或趨于正常，X片或CT檢查顯示脊柱椎體病灶基本愈合或趨于愈合，內(nèi)固定裝置穩(wěn)定性好，鋼板螺釘無(wú)松動(dòng)、脫出、折斷及斷釘、退釘。截癱完全恢復(fù)，基本恢復(fù)至發(fā)病前的體力勞動(dòng)能力或生活自理能力。

2 結(jié)果

術(shù)中未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥。14例損傷胸膜，經(jīng)縫合修補(bǔ)，置胸腔閉式引流，術(shù)后5-7d拔出引流管，引流口順利愈合。

本組116例病灶清除物病理或結(jié)核菌培養(yǎng)證實(shí)均為結(jié)核，11例不全截癱者術(shù)后神經(jīng)癥狀無(wú)加重。切口一期愈合107例，形成皮膚竇道延期愈合9例，115例均達(dá)到臨床治愈，1例半年后因結(jié)核性腦膜炎死亡。

116 例均獲得隨訪，隨訪期內(nèi)結(jié)核病灶無(wú)復(fù)發(fā)，隨訪時(shí)間6-48個(gè)月，平均18個(gè)月。血沉和C反應(yīng)蛋白于術(shù)后2-9個(gè)月恢復(fù)正常。術(shù)后2周、3個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片顯示所有患者植骨塊及內(nèi)固定物位置良好，鋼板螺釘無(wú)松動(dòng)、脫出、折斷及斷釘、退釘。椎間植骨術(shù)后6個(gè)月以上均獲得骨性融合，植骨塊無(wú)移位和吸收。11例不全截癱者術(shù)后3-12個(gè)月恢復(fù)正常。42例脊柱后凸者平均矯正11°，后凸畸形矯正角度無(wú)明顯丟失。術(shù)后1年以上復(fù)查X片顯示椎體均呈骨性融合，達(dá)到臨床治愈，局部及根性疼痛癥狀消失，有112例恢復(fù)正?；顒?dòng)和輕工作。

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持和抗結(jié)核藥物治療 營(yíng)養(yǎng)支持和規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療是治愈各類脊柱結(jié)核的最基本措施，盡管脊柱結(jié)核的手術(shù)治療取得了很大進(jìn)展，但一定要堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)支持為基礎(chǔ)，抗結(jié)核藥物治療為根本。脊柱結(jié)核只是全身性結(jié)核病的局部表現(xiàn)，即使病灶徹底清除也難以保證原病灶處完全沒(méi)有結(jié)核細(xì)菌存在，也難以排除身體其它部位仍有潛在病灶的可能[6]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持和抗結(jié)核藥物治療是脊柱結(jié)核治療最基本、最重要的手段，是手術(shù)成功的基石，應(yīng)貫穿結(jié)核治療的全程[7]。

3.2 手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì) 外科手術(shù)是結(jié)核病的輔助治療手段，其手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)都是相對(duì)的，決定于病變的特點(diǎn)和患者的訴求[8]。曹燁等認(rèn)為[9]，病灶清除術(shù)仍是脊柱結(jié)核基本的外科治療方法，脊柱結(jié)核手術(shù)治療的目的是清除病灶、神經(jīng)減壓、重建脊柱穩(wěn)定性。其中，脊柱穩(wěn)定性的維護(hù)與重建是治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵，只有達(dá)到結(jié)核病變部位的穩(wěn)定，脊柱結(jié)核才能靜止、最后達(dá)到融合[10]。對(duì)于短節(jié)段脊柱結(jié)核，采用前方入路手術(shù)能很好地顯露結(jié)核病灶，直視下能徹底清除膿液，刮除死骨、干酪樣物質(zhì)及壞死椎間盤(pán)，徹底清除椎管內(nèi)的結(jié)核病變組織，解除對(duì)脊髓的壓迫，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。如椎體對(duì)側(cè)有膿液或死骨時(shí)，可擴(kuò)大病變椎體竇孔，從椎體間或椎體前方到對(duì)側(cè)清除，因此更適合于短節(jié)段脊柱結(jié)核。

3.3 手術(shù)方式 根據(jù)Denis三柱理論，脊柱的穩(wěn)定性主要靠前柱和中柱支撐，脊柱的前柱和中柱若被結(jié)核破壞，可導(dǎo)致脊柱前、中柱楔形塌陷，甚至椎體缺損、椎間隙消失，使脊柱失去穩(wěn)定性。要維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性必須盡早規(guī)范藥物與輔助治療，防止病變的發(fā)展，減少椎體破壞，同時(shí)在病灶清除術(shù)中要盡量少切或不切病椎的亞健康骨和硬化骨，以減少骨缺損和固定節(jié)段。把兩個(gè)以上的正常運(yùn)動(dòng)單元予以固定不僅限制了脊柱的運(yùn)動(dòng)功能，而且易導(dǎo)致鄰近節(jié)段的過(guò)早退變，因此，在保證脊柱基本穩(wěn)定的前提下，盡量不要融合、固定正常運(yùn)動(dòng)單元或盡量減少正常運(yùn)動(dòng)單元的固定節(jié)段數(shù)。

前路內(nèi)固定主要應(yīng)用于需要進(jìn)行前路清除病灶且植骨融合的病例，一般椎體破壞不超過(guò)3個(gè)[11]。本組病例均為1-2個(gè)椎體破壞，我們選擇一期前路病灶清除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)，在一個(gè)切口內(nèi)完成所有手術(shù)操作，避免了二次手術(shù)的創(chuàng)傷，保存了脊柱后柱的完整，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了失血量，部分矯正了后凸畸形，并發(fā)癥發(fā)生率較低，隨訪結(jié)果表明可以有效保持畸形矯正度不丟失，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，結(jié)核病灶復(fù)發(fā)率降低。因此，應(yīng)根據(jù)病灶部位、椎體破壞程度、椎管累及程度、膿腫的部位及大小，個(gè)體化地選擇手術(shù)方式[12]。

總之，短節(jié)段脊柱結(jié)核一期行前路病灶清除、自體骨植骨及鈦鋼板短節(jié)段內(nèi)固定可有效矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、獲得骨性融合，具有一次性完成手術(shù)，清除病灶徹底，手術(shù)時(shí)間短、出血少，內(nèi)固定器械操作相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，融合率高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果滿意，可做為治療短節(jié)段脊柱結(jié)核的首選手術(shù)方式。

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