何波涌，王朝暉，唐艷平，吳石華，劉建偉，謝仙勇

2 手術(shù)方法

2.1 外側(cè)柱骨折 患者取仰臥位，患側(cè)臀部稍墊高，大腿中上段氣囊止血帶止血，作外側(cè)髕旁入路或脛骨上段前外側(cè)入路，如果合并髁間棘骨折或前交叉韌帶損傷，最好選用外側(cè)髕旁入路，更有利于暴露膝關(guān)節(jié)腔。切開半月板的冠狀韌帶后，顯露脛骨平臺(tái)，于塌陷的關(guān)節(jié)軟骨下方1cm處，將塌陷骨塊撬撥上抬，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整并用克氏針臨時(shí)固定;如感覺(jué)關(guān)節(jié)面已恢復(fù)良好，但透視時(shí)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)不滿意，可將半月板用細(xì)線提拉，充分顯露平臺(tái)，并在平臺(tái)下植入異體或自體骨。

2.2 內(nèi)側(cè)柱骨折 仰臥位墊高健側(cè)臀部，根據(jù)骨折塊的分布情況，可通過(guò)內(nèi)側(cè)髕旁入路或前內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中注意內(nèi)側(cè)副韌帶及鵝足腱的保護(hù)，同樣恢復(fù)關(guān)節(jié)面，根據(jù)骨塊大小用T型鋼板或1/3管型鋼板固定，鋼板避免位于切口下方。

2.3 雙柱骨折 仰臥位，臀部需輪換墊高，采用雙切口入路，外側(cè)可用作外側(cè)髕旁入路或脛骨上段前外側(cè)入路，內(nèi)側(cè)可用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路或后內(nèi)側(cè)入路;2個(gè)切口間隔應(yīng)＞7cm，否則易導(dǎo)致切口間的皮膚壞死。先恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的完整并臨時(shí)固定，再行外側(cè)柱復(fù)位固定。雙柱骨折尤其注意恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和寬度，有時(shí)用骨盆復(fù)位鉗可以起到好的效果，也可以在鋼板固定前用松質(zhì)骨拉力釘固定。

2.4 后側(cè)柱骨折 根據(jù)骨折塊位置分為兩種情況，平臺(tái)后外側(cè)骨折和平臺(tái)后內(nèi)柱骨折;2例平臺(tái)后外側(cè)骨折，均采用俯臥位，膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)入路，于股二頭肌側(cè)與腓腸肌外頭間隙顯露，保護(hù)好腓總神經(jīng)，切斷部分腘肌、比目魚肌的止點(diǎn)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露塌陷的外后側(cè)平臺(tái)，伸膝位，內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)，牽開半月板，恢復(fù)關(guān)節(jié)面后，取自體股骨髁或髂后上棘自體骨植骨。因切口的遠(yuǎn)端有脛前、脛后動(dòng)脈分叉，位置相對(duì)固定，牽拉易造成血管損傷，因此選用體積小的內(nèi)固定，采用1/3管型鋼板和小T型鋼板各1例。單純平臺(tái)后內(nèi)柱骨折3膝，采用側(cè)向患側(cè)體位，于鵝足腱的后方顯露平臺(tái)的內(nèi)后側(cè)面，必要時(shí)于半月板的下方顯露關(guān)節(jié)面，復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，根據(jù)骨塊的大小用小T型鋼板、1/3管型鋼板、重建板或脛骨平臺(tái)的內(nèi)側(cè)鋼板固定。

3 術(shù)后處理 術(shù)后予以抬高患肢，活動(dòng)足趾，下肢肌肉收縮訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)功能訓(xùn)練(CPM)，6周后下地，扶雙拐不全負(fù)重。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片。圖1為一脛骨平骨折三柱骨折的典型病例，為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及內(nèi)后柱骨折，予以內(nèi)外雙切口顯露，復(fù)位固定內(nèi)后側(cè)柱，隨后固定內(nèi)側(cè)柱，最后完成外側(cè)柱的固定。

脛骨平臺(tái)骨折十分常見，占全身骨折的0．38%，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理比較棘手，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。Schatzker分型是目前臨床最常用的脛骨平臺(tái)骨折分型，但是基于二維的影像學(xué)資料，對(duì)于后髁的骨折及軟組織的損傷沒(méi)有涉及。基于CT掃描圖像，羅從風(fēng)等［1］提出脛骨平臺(tái)骨折三柱分型，臨床應(yīng)用滿意。2010年2月～2012年8月，我科對(duì)35例(40膝)脛骨平臺(tái)骨折按三柱分型指導(dǎo)復(fù)位分柱固定治療，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料本組共35例(40膝)，左側(cè)20膝，右側(cè)10膝，左右雙膝5例(共10膝);男性26膝，女性14膝;年齡25～57歲，平均42．6歲。致傷原因:道路交通傷25例，高處墜落傷5例，運(yùn)動(dòng)傷2例，其他傷3例?；颊呷啃谢枷フ齻?cè)位X線片和CT平掃三維重建檢查，并進(jìn)行Schatzker分型和三柱分型。其中單純外側(cè)柱10膝、單純內(nèi)側(cè)柱8膝、內(nèi)外雙柱7膝、外側(cè)柱合并后內(nèi)側(cè)柱骨折5膝、單純后外側(cè)柱2膝、單純后內(nèi)側(cè)柱3膝、內(nèi)側(cè)柱合并內(nèi)后3膝、三柱骨折2膝。按照Schatzker分型:Ⅰ型5膝、Ⅱ型3膝、Ⅲ型2膝、Ⅳ型11膝、Ⅴ型12膝、Ⅵ型2膝，另5膝后側(cè)平臺(tái)骨折Schatzker分型中不能很好體現(xiàn)。其中開放性損傷12膝、合并腘動(dòng)脈損傷2膝、膝關(guān)節(jié)脫位2膝、交叉韌帶損傷5膝、半月板損傷4膝、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷3膝、全身多發(fā)傷12膝。

入院后予以對(duì)癥支持治療，石膏或支架固定，多發(fā)傷患者進(jìn)入損害控制治療，抬高患肢及脫水利尿，7～10d后予以開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。1例血管損傷患者，血管探查吻合術(shù)后4周行開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

4 結(jié)果35例獲得隨訪12～24個(gè)月(平均18．4個(gè)月)，6例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例皮膚淺層感染，經(jīng)換藥后痊愈，無(wú)內(nèi)固定斷裂失效、神經(jīng)損傷和明顯復(fù)位丟失等發(fā)生。骨折愈合時(shí)間為12～14周(平均13．4周)，完全負(fù)重時(shí)間為12～18周(平均16．2周)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照HSS評(píng)分:優(yōu)34膝，可5膝，差1膝;優(yōu)良率85%。效果差病例為多發(fā)傷，合并同側(cè)股骨髁粉碎骨折，術(shù)后功能鍛煉受到影響。

討 論

1 脛骨平臺(tái)骨折的分型與臨床意義目前通用的分型Schatzker分型和AO分型，Schatzker分型從低到高，同時(shí)也是從低能量損傷到高能量損傷的結(jié)果，部位從外往內(nèi)，到雙髁，再到干骺端;給醫(yī)生提供了一個(gè)從診斷到治療思維方向;但是Schatzker分型是二維圖像的分型，對(duì)于平臺(tái)中央凹陷及后髁骨折容易遺漏，Schatzker分型對(duì)于半月板及韌帶的損傷沒(méi)有提及。Markhardt等［2］提出用CT及MRI檢查來(lái)彌補(bǔ)Schatzker分型的不足，斷層掃描常常會(huì)改變?cè)瓉?lái)的治療方案。羅從風(fēng)等［1］基于由于三維CT資料，提出脛骨平臺(tái)三柱分型，脛骨平臺(tái)被OA、OC、OB 3條線分割為3個(gè)部分，分別定義為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折。根據(jù)三柱的骨折情況進(jìn)行三柱的固定，更符合生物力學(xué)原理。本組病例按脛骨平臺(tái)三柱分型指導(dǎo)進(jìn)行分柱固定，優(yōu)良率達(dá)85%，未發(fā)生內(nèi)固定失效和繼發(fā)復(fù)位丟失現(xiàn)象。

2 脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路的選擇多數(shù)雙柱骨折(內(nèi)外側(cè)柱骨折、外側(cè)柱合并內(nèi)后柱骨折)或三柱骨折(內(nèi)外側(cè)及內(nèi)后柱骨折)，用雙切口可以滿足手術(shù)顯露要求，即前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)切口，通過(guò)后內(nèi)側(cè)切口可以顯露內(nèi)側(cè)柱及后內(nèi)側(cè)柱骨折，Georgiadis［3］采用前外及內(nèi)后切口治療脛骨平臺(tái)骨折，沒(méi)有發(fā)生1例有關(guān)切口的并發(fā)癥;術(shù)中注意保護(hù)切口間的皮膚，尤其對(duì)髕韌帶及脛骨結(jié)節(jié)皮膚的保護(hù)，防止皮下的剝離。夏江等［4］就外后切口進(jìn)行了解剖探索及臨床應(yīng)用，我們有3例用僅為外后方切口顯露外后平臺(tái)，切口近端保護(hù)腓總神經(jīng)，遠(yuǎn)端勿損傷脛后脛前動(dòng)脈分叉，此切口安全但操作空間較小，只能選用體積小的內(nèi)固定。羅從風(fēng)等［1］將內(nèi)后切口的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭部分剝離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同脛后血管神經(jīng)往外牽拉，可以顯露外后平臺(tái)。劉子洪等［5］報(bào)告48例脛骨平臺(tái)術(shù)中抬起關(guān)節(jié)面后予以植骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，對(duì)于術(shù)后功能很重要。

3 影像學(xué)資料在脛骨平臺(tái)骨折的應(yīng)用在CT應(yīng)用以前，通過(guò)正側(cè)位的X線片了解骨折情況，并根據(jù)X線片行手術(shù)，我們意外發(fā)現(xiàn)平臺(tái)中央的塌陷，后髁的骨折，韌帶、半月板的損傷等情況。對(duì)Schatzker分型Ⅳ型以上的骨折脫位或平臺(tái)雙柱及三柱骨折，還可能合并神經(jīng)及血管的損傷，忽視這類損傷，將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。MRI檢查為膝關(guān)節(jié)的韌帶、半月板損傷提供了依據(jù)。本組病例5例合并半月板損傷，術(shù)中予以修復(fù)。1例后交叉韌帶的損傷，體部完全斷裂予以Ⅱ期修復(fù)。3例平臺(tái)前后髁間棘撕脫骨折予以復(fù)位鋼絲或螺釘固定。

根據(jù)不同柱的骨折選擇不同的入路，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整后，予以柱的堅(jiān)強(qiáng)固定;獲得了較好的療效，三柱理論有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本組病例目前還沒(méi)有長(zhǎng)期的隨訪，對(duì)于取出內(nèi)固定后，膝關(guān)節(jié)的功能有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展需長(zhǎng)期觀察。

［1］羅從風(fēng)，胡承方，高洪，等．基于CT的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(3):201-205．

［2］Markhardt BK，Gross JM，Monu J．Schatzker classification of tibial plateau fractures:use of CT and MR imaging improves assessment［J］．Radio Graphics，2009，29(2):585-597．

［3］Georgiadis GM．Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures［J］．J Bone Joint Surg(Br)，1994，76(2):285-289．

［4］夏江，饒志濤，俞光榮．脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的診斷及手術(shù)治療進(jìn)展［J］．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，(12):1054-1056．

［5］劉子洪，劉遠(yuǎn)，馬駿馳，等．手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折58例［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(5):397．