18F-FDG顯像對(duì)肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

楊耀午，曹齡之，郭永榜，謝建平

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科；2.放射科，四川 南充 637000)

肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)指單發(fā)、直徑小于3 cm的肺內(nèi)病灶，患者常無(wú)臨床癥狀，大部分SPN是在常規(guī)體檢或其他檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的[1]，其中30%左右是惡性病變[2]。CT/MRI主要根據(jù)SPN形態(tài)特征判斷其良惡性，但結(jié)節(jié)越小影像學(xué)表現(xiàn)越不典型。PET/CT因?qū)δ[瘤高度敏感性、非侵入性和全身顯像的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越多的運(yùn)用于肺癌早期檢測(cè)[3]。本文簡(jiǎn)述了18F-FDG顯像對(duì)肺內(nèi)單發(fā)性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

目前研究認(rèn)為，惡性腫瘤是一種代謝失常性疾病，惡性腫瘤生長(zhǎng)快，代謝旺盛，具有高度糖酵解能力[4]。PET可檢測(cè)SPN糖代謝情況了解其良惡性，90%惡性腫瘤在18F-FDG顯像中表現(xiàn)為高攝??；生長(zhǎng)快、惡性程度高的腫瘤對(duì)18F-FDG的攝取高于生長(zhǎng)緩慢、惡性程度低的腫瘤[5]。單獨(dú)PET顯像在結(jié)核高發(fā)區(qū)有很高的假陽(yáng)性率，而PET和CT給合就可大大提高診斷準(zhǔn)確率[6]。 PET/CT圖像融合技術(shù)可同時(shí)顯示SPN代謝和形態(tài)特征，二者聯(lián)合應(yīng)用可有效鑒別SPN性質(zhì)[7]。目前常用的顯像方法有以下幾種。

1 常規(guī)18F-FDG PET顯像

常規(guī)18F-FDG PET顯像指注射18F-FDG后50～60 min進(jìn)行顯像。結(jié)合同機(jī)CT提供的SPN病灶的解剖信息，以及病史、腫瘤標(biāo)志物等，根據(jù)這些因素綜合分析可對(duì)多數(shù)SPN做出準(zhǔn)確可靠的診斷結(jié)果[8]。

多項(xiàng)研究表明，SPN良惡性與病人年齡、結(jié)節(jié)大小及吸煙量明顯相關(guān)，而與性別、部位沒有明顯相關(guān)性[9]，隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)節(jié)的惡性病變率在逐步提高；隨著病人吸煙量及吸煙史增加，其惡性可能性也隨之增加；結(jié)節(jié)越大，惡性病變的可能性也就越大，腫瘤體積增大SUV值也相應(yīng)增加[10]。

PET/CT顯像中，病灶顯像劑分布方式對(duì)病灶性質(zhì)有一定提示作用，惡性腫瘤常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀18F-FDG異常濃聚，邊界較清楚[11]；良性病灶主要表現(xiàn)為18F-FDG濃聚程度較低，邊界模糊，纖維化結(jié)節(jié)、錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤等病灶中細(xì)胞成份相對(duì)較少，對(duì)18F-FDG常無(wú)異常攝取，PET/CT檢查對(duì)這類病變常能做出正確診斷。

早期研究認(rèn)為SUVmax<2.5可作為病灶良惡性定性參考指標(biāo)，但SUV值受多種因素影響[12]。一項(xiàng)研究表明，在SUVmax<2.5的病灶中，惡性率可高達(dá)78.4%[13]，這些病變多數(shù)是一些分化良好的腺癌和肺泡癌。一些研究者認(rèn)為，由于進(jìn)行PET/CT檢查的多是疑難病例，一旦SPN出現(xiàn)了18F-FDG視覺攝取就要警惕惡性病變的可能。常規(guī)顯像時(shí)多數(shù)惡性病灶對(duì)18F-FDG攝取可能未達(dá)高峰，部分分化良好的惡性腫瘤可出現(xiàn)18F-FDG低攝取，炎性病灶常則因不同程度急/慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，18F-FDG攝取卻達(dá)到相當(dāng)?shù)某潭取＿@些病例僅進(jìn)行常規(guī)顯像是不夠的。多項(xiàng)研究亦證明以單次SUV值判斷病灶良惡性有一定局限性。因此，不典型的病例還應(yīng)行延遲掃描。

研究表明，18F-FDG常規(guī)顯像診斷肺癌的靈敏度為89%, 特異度為67% ,準(zhǔn)確性73%[14]?？傮w來(lái)說，18F-FDG常規(guī)顯像對(duì)SPN的鑒別診斷有重要價(jià)值[15]。臨床上常根據(jù)PET/CT掃描得到的形態(tài)學(xué)指標(biāo)和代謝情況，再結(jié)合患者年齡、吸煙史、腫瘤病史把患者分為低危、中危和高危組，低危組患者只需定期CT掃描觀察病灶變化情況，中、高危組則要通過纖支鏡、穿刺活檢等手段來(lái)進(jìn)一步確定病變性質(zhì)[16]。

2 雙時(shí)相顯像的價(jià)值

雙時(shí)相顯像是在常規(guī)顯像后再增加延遲顯像，采集條件、方式與常規(guī)顯像相同。如果常規(guī)顯像不能得出較為肯定的結(jié)論而臨床表現(xiàn)或其它相關(guān)檢查又高度懷疑惡性病變者，或者CT與PET結(jié)果相互矛盾時(shí)，應(yīng)行雙時(shí)相顯像觀察病灶對(duì)18F-FDG攝取的變化情況。

雙時(shí)相顯像的理論基礎(chǔ)是慢性炎癥細(xì)胞主要以單核細(xì)胞為主，其對(duì)18F-FDG的攝取在半小時(shí)左右達(dá)到高峰，然后緩慢下降；腫瘤細(xì)胞對(duì)18F-FDG的攝取則隨時(shí)間延長(zhǎng)不同程度增加，大約4 h左右達(dá)到高峰[17]。注藥1 h后，多數(shù)惡性病灶對(duì)18F-FDG攝取并沒有達(dá)到高峰，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，惡性病灶對(duì)18F-FDG攝取有不同程度增加而良性病灶對(duì)18F-FDG的攝取輕度下降，據(jù)此可鑒別大部分良惡性病變[18]。在一組76例病人的研究中發(fā)現(xiàn)，惡性病變SUV變化率為43.43%±5.16%；良性病變SUV變化率為14.55%±4.02%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[19]。

目前認(rèn)為腫瘤細(xì)胞對(duì)18F-FDG最大攝取值在5 h以內(nèi)，相關(guān)研究表明顯像時(shí)間延長(zhǎng)至2 h時(shí)就可獲得最佳診斷，延時(shí)更長(zhǎng)時(shí)間并不能進(jìn)一步增加陽(yáng)性率[20]。

雖然雙時(shí)相顯像進(jìn)一步提高了SPN診斷陽(yáng)性率，但仍然有部分SPN無(wú)法確定性質(zhì)。雙時(shí)相顯像對(duì)于惡性腫瘤與結(jié)核的鑒別存在一定困難，一些以增殖病變?yōu)橹鞯慕Y(jié)核結(jié)節(jié)在延遲顯像表現(xiàn)為高攝取，雙時(shí)相顯像常不能有效區(qū)分此類結(jié)核病灶與惡性病變[21]。在一組30例患者的研究中，良性病變16例，其中12例是結(jié)核。如果把結(jié)核算在內(nèi)，其良惡性病變SUVmax為11.02 vs 10.86；如果把結(jié)核排除在外，那么SUVmax變化情況就有了顯著意義，其敏感性為85.7%，特異性為100%(P=0.005 9)[22]。顯像陽(yáng)性的結(jié)核病灶常是一些以增殖性病變?yōu)橹鞯慕Y(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)含有大量淋巴細(xì)胞、類上皮細(xì)胞等高代謝細(xì)胞，在常規(guī)顯像時(shí)表現(xiàn)為高代謝，在延遲顯像時(shí)代謝率并不下降或降低不明顯，從而造成與惡性腫瘤鑒別困難。

雖然腫瘤細(xì)胞對(duì)18F-FDG攝取達(dá)峰時(shí)間晚于炎性細(xì)胞，但不同病理類型的惡性腫瘤細(xì)胞對(duì)18F-FDG攝取達(dá)峰時(shí)間不盡相同，甚至還可能有很大差異，在雙時(shí)相顯像時(shí)可能錯(cuò)過達(dá)峰時(shí)間而誤認(rèn)為其攝取率不高，造成假陰性[23-24]。腫瘤細(xì)胸的分化程度也會(huì)造成雙時(shí)相顯像出現(xiàn)假陽(yáng)性及假陰性的原因，對(duì)病灶細(xì)節(jié)特征全面分析可最大限度提高診斷準(zhǔn)確率。雙時(shí)相顯像仍不能確定性質(zhì)的病例，則應(yīng)結(jié)合其他檢查對(duì)病灶及病灶周圍細(xì)節(jié)特征進(jìn)行分析。

3 雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT掃描的價(jià)值

HRCT較常規(guī)CT更能顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部情況，如細(xì)小鈣化，細(xì)小空洞、少量脂肪等。良性病灶鈣化常位于病灶中央或呈層狀、彌漫性或年輪樣；惡性結(jié)節(jié)鈣化常偏心性、沙粒樣、斑點(diǎn)狀或碎裂樣，脂肪組織有助于確立良性病變的診斷等。同時(shí)HRCT可最大限度避免部分容積效應(yīng)，還可借助各種后處理技術(shù)任意角度觀察病灶的細(xì)微特征，從而有助于確立診斷[25]。一部分在常規(guī)CT上形態(tài)規(guī)整的SPN在HRCT圖像及MPR上可顯示分葉、細(xì)小毛刺等征象。許多CT征象單獨(dú)對(duì)于病灶良惡性沒有明顯意義，但多個(gè)征象綜合考慮可明顯提高診斷的正確性。當(dāng)病灶<1 cm時(shí)，受部分容積效應(yīng)影響，會(huì)低估病灶放射性計(jì)數(shù)，尤其是病灶<7 mm時(shí)，PET顯像陰性不能排除惡性病變可能[26]。在這種情況下HRCT掃描就至關(guān)重要。在總結(jié)病灶各種形態(tài)特征及18F-FDG攝取率變化基礎(chǔ)上綜合考慮，可為病灶定性提供最全面的證據(jù)?？傊?，PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT掃描可明顯提高了診斷的準(zhǔn)確性[27]。

綜上所述，18F-FDG雙時(shí)相顯像結(jié)合HRCT綜合分析可以最大限度提供病灶對(duì)18F-FDG攝取變化情況和病灶及病灶周圍解剖細(xì)節(jié)，從而為病灶良惡性判別提供最有力的證據(jù)。在常規(guī)顯像中，病灶攝取18F-FDG的程度為病灶的良惡性鑒別提供有價(jià)值的線索；雙時(shí)相顯像有助于進(jìn)一步判斷病灶良惡性；當(dāng)對(duì)少數(shù)疑難病例則應(yīng)在雙時(shí)相顯像的基礎(chǔ)上結(jié)合HRCT掃描，充分利用HRCT提供的細(xì)節(jié)信息以提高診斷的準(zhǔn)確率。同時(shí)還要密切結(jié)合臨床及病史以避免診斷的片面性[28]。李蘭濤等認(rèn)為，HRCT和PET-CT聯(lián)合診斷良惡性SPN的特異度和準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)診斷，對(duì)SPN而言二者聯(lián)合應(yīng)為首選無(wú)創(chuàng)性檢查方法[29]。對(duì)于結(jié)合了現(xiàn)階段所有影像學(xué)手段仍不能確定性質(zhì)者，則可行纖支鏡檢查或穿刺活檢取得病理標(biāo)本或手術(shù)治療以提高患者診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)也為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間[30]。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 王芳，田蓉蓉.18F脫氧葡萄糖PET/CT對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].中國(guó)藥物與臨床，2011，11(9)：1033-1034

[2] 秦子敏，李冰.肺孤立性結(jié)節(jié)的診斷與處理[J].國(guó)際腫瘤學(xué)雜志，2007，4(9)：686-691.

[3] Ambrosini V，Nicolini S，Caroli P，et al.PET/CT imaging in different types of lung cancer：an overview[J].Eur J Radiol，2012，81(5)：988-1001.

[4] 劉青竹，范義湘，吳繼珍，等.18F-FDG SPECT/PET代謝顯像對(duì)肺癌的診斷價(jià)值[J].腫瘤學(xué)雜志，2009，15(12)：1060-1062.

[5] Higashi K，Ueda Y，Yagishita M，et al．FDG PET measurement of the proliferative potential of non-small cell lung cancer [J].J Nucl Med，2000，41(1)：85-92.

[6] Li Y，Su M，Li F，et al.The value of18F-FDG-PET/CT in the differential diagnosis of solitary pulmonary nodules in areas with a high incidence of tuberculosis [J].Ann Nucl Med，2011 25(10)：804-811.

[7] Rafael de Castro Martins，Sérgio Altino de Almeida，Antnio Alexandre de Oliveira Siciliano， et al，Value of18F-FDG-PET/CT as a predictor of cancer in solitary pulmonary nodule[J].Jornal Brasileiro de Pneumologia，2008，34(7)：302-307.

[8] 鄧智勇，劉長(zhǎng)江，董燕玉.18F-FDG-PET/CT融合顯像診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(4)：379-381.

[9] 田蓉，蘇鳴崗，田野，等.影響孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的因素分析及惡性可能性預(yù)測(cè)[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43(3)：404-408.

[10] 元東，范士志.影響判斷肺立性結(jié)節(jié)良惡性因素的logistic回歸分析[J].局解手術(shù)雜志，2003，12(3)：191-193

[11] 汪世存，方雷，潘博，等．PET/CT和MSCT聯(lián)全應(yīng)用在孤立性肺結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值[J].安徽醫(yī)藥，2009，13(7)：760-762.

[12] 王麗艷，崔新建，房娜，等.PET/CT雙時(shí)相顯像對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別價(jià)值[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(3)：227-229.

[13] 李文嬋，姚稚明，屈婉瑩，等．SUV小于2.5的孤立性肺結(jié)節(jié)18F-FDG PET/CT診斷價(jià)值初探[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40(9)：47-51.

[14] 譚業(yè)穎，田嘉禾，趙周社，等.18F-FLT和18F-FDG診斷孤立性肺結(jié)節(jié)誤診原因分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16(5)：321-324.

[15] Cao JQ，Rodrigues GB，Louie AV，et al．Systematic review of the cost-effectiveness of positron-emission tomography in staging of non-small-cell lung cancer and management of solitary pulmonary nodules[J].Clin Lung Cancer，2012，13(3)：161-170.

[16] Odermatt M，F(xiàn)urrer M．Solitary pulmonary nodule on CT - observation or surgical resection[J].Ther Umsch，2012，69(7)：394-400.

[17] 趙秀娟，趙新明，王建方，等．18F-FDG PET/CT 雙時(shí)相顯像鑒別診斷肺良惡性病變的臨床研究[J].腫瘤學(xué)雜志，2011，17(10)：736-740.

[18] 王城，王雪梅，王春梅，等．18F-FDG-PET/CT雙時(shí)相顯像結(jié)合高分辨率CT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的價(jià)值[J].國(guó)際放射醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)雜志，2011，35(3)：154-158.

[19] 齊景偉，李冬．PET/CT在孤立性肺結(jié)節(jié)的早期定性診斷及鑒別診斷方面的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)．2011，15(5)：905-906.

[20] Macdonald K，Searle J，Lyburn I．The role of dual time point FDG PET imaging in the evaluation of solitary pulmonary nodules with an initial standard uptake value less than 2.5 [J].ClinRadiol，2011，66(3)：244-250.

[21] Sathekge M，Maes A，D'Asseler Y，et al．Nuclear medicine imaging in tuberculosis using commercially available radiopharmaceuticals[J].Nucl Med Commun，2012，33(6)：581-590.

[22] Sathekge MM，Maes A，Pottel H，et al．Dual time-point FDG PET-CT for differentiating benign from malignant solitary pulmonary nodules in a TB endemic area[J].2010，100(9)：598-601.

[23] Nguyen NC，Kaushik A，Wolverson MK，et al．Is there a common SUV threshold in oncological FDG PET/CT，at least for some common indications A retrospective study[J].Acta Oncol，2011，50(5)：670-677.

[24] Yee Ting Sim，F(xiàn)at Wui Poon．Imaging of solitary pulmonary nodule—a clinical review[J].Quant Imaging Med Surg，2013，3(6)：316-326.

[25] 劉巨濤，于書奎．高分辨CT在肺部檢查中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(8)：66-67.

[26] Gould MK，Maclean CC，Kuschner WG，et al．Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions：a meta-analysis [J].JAMA，2001，285(10)：914-924.

[27] 陳偉華，齊景偉，李淑榮.18F脫氧葡萄糖PET-CT顯像結(jié)合高分辨率CT對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，7(29)：1746-1747.

[28] 高成兵．82例肺癌患者的首發(fā)癥狀及誤診分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，25(2)：153-155.

[29] 李蘭濤，林紅雨，王海燕，等．HRCT與PETCT聯(lián)合診斷孤立性肺結(jié)節(jié)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29(3)：136-138.

[30] 段文光．肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的CT 診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2013，21(10)：179-180.