付記樂，高峻青，陳浩宇，何 斌，王朝輝

·經(jīng)驗(yàn)交流·

封閉負(fù)壓引流結(jié)合皮瓣及植皮修復(fù)糖尿病患者足部創(chuàng)面

Repairing foot wounds of diabetic patients by vacuum sealing drainage technique with skin flap and skin grafting

付記樂，高峻青，陳浩宇，何 斌，王朝輝

應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)結(jié)合鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮修復(fù)糖尿病患者足部創(chuàng)面23例。早期擴(kuò)創(chuàng)后應(yīng)用VSD覆蓋，持續(xù)引流7～10d，待創(chuàng)面清潔后手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。應(yīng)用VSD引流后，感染控制理想，肉芽生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面縮小，創(chuàng)面均完全愈合，療效理想。

糖尿??； 創(chuàng)面； 負(fù)壓封閉引流； 皮瓣； 植皮

糖尿病患者因糖代謝異常導(dǎo)致患者四肢血管病變和神經(jīng)損傷，而缺血及神經(jīng)損傷又使局部組織愈合、抗感染能力降低，因而導(dǎo)致傷口不易愈合。創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，在臨床應(yīng)用中已取得良好的療效。自2005年1月起，我科利用負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移和植皮治療修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面，取得了良好效果。

臨床資料

1 一般資料 本組23例，男性14例，女性9例； 年齡41～72歲，平均56.2歲。均有糖尿病病史3年以上。足部創(chuàng)面形成誘發(fā)因素為局部瘙癢皮損后感染17例，外傷6例，創(chuàng)面大小為5cm×5cm～11cm×20cm。

2 材料 VSD 材料： 聚乙烯醇醫(yī)用泡沫(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)，中心負(fù)壓吸引源： 采用病房中心負(fù)壓吸引，壓力維持20～40kPa。

3 治療方法 術(shù)前應(yīng)控制血糖，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，行下肢血管彩超或者血管MRI檢查。擴(kuò)創(chuàng)后將VSD材料和周圍正常皮膚縫合固定,3M薄膜封閉。負(fù)壓壓力為20～40kPa,持續(xù)負(fù)壓引流,如果創(chuàng)面滲血較多可以降低壓力至13kPa，術(shù)后每天或間隔1d沖洗引流管，7～10d更換VSD敷料，如創(chuàng)面分泌物多、肉芽組織欠清潔,應(yīng)再次擴(kuò)創(chuàng)更換VSD材料,直至創(chuàng)面清潔、新鮮肉芽生長(zhǎng)為止。

創(chuàng)面清潔后如果下肢血管狀況良好，深部組織外露，需行皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面； 如果無深部組織外露肉芽創(chuàng)面可直接植皮，治療過程中均根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素治療。

4 結(jié)果 本組23例患者，擴(kuò)創(chuàng)結(jié)合VSD持續(xù)負(fù)壓引流治療1～5次后，創(chuàng)面感染控制理想，細(xì)菌培養(yǎng)提示感染控制效果良好。后期4例采用脛后動(dòng)脈穿支結(jié)合隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)跟部及足內(nèi)側(cè)創(chuàng)面，2例采用腓動(dòng)脈穿支結(jié)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣皮瓣修復(fù)跟部創(chuàng)面，17例采用植皮手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣成活良好； 1例皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死，4例植皮邊緣部分壞死，經(jīng)換藥治療后創(chuàng)面完全愈合。

討 論

創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流技術(shù)可以使創(chuàng)面與外界隔絕,有效防止污染和院內(nèi)交叉感染； 增加創(chuàng)面局部血流量、促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)、降低細(xì)菌數(shù)量； 縮短治療時(shí)間,有效減少患者痛苦，且簡(jiǎn)單安全[1]。

本組有2例細(xì)菌培養(yǎng)見產(chǎn)氣莢膜桿菌，無氣性壞疽臨床癥狀，考慮為厭氧菌感染，維持過氧化氫換藥，連續(xù)3d陰性可排除厭氧菌感染。術(shù)中海綿和引流管最遠(yuǎn)距離<4cm，以保障足夠的吸引力。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)引流液性狀及引流量，負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD材料明顯癟陷，封閉薄膜下無液體積聚。術(shù)后應(yīng)每天或間隔1d沖洗引流管，并每日更換引流瓶。

糖尿病患者足部創(chuàng)面往往伴有深部組織的缺損或外露，皮瓣治療可以達(dá)到良好的創(chuàng)面修復(fù)效果。選擇皮瓣時(shí)盡量避免游離皮瓣或者交腿皮瓣，盡量選擇臨近局部皮瓣、鄰位皮瓣或鄰近島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。鄰位皮瓣因帶有知名血管而常作為首選皮瓣。我們采用小腿穿支皮瓣結(jié)合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣可增大皮瓣修復(fù)面積，對(duì)于足部趾跖關(guān)節(jié)平面近端的創(chuàng)面均可以有效修復(fù)。逆行皮瓣轉(zhuǎn)移后需于皮瓣蒂部結(jié)扎大隱或小隱靜脈，以減輕皮瓣靜脈回流壓力。術(shù)中應(yīng)盡量增寬筋膜蒂，以增強(qiáng)皮瓣血供及回流。足部肉芽創(chuàng)面及皮瓣修復(fù)后供區(qū)創(chuàng)面均選擇中厚皮片植皮，皮片固定后刺洞引流，以海綿封閉植皮區(qū)，不但可以保證引流通暢，且植皮區(qū)壓力均勻，成活后局部光滑平整，效果良好[2]。

VSD技術(shù)可以有效控制糖尿病患者足部創(chuàng)面感染，改善創(chuàng)面微循環(huán)，縮小足部創(chuàng)面，結(jié)合局部皮瓣或植皮手術(shù)可有效修復(fù)創(chuàng)面。該方法操作簡(jiǎn)便,易于掌握,術(shù)后護(hù)理方便,可以有效縮短治療時(shí)間,減少患者痛苦，且并發(fā)癥少,是治療糖尿病足的有效方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 吳剛,喻愛喜,祝少博,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在顯微外科中應(yīng)用的探討[J].中華顯微外科雜志,2009,32(5):420-422.

[2] 李志杰,高偉陽,陳星隆,等.負(fù)壓引流結(jié)合皮瓣修復(fù)治療難治性感染缺損創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志,2010,33(2):150-151.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

1009-4237(2014)02-0156-01

佛山市衛(wèi)生局立項(xiàng)項(xiàng)目(2010120)

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R 622

B

2012-11-14；

2013-12-02)