劉 飛，劉曦明，聶 宇

·綜 述·

不同診斷技術(shù)在脛骨平臺骨折分型中的應(yīng)用價值

劉 飛，劉曦明，聶 宇

脛骨平臺骨折的分型為手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)，但由于其結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，術(shù)前良好的評估及準(zhǔn)確的分型一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)之一。脛骨平臺分型方式很多，早期學(xué)者提出的分型方式多基于X線。隨著研究的深入及臨床影像技術(shù)的快速發(fā)展，X線已不能滿足臨床的需要，新的診斷技術(shù)如螺旋CT和三維重建、MRI、關(guān)節(jié)鏡的使用使得對其分型更加精確。本文對脛骨平臺的分型及不同診斷技術(shù)在脛骨平臺分型中的應(yīng)用作一綜述。

脛骨平臺骨折； 分型； 診斷

脛骨平臺骨折多由高能量損傷所致，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并波及關(guān)節(jié)面，常伴有半月板和關(guān)節(jié)韌帶損傷。脛骨平臺骨折占所有骨折的1%，占老年人群骨折的8%,多由于間接暴力或直接暴力引起[1]。作為全身承重約85%的重要人體結(jié)構(gòu)，脛骨平臺骨折的診斷和治療成了一項非常重要的課題。

1 解剖特點及傳統(tǒng)分類

1.1 解剖特點 脛骨平臺由內(nèi)側(cè)平臺、外側(cè)平臺及髁間嵴組成。脛骨上端膨大，周圍皮質(zhì)骨較薄弱，易發(fā)生骨折。脛骨外側(cè)平臺骨密度較內(nèi)側(cè)平臺低，且相對股骨外髁向外突出約0.5cm，易發(fā)生邊緣劈裂骨折及壓縮骨折； 髁間是前交叉韌帶及后交叉韌帶的附著點，內(nèi)側(cè)平臺有內(nèi)側(cè)副韌帶的附著點，當(dāng)骨折發(fā)生時易伴隨韌帶損傷[2]； 脛骨內(nèi)側(cè)平臺與股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面吻合較好，發(fā)病率較低，當(dāng)高能量損傷發(fā)生時常伴隨外側(cè)平臺骨折及干骺端骨折。脛骨平臺的外周部分被半月板纖維軟骨覆蓋，有半月板脛骨韌帶連接半月板與脛骨平臺的邊緣。脛骨平臺關(guān)節(jié)面與脛骨解剖軸有3°內(nèi)翻角(TPA)，同時內(nèi)外側(cè)平臺均有10°的后傾角(PA)。

1.2 傳統(tǒng)分類 Hohl和Luck[3]在1956年以X線片為依據(jù)提出根據(jù)脛骨平臺骨折形態(tài)的分類，分為無移位型、局部凹陷型、劈裂凹陷型和劈裂骨折4類,該分類對內(nèi)外側(cè)平臺解剖特點考慮不足，對手術(shù)方式的指導(dǎo)意義不大。1967年Hohl[4]擴展了骨折的分類，分為骨折無移位、局部壓縮、劈裂壓縮型、全髁骨折、劈裂骨折型、粉碎骨折等6類。1979年Schatzker等[5]基于X線片將脛骨平臺骨折分為6型： I型為外側(cè)平臺單純楔形或縱向劈裂骨折，Ⅱ型為外側(cè)平臺劈裂壓縮骨折，Ⅲ型為外側(cè)平臺單純壓縮骨折，Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺骨折，V型為涉及內(nèi)外側(cè)平臺的雙髁骨折，Ⅵ型為平臺骨折伴脛骨髁部與骨干部分離,此分類目前臨床使用最為廣泛。1981年Moore[6]提出涉及膝關(guān)節(jié)骨折脫位的脛骨平臺骨折分類： Ⅰ型為劈裂骨折，Ⅱ型為全髁骨折，Ⅲ型為邊緣撕脫骨折，Ⅳ型為邊緣壓縮骨折，V型為四部分雙髁骨折。Hohl和Moore于1900年改進Moore分類，將脛骨平臺骨折分為微小移位骨折(關(guān)節(jié)面壓縮和移位<4mm)和移位骨折兩大類。移位骨折又分為局部壓縮型、劈裂壓縮型、全髁壓縮型、劈裂骨折型、邊緣骨折型(邊緣撕脫和邊緣壓縮)、雙髁骨折型等6型。國際內(nèi)固定研究協(xié)會(AO/ASIF)1990年將脛骨平臺骨折歸為脛骨近端骨折(編號41)，其中關(guān)節(jié)外骨折為41-A型，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為41-B型，完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且與骨干分離)為41-C型，共分為三型6組18個亞組[7]。2000年Khan等[8]綜合以往的分類，對脛骨平臺骨折做出了比較全面的分型，分為7型： 外側(cè)(L型)、內(nèi)側(cè)(M型)、后側(cè)(P型)、前側(cè)(A型)、邊緣(R型)、雙髁(B型)、髁下骨折(S型)，并對這7類骨折作了具體的亞分型，該分類便于記憶。

1.3 Schatzker分型與AO分型 Schatzker分型的特點是簡單實用，此分類考慮到了脛骨平臺局部解剖特點和骨折形態(tài)特點，將內(nèi)外側(cè)平臺予以區(qū)分，每一種分型都有對應(yīng)的手術(shù)方案。在Schaztker分型中，I型、Ⅱ型、Ⅲ型是典型的低能量損傷造成的，而復(fù)雜的Ⅳ型、V型，Ⅵ型骨折，則是由高能量損傷造成的。每一種分型等級的提高不僅是指創(chuàng)傷的程度增加，也代表了越來越差的預(yù)后，這對臨床指導(dǎo)意義巨大。因此，Schatzker分型是目前臨床使用最廣泛的分型方法。但Schatzker分型亦有其明顯的缺陷： 未將脛骨平臺后側(cè)骨折納入分類。臨床實踐中存在爭議[9]： 對單純內(nèi)側(cè)平臺骨折(Ⅳ型)，選用內(nèi)側(cè)固定還是選用外側(cè)固定； 對雙側(cè)平臺骨折(Ⅴ型)，單純選用外側(cè)鎖定板固定是否足夠； 對單純后髁骨折，僅僅采用自前向后螺釘固定是否有效； 對合并后髁骨折的復(fù)雜脛骨平臺骨折，是否需要在固定內(nèi)外側(cè)平臺時再單獨固定后髁。Schatzker分型對這些情況的手術(shù)指導(dǎo)性不足。

AO分類內(nèi)容詳盡，分類全面，對研究資料的積累極為有利。美國創(chuàng)傷骨科協(xié)會(0TA)1996年在脛骨平臺骨折和脫位分類上認(rèn)同了AO分類[10]。2000年，AO分類已被美國《骨與關(guān)節(jié)外科雜志》(JBJS)推薦使用，并作為OTA會議與《創(chuàng)傷骨科雜志》(Jorthop Trauma)論文刊用的標(biāo)準(zhǔn)骨折分類。但AO分型內(nèi)容龐雜，分型過多，對手術(shù)方案無實際臨床指導(dǎo)意義。

2 新技術(shù)在分型中的應(yīng)用

2.1 CT三維重建技術(shù)的應(yīng)用及三柱分型 以往根據(jù)X線片判斷脛骨平臺的分型，由于脛骨近端的特殊結(jié)構(gòu)，特別是其后側(cè)結(jié)構(gòu)使得X線攝片成為盲區(qū)，因此容易漏診誤診。螺旋CT掃描及三維重建能夠直觀、立體、多角度地顯示骨折的部位、嚴(yán)重程度及移位情況，目前已經(jīng)成為臨床常規(guī)檢查項目[11]。有學(xué)者將螺旋CT掃描及三維重建圖像與X線片圖像進行對比，發(fā)現(xiàn)較高的修正率。例如張國柱等[12]報道基于X線片的Schatzker分型結(jié)合CT檢查后骨折分型更改率為22．1%，其中l(wèi)型骨折分型更改率為38．5%(5/13)，II型為29．6%(8/27)，Ⅲ型為100%(3/3)，Ⅳ型為37．5%(3/8)，V、VI型更改率為0%。

國內(nèi)羅從風(fēng)等[13]在CT影像的基礎(chǔ)上提出脛骨平臺骨折的三柱分型，將脛骨平臺分為三柱： 外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，將累及皮質(zhì)破裂的骨折定義為柱骨折。之后朱奕、羅從風(fēng)等[14]又進行了相關(guān)可信度研究，選擇4位未參與手術(shù)的工作人員，在規(guī)定時間內(nèi)完成對每例脛骨平臺骨折的三柱分型和Schatzker分型的評估。評估結(jié)束后使用Kappa值計算4組相關(guān)度，結(jié)果三柱分型的可信度Kappa值為0．766(0.706～0．890)，屬于基本可信程度，Schatzker分型的可信度Kappa值為0．567(0．513～0．589)，屬于中度可信程度。

另外，螺旋CT掃描及三維重建可更加準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)后髁部骨折，陳紅衛(wèi)等[15]提出脛骨平臺后髁骨折的CT分型： Ⅰ型，后內(nèi)髁劈裂骨折； Ⅱ型，后外髁劈裂骨折； Ⅲ型，后外髁塌陷骨折； Ⅳ型，后外髁劈裂塌陷骨折； Ⅴ型，后內(nèi)髁劈裂及后外髁塌陷骨折。此分類對于臨床有一定指導(dǎo)意義。

2.2 MRI對于脛骨平臺骨折合并軟組織損傷的評估 高能量脛骨平臺損傷多伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的損傷，由于成像原理的不同，X線片對軟組織的顯影是不可取的。Lane等[16]通過對20例非手術(shù)的無移位及小量移位的脛骨平臺骨折的病例的MRI進行分析，發(fā)現(xiàn)半月板撕裂及側(cè)副韌帶完全損傷的發(fā)病率非常高，90%的患者存在軟組織損傷，半月板撕裂的病例占80%，側(cè)副韌帶完全損傷的占40%。這也促使臨床醫(yī)生在面對骨折的同時，必須考慮軟組織的損傷與修復(fù)。MRI因其對軟組織有較高的分辨率，無創(chuàng)傷，可多序列、多層面成像的優(yōu)點，可清楚的顯示膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周圍軟組織等的改變，可有效補充和糾正X線片和CT片的評估漏洞。MRI還在診斷骨挫傷方面具有獨特的優(yōu)勢，骨挫傷是外傷所致的骨髓出血、水腫和骨小梁骨折，相應(yīng)的軟骨和骨皮質(zhì)正常，MRI表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)非線性、彌漫性或局限性片狀邊緣模糊的信號異常，沒有明確的骨折線，T1W1呈低信號、T2W1呈高信號改變，STIR序列對骨挫傷的顯示最為清晰，常規(guī)X線不能診斷骨挫傷[17]。

2.3 關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺分型中的應(yīng)用 關(guān)節(jié)鏡作為一種新技術(shù)，目前在臨床上一般不作為單獨診斷方式使用，而是先行影像學(xué)評估，再將膝關(guān)節(jié)鏡同時作為完善診斷和治療的手段。使用關(guān)節(jié)鏡的好處是可以直視下觀察半月板、韌帶、軟骨損傷，明確骨折類型，為下一步的切開手術(shù)入路、選擇內(nèi)固定裝置提供依據(jù)[18]。有學(xué)者[19]報道關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位切開內(nèi)固定(arthroscopic reduction internal fixation，ARIF)適用于Schaztker Ⅰ～Ⅳ型骨折。侯筱魁等[20]通過在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，對88例脛骨平臺骨折的類型進行觀察，并進行復(fù)位和內(nèi)固定治療，提出了脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)鏡下分類和處理意見： (1) 裂紋型： 平臺軟骨或軟骨下骨出現(xiàn)細(xì)線狀裂縫，探針很難插入縫隙內(nèi)； (2) 邊緣型： 骨折線處于平臺邊緣，常被半月板覆蓋，需用探針牽開觀察。骨折無明顯移位，X線片上往往難以發(fā)現(xiàn)； (3) 裂隙型： 多見于X線片分型的劈裂型骨折，骨折線較寬，深達(dá)皮質(zhì)下松質(zhì)骨。軟骨邊緣不整，兩側(cè)高低不等，有時有小軟骨塊存在，探針容易插入； (4) 塌陷型： 累及平臺負(fù)重區(qū)域，有部分軟骨塊隨整個骨塊下沉，猶如陷阱，探針有時無法觸及其底部。下陷的軟骨塊尚完整，稍有碎裂； (5) 劈裂塌陷型： 塌陷型及裂隙型的骨折形態(tài)同時存在； (6) 粉碎型： 整個平臺關(guān)節(jié)面被分為若干碎骨塊，其間充滿纖維素性凝血塊，松質(zhì)骨暴露，多數(shù)伴有半月板或其它結(jié)構(gòu)損傷，處理比較困難； (7) 脛骨棘骨折： 關(guān)節(jié)鏡下可見前交叉韌帶(ACL)充血，探針探查可見ACL松弛，其脛骨棘附著處骨塊呈不同程度翻轉(zhuǎn)； (8) 合并骨折型：因損傷機制復(fù)雜，少數(shù)病例可在鏡下發(fā)現(xiàn)股骨或髕骨軟骨骨折，損傷部位在骨折的脛骨平臺對應(yīng)的股骨髁或髕骨側(cè)方，較表淺，一般在X線片上不易發(fā)現(xiàn)。此種分型方法與Schatzker分型法有一定重疊，然而兩者的分型原理截然不同。Schatzker分型法以骨折的X線片為唯一依據(jù)，對重疊的陰影不易作出正確的判斷，而關(guān)節(jié)鏡下分型法從關(guān)節(jié)內(nèi)可視的任意角度觀察骨折的細(xì)節(jié)，如劈裂骨折造成的軟骨臺階狀高度的變化，塌陷骨折的實際面積和深度，軟骨的完整性，復(fù)位的可行性如何等，能充分獲取診斷所需的信息。因此，關(guān)節(jié)鏡下分型法對X線平片分型法有一定的補充和糾正作用。但關(guān)節(jié)鏡主要局限于膝關(guān)節(jié)面及可利用的骨折間隙進行觀察，對整個平臺的對線評估有一定局限。

3 小結(jié)

脛骨平臺骨折的診斷技術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在已有多種，從最簡單的平片到比較直觀的三維重建和直視下的關(guān)節(jié)鏡，為臨床醫(yī)師對平臺骨折的分型和治療提供了循證基礎(chǔ)。普通X線片方便、快捷，是臨床醫(yī)師的第一手資料，主要了解骨折部位和形式(劈裂或塌陷)，也是Schatzker分型的主要依據(jù)。但由于圖像是二維的，存在攝像盲區(qū)，尤其對于復(fù)雜的脛骨平臺骨折，很難獲取全面的信息，容易誤診漏診。螺旋CT和三維重建、MRI很好地解決了這個問題，能夠?qū)?fù)雜的脛骨平臺骨折進行直觀觀察，MRI對于膝關(guān)節(jié)半月板、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周圍軟組織等改變的顯影上具有不可替代的作用。而膝關(guān)節(jié)鏡下分型適合作為術(shù)中和術(shù)后的最終診斷，對術(shù)前診斷起補充和糾正作用，便于手術(shù)醫(yī)師更有針對性地進行骨折的復(fù)位和固定。脛骨平臺骨折作為創(chuàng)傷科難題，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況一直受到臨床醫(yī)師對的重視，術(shù)后的恢復(fù)與正確的手術(shù)方案選擇有一定關(guān)系。所以，骨科醫(yī)師在選擇手術(shù)方案前，必須要對骨折的類型、軟組織的損傷情況有全面的了解，根據(jù)患者病情及現(xiàn)實條件選擇不同的技術(shù)提高診斷的準(zhǔn)確性，以便更好地服務(wù)患者。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Value of different diagnostic techniques in the classification of tibial plateau fracture

LIUFei1,LIUXi-ming1,NIEYu2

(1.Department of Orthopedics,Wuhan General Hospital of Guangzhou Command,Wuhan 430070,China;2. Outpatient Department,Wuhan Ordance Top Sergeant School,Wuhan 430070,China)

The classification of the tibial plateau fracture provides reference for its operative plan. Because of its complicated structure,good preoperative evaluation and accurate classification has been one of the challenges faced by traumatic orthopedic surgeons. There are many classification methods of the tibial plateau fracture. The early scholars put forward the classification method based on X-ray. With the deepening of the research and the rapid development of the clinical imaging,X-ray can not meet the clinical needs. New diagnostic techniques such as spiral CT，three-dimensional reconstruction，MRI and arthroscope make the classification more accurate. This paper summarizes the classification and different diagnostic techniques of tibial plateau fracture.

tibial plateau fracture； classification； diagnosis

1009-4237(2014)02-0180-03

430070 湖北，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科(劉飛，劉曦明)； 430075 湖北，武漢軍械士官學(xué)校門診部(聶宇)

劉曦明，E-mail:gklxm@163.com

R 683.42

A

2013-10-18；

2014-02-17)