老年人杓型高血壓晨峰現(xiàn)象與輕度認(rèn)知功能障礙、踝肱指數(shù)、尿蛋白/肌酐的相關(guān)性分析

多項(xiàng)國(guó)際高血壓臨床研究顯示晨峰現(xiàn)象(morning blood pressure surge,MBPS)是高血壓靶器官損害的重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[1-2],高血壓靶器官損害的基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化,動(dòng)脈粥樣硬化是累及全身的多血管床病變[3]。踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)是反映動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),尿微量白蛋白/肌酐(UmAlb/Cr)與動(dòng)脈結(jié)構(gòu)功能異常密切相關(guān),ABI以及UmAlb/Cr異常促進(jìn)并加重動(dòng)脈粥樣硬化,而動(dòng)脈粥樣硬化是引起輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)的重要機(jī)制。目前國(guó)內(nèi)對(duì)老年人杓型高血壓患者晨峰現(xiàn)象與MCI、外周動(dòng)脈血管閉塞性疾病(PAD)、尿微量白蛋白/肌酐(UmAlb/Cr)三者之間的關(guān)系罕見報(bào)道,本文集中測(cè)量老年人杓型高血壓患者的ABI、簡(jiǎn)易智力狀況量表(MMES)、UmAlb/Cr,分析三者與MBPS的關(guān)系,并統(tǒng)計(jì)MCI患病率、PAD患病率、尿蛋白肌酐陽(yáng)性率,旨在早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化,為合理應(yīng)用降壓藥物控制MBPS,早期有效防治高血壓靶器官損害提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2011年11月至2012年10月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科住院的原發(fā)性高血壓患者458例,其中男235例,女223例,平均年齡(70.6±9.8)歲;納入標(biāo)準(zhǔn):均符合2010年《中國(guó)高血壓防治指南》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),即在非同日測(cè)量血壓3次,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)病史、體檢、輔助檢查排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、甲狀腺疾患、腎臟病、嚴(yán)重腦血管疾病、老年抑郁癥、癲以及其他精神病不能配合檢查者。均經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)確診為杓型節(jié)律,并根據(jù)人機(jī)對(duì)話計(jì)算結(jié)果分為晨峰組(MBPS組)及非晨峰組(NMBPS組)。MBPS組273例,其中男137例,女136例,平均(71.83±9.35)歲;NMBPS組185例,其中男98例,女87例,平均(70.36±8.98)歲;2組患者平均年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且均未更改原降壓治療方案。所有入選受試者均簽訂知情同意書。

1.2 血壓監(jiān)測(cè) 采用德國(guó)TM2430EX型攜帶式自動(dòng)血壓計(jì),袖帶縛于研究對(duì)象左上臂,日間(6∶00～22∶00)以及夜間(22∶00～6∶00),分別間隔15 min、30 min自動(dòng)充氣1次,記錄并儲(chǔ)存各血壓值,連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h,有效讀數(shù)>85%為合格,否則隔日重測(cè)。以夜間血壓下降率判斷血壓晝夜節(jié)律變化,夜間血壓下降率=(日間血壓均值-夜間血壓均值)/日間血壓均值×100%,夜間血壓下降率10%～20%為杓型血壓組。并通過(guò)人機(jī)對(duì)話獲得清醒后2 h內(nèi)收縮壓平均值以及夜間收縮壓最低值,根據(jù)睡-谷晨峰公式計(jì)算MBPS,MBPS=起床后2 h內(nèi)收縮壓平均值-夜間睡眠時(shí)最低平均收縮壓(夜間血壓最低值及前后共3次收縮壓的平均值),如差值>23.6 mmHg為具有MBPS現(xiàn)象[4]。觀察參數(shù):24 h平均收縮壓(24hSBP)、24 h平均舒張壓(24hDBP)、24 h平均動(dòng)脈壓(24hMAP)、白晝平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、白晝平均動(dòng)脈壓(dMAP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均動(dòng)脈壓(nMAP)、夜間最低收縮壓平均值、清醒2 h收縮壓平均值。

1.3 UmAlb/Cr、ABI以及MMES測(cè)定 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的老年科主治醫(yī)師根據(jù)國(guó)際通用MMES量表得分進(jìn)行早期認(rèn)知功能評(píng)定,該量表評(píng)分范圍為0～30分[5],根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn):>24分為認(rèn)知功能正常,≤24分為認(rèn)知功能下降。由受過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員采用英國(guó)亨特萊RD2多普勒超聲血流檢測(cè)儀測(cè)定ABI,患者仰臥,測(cè)雙側(cè)前臂血壓,并取高值作為肱動(dòng)脈壓(兩側(cè)血壓差值<10 mmHg),取雙側(cè)脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈收縮壓中較高值為踝動(dòng)脈壓,踝動(dòng)脈壓除以肱動(dòng)脈壓值為ABI,選取雙側(cè)較小ABI值進(jìn)行計(jì)算。留取患者清晨中段尿樣,由有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)醫(yī)師,采用免疫比濁法(日立7600型,日本產(chǎn))進(jìn)行測(cè)定,UmAlb/Cr比值男>2.5 mg/mmol、女>3.5 mg/mmol為異常。

1.4 血生化指標(biāo)測(cè)定 晨起空腹抽取肘靜脈血,由有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)醫(yī)師,采用全自動(dòng)生化分析儀(日立7600型,日本產(chǎn))常規(guī)檢測(cè)血尿素(BUN)、肌酐(Cr)、血糖(Glu)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組患者在性別、年齡、高血壓病程、BUN、Cr、Glu、HDL-C、LDL-C、TC、TG方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 MBPS組24hSBP、dSBP、nSBP、24hMAP、dMAP、nMAP、收縮壓晨峰變異幅度均高于NMBPS組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3 2組間MMES、ABI、UmAlb/Cr比較 MBPS組MMSE評(píng)分、ABI顯著降低,UmAlb/Cr顯著升高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。MBPS組MCI發(fā)生率、PAD發(fā)生率、UmAlb/Cr陽(yáng)性率分別為38.06%、68.13%和64.84%,均高于NMBPS組的13.51%、54.59%和41.62%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 MBPS組與NMBPS組一般資料比較

表2 MBPS組與NMBPS組動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

注:與MBPS組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.4 MBPS與MCI、ABI、UmAlb/Cr、年齡相關(guān)性 直線相關(guān)分析顯示,MBPS與MCI呈負(fù)相關(guān),r=-0.61(P<0.05),MBPS與ABI呈負(fù)相關(guān),r=-0.58(P<0.01),MBPS與UmAlb/Cr呈正相關(guān),r=0.67(P<0.01),MBPS與年齡呈正相關(guān),r=0.32(P<0.05)。

表3 2組MMES評(píng)分、ABI、UmAlb/Cr比較

注:與MBPS組比較,**P<0.01

3 討論

MBPS與心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦卒中等多種血管事件發(fā)生的高峰時(shí)間吻合,提示MBPS可引起嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化病變。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示:未經(jīng)治療的高血壓患者,清晨時(shí)段收縮壓平均升高14 mmHg,甚至可上升80 mmHg,國(guó)內(nèi)外把這種清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱作 MBPS現(xiàn)象[6]。經(jīng)研究,此現(xiàn)象既可見于異常血壓節(jié)律高血壓患者,亦可見于杓型曲線高血壓患者,正常杓型血壓節(jié)律的高血壓患者其MBPS使血壓變異性增加,因而可對(duì)靶器官產(chǎn)生重要影響。本研究結(jié)果顯示MBPS組與NMBPS組患者在年齡、性別比、高血壓病程、BUN、Cr、Glu、HDL-C、LDL-C、TG、TCH、24 hDBP、dDBP、nDBP、nMAP指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而MBPS組患者24hSBP、dSBP、nSBP、24 hMAP、dMAP、收縮壓晨峰變異幅度均高于NMBPS組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明具有MBPS的老年人杓型高血壓患者,自清晨覺(jué)醒后血壓迅速增高,發(fā)生晨峰高反應(yīng),引發(fā)機(jī)體血壓負(fù)荷劇增,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)平衡打破,使血壓維持較高水平,促發(fā)靶器官損害。另外,老年人血管纖維化嚴(yán)重且順應(yīng)性下降,清晨血壓陡升增加血管張力,血流剪切力增大,更加重了MBPS導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危害性。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),年齡是引起血壓MBPS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,老年高血壓患者較易發(fā)生MBPS[7]。本研究入選的458例老年杓型高血壓患者,其中273例患者存在MBPS現(xiàn)象,占59.6%,略低于國(guó)外研究的61%。

近年來(lái)一些流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),老年原發(fā)性高血壓有MBPS者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙[8],Unverzagt等[9]的隊(duì)列研究結(jié)果顯示MCI的發(fā)病率隨年齡的增高而增加,故具有正常血壓節(jié)律的老年高血壓患者M(jìn)BPS也會(huì)影響MCI。本研究發(fā)現(xiàn),MBPS組MMES評(píng)分低于NMBPS組,MBPS組MCI發(fā)生率高于NMBPS組,表明具有MBPS的老年杓型高血壓患者更易發(fā)生MCI?？赡軝C(jī)制為具有MBPS的老年杓型高血壓患者,組織灌注不穩(wěn),造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和功能障礙,激活RAS系統(tǒng)[10],促進(jìn)大中動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生甚至加重,也可引起小動(dòng)脈管壁玻璃樣變性,從而進(jìn)一步減少腦灌注,造成神經(jīng)纖維原變性以及腦萎縮[8]、大腦皮質(zhì)變薄、腦回變窄、腦溝變寬,導(dǎo)致出現(xiàn)MCI。

ABI是踝部動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓的比值,主要用于PAD的診斷,與老年人動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。本研究顯示,MBPS組ABI顯著低于NMBPS組,提示具有MBPS的老年杓型高血壓患者大動(dòng)脈彈性進(jìn)一步減退、僵硬度顯著增加,引起動(dòng)脈粥樣硬化加重,導(dǎo)致動(dòng)脈管腔的結(jié)構(gòu)改變加劇,使ABI降低,增加了心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。ABI<0.9可診斷為PAD,其診斷的敏感性為95%,特異性為99%。本研究MBPS組PAD的發(fā)生率(68.13%)顯著高于NMBPS組的54.59%(P<0.01),表明MBPS組患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的概率較NMBPS者高。動(dòng)脈粥樣硬化是累及全身的多血管床病變,MBPS對(duì)全身動(dòng)脈功能及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重要影響,MBPS促進(jìn)老年杓型高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展進(jìn)而導(dǎo)致靶器官損害。

MBPS與動(dòng)脈粥樣硬化及血管內(nèi)皮功能損傷程度密切相關(guān)[11],MBPS引起或加劇腎動(dòng)脈粥樣硬化性病變,引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化,導(dǎo)致腎小球缺血,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)最終導(dǎo)致腎損害。本研究結(jié)果顯示MBPS組UmAlb/Cr均顯著高于NMBPS組,MBPS組UmAlb/Cr陽(yáng)性率均高于NMBPS組,表明正常血壓節(jié)律的老年高血壓患者其MBPS可對(duì)腎功能產(chǎn)生重要影響,MBPS組患者腎臟濾過(guò)功能受損更為嚴(yán)重,其主要機(jī)制為MBPS組晨間血壓驟升進(jìn)一步加重腎小球的壓力負(fù)荷以及腎臟的高蛋白灌注負(fù)荷,損傷腎臟血管的內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致其電荷屏障功能減弱,影響腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收,使微量白蛋白漏出增多。經(jīng)尿Cr矯正后的UmAlb/Cr使其結(jié)果準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性顯著提高。

本研究結(jié)果亦顯示MBPS與MCI、ABI、UmAlb/Cr呈中度相關(guān),與年齡呈低度相關(guān),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。提示老年人MBPS對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響是廣泛的,不僅對(duì)外周血管而且涉及腎臟血管、腦血管,MBPS和MCI、ABI、UmAlb/Cr存在一定程度的關(guān)聯(lián)性,隨著MBPS變異度增加,靶器官損害趨向明朗化,這幾個(gè)指標(biāo)相互補(bǔ)充,從不同角度表明MBPS對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響。

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是老年人的常見病,其程度和進(jìn)展快慢直接影響老年人心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率,對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)篩查MBPS,制定合理的個(gè)體化治療方案調(diào)整血壓節(jié)律有效控制MBPS、降低MBPS變異度,盡力維持或者恢復(fù)老年人相對(duì)“健康”的血壓節(jié)律模式[12],對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化及靶器官損害具有重要的臨床意義。

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