趙琳茹

(天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院風(fēng)濕免疫科，天津 300192)

1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中將類風(fēng)濕因子(rheumatoid factors，RF)作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎唯一的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)并沿用至今，但當(dāng)時(shí)采用凝集實(shí)驗(yàn)法測(cè)定的RF主要是IgM-RF[1]，其靈敏度高，但特異度差，一些類風(fēng)濕患者因早期不出現(xiàn)IgM-RF而漏診。隨著免疫學(xué)的發(fā)展，除IgM-RF外，其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(如IgG-RF、IgA-RF)也可提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)的早期診斷率[1-2]。本研究通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)定量測(cè)定IgM-RF、IgG-RF及IgA-RF，并進(jìn)行比較，以探討它們?cè)谔岣逺A的早期確診率、明確疾病活動(dòng)程度及評(píng)估疾病預(yù)后等方面的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年4月在天津市第一中心醫(yī)院就診的尚未確診為RA的單純關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)炎、滑膜炎的患者300例作為未確診關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎組，包括未分化關(guān)節(jié)炎。入選標(biāo)準(zhǔn)：存在關(guān)節(jié)痛和(或)腫脹癥狀，但不完全符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)和其他風(fēng)濕免疫疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?；颊咧心?6例、女224例，年齡13～71(32.3±17.1)歲，隨訪觀察6個(gè)月。

選擇同期來醫(yī)院并已確診的RA患者115例作為確診RA組，患者符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男30例、女85例，年齡14～75(35.6±18.2)歲。以紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)為標(biāo)準(zhǔn)劃分疾病活動(dòng)程度：高活動(dòng)度組(>60 mm/h)40例，中活動(dòng)度組(41～60 mm/h)31例，低活動(dòng)度組(20～40 mm/h)25例，穩(wěn)定期組(<20 mm/h)19例。

選擇同期來醫(yī)院的其他風(fēng)濕免疫病患者106例作為其他風(fēng)濕病組，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡43例、混合性結(jié)締組織病26例、干燥綜合征11例、系統(tǒng)性硬化癥16例、強(qiáng)直性脊柱炎10例，患者均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男37例、女69例，年齡14～73(34.2±16.6)歲。

選擇同期來醫(yī)院的進(jìn)行健康體檢者100例作為正常組，其中男26例、女74例，年齡15～72(35.1±19.2)歲。四組人群的性別、年齡方面具有可比性。

本試驗(yàn)經(jīng)天津市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得了研究對(duì)象的知情同意，并簽署知情同意書。

1.2檢測(cè)方法 清晨空腹抽取研究對(duì)象靜脈血2 mL，以離心半徑13.5 cm，2000 r/min離心20 min，取上清液于-20 ℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清中IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF的水平；用魏氏法測(cè)定紅細(xì)胞沉降率，試劑盒均由上海德波生物技術(shù)有限公司提供，操作方法按說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1四組人群血清中IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF陽(yáng)性率的比較 正常人組IgM-RF、IgG-RF及IgA-RF的陽(yáng)性率與未確診關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎組、確診RA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他風(fēng)濕病組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；未確診關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎組IgM-RF、IgG-RF及IgA-RF的陽(yáng)性率與其他風(fēng)濕病組及確診RA組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；確診RA組IgM-RF、IgG-RF及IgA-RF的陽(yáng)性率與其他風(fēng)濕病組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 四組人群血清IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF陽(yáng)性率的比較 (例，%)

RF：類風(fēng)濕因子；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;a：與正常人組比較；b：與未確診關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎組比較；c：與確診的RA組比較；IgM-RF：χ2a=38.52，166.62(P<0.05)，1.92(P=0.17)；χ2b=106.25，28.34(P<0.05)；χ2c=154.76(P<0.05)。IgG-RF：χ2a=13.92，99.91(P<0.05)，0.71(P=0.40)；χ2b=107.45，9.03(P<0.05)；χ2c=94.25(P<0.05)。IgA-RF：χ2a=18.08，123.98(P<0.05)，1.00(P=0.32)；χ2b=118.80，12.65(P<0.05)；χ2c=118.33(P<0.05)

2.2四組人群血清中IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平的比較 四組人群中IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中確診RA組患者的IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平顯著高于其他三組(P<0.05)，未確診關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎組顯著高于其他風(fēng)濕病組和正常人組(P<0.05)，而其他風(fēng)濕病組與正常人組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 四組人群血清中IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平的比較 (×103 U/L)

RF：類風(fēng)濕因子；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；a：與正常人組比較；b：與確診的RA組比較；c：與未確診關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎組比較；IgM-RF：qa=58.63，23.17 (P<0.05)，1.10(P=0.31)；qb=48.70，55.37(P<0.05)；qc=18.71(P<0.05)。IgG-RF：qa=38.50，13.80(P<0.05)，1.23(P=0.15)；qb=33.47，34.70(P<0.05)；qc=8.84 (P<0.05)。IgA-RF：qa=37.13，13.94(P<0.05)，0.67(P=0.98)；qb=31.6，34.55(P<0.05)；qc=10.49(P<0.05)

2.3不同活動(dòng)度RA患者血清IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平的比較 在確診RA患者中，不同活動(dòng)度RA患者血清IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.08、31.87、34.53，P<0.05)，其中高活動(dòng)度組血清IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF的水平顯著高于其他3組(P<0.05)，中活動(dòng)度組患者的水平顯著高于低活動(dòng)組和穩(wěn)定組(P<0.05)，而低活動(dòng)組顯著高于穩(wěn)定組(P<0.05)(表3)。

表3 不同活動(dòng)度RA患者血清IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF水平的比較 (×103 U/L)

RF：類風(fēng)濕因子；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；a：與高活動(dòng)度組患者比較；b：與中活動(dòng)度組患者比較；c：與低活動(dòng)度組患者比較；IgM-RF：qa=11.220，5.515，3.121(P<0.05)；qb=6.348，8.534(P<0.05)；qc=2.443，P<0.05。IgG-RF：qa=12.080，5.796，2.237(P<0.05)；qb=7.008，10.530(P<0.05)；qc=3.749，P<0.05。IgA-RF：qa=13.33，7.512，4.023(P<0.05)；qb=6.377，9.776(P<0.05)；qc=3.587，P<0.05

2.4未確診關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎組(包括未分化關(guān)節(jié)炎)患者的隨訪結(jié)果 隨訪觀察6個(gè)月后，未確診關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎組(包括未分化關(guān)節(jié)炎)患者中，經(jīng)磁共振成像、關(guān)節(jié)超聲、X線檢查最后確診為RA的患者為115例，患者中IgM-RF、IgG-RF及IgA-RF的陽(yáng)性率分別為61.4%(70/115)、87.5%(100/115)和72.8%(84/115)。其中IgM-RF和IgG-RF聯(lián)合應(yīng)用診斷RA的靈敏度為93.8% (108/115)，IgM-RF和IgA-RF聯(lián)合應(yīng)用診斷RA的靈敏度為91.3%(105/115)，IgG-RF和IgA-RF聯(lián)合應(yīng)用診斷RA的靈敏度為93.9%(108/115)，三者聯(lián)合應(yīng)用診斷RA的靈敏度為100%(23/23)。

3 討 論

RF有兩種來源：自然發(fā)生型RF，主要為IgM-RF；病理型RF，IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF并存[1,3-5]，病理性RF是RA的主要致病因素。凝集實(shí)驗(yàn)法測(cè)定的IgM-RF靈敏度高、但特異性差，在正常人中有2%會(huì)出現(xiàn)IgM-RF假陽(yáng)性[6]。部分結(jié)締組織病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡也存在RF-IgM的高滴度陽(yáng)性，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)的不適癥狀，為了鑒別診斷，IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF的定量測(cè)定就極具意義。本研究結(jié)果顯示，確診RA患者IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF的陽(yáng)性率顯著高于其他三組(P<0.05)，其水平也顯著高于其他三組(P<0.05)；確診的RA患者中高活動(dòng)度組患者的IgM-RF、IgG-RF和IgA-RF的水平顯著高于其他三組(P<0.05)；對(duì)未確診關(guān)節(jié)病/關(guān)節(jié)炎組患者的隨訪結(jié)果顯示，IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF同時(shí)陽(yáng)性對(duì)RA具有較高的診斷價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)抗瓜氨酸化人乳頭狀瘤病毒多肽的IgG型和IgM型在早期RA的診斷中有重要的參考價(jià)值[7]。定量檢測(cè)結(jié)合影像學(xué)檢查能大大提高早期非典型RA的確診率，降低漏診率，尤其是對(duì)于抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，ACCP)、抗角蛋白抗體(anti-keratin antibody，AKA)、抗修飾型瓜氨酸波形蛋白抗體(modified resistant citrulline waveform protein antibody，MCV)陰性的不典型RA患者。對(duì)于僅有1種類型的RF陽(yáng)性或3種RF均陰性不典型的關(guān)節(jié)病患者，關(guān)節(jié)超聲檢查、X線檢查、MRI檢查能提高早期RA的確診率，減少早期RA的漏診。但以上檢查費(fèi)用昂貴，臨床醫(yī)師應(yīng)在了解癥狀體征后，應(yīng)針對(duì)性地選擇診斷方法。

在診斷RA時(shí)，同時(shí)進(jìn)行IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF的定量檢測(cè)可提高早期RA的診斷率，減少漏診率；RF水平與RA病情輕重有密切關(guān)系，因此對(duì)IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF進(jìn)行定量檢測(cè)對(duì)病情活動(dòng)度的判斷及療效評(píng)估具有非常重要的意義。

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