鄒耀武

(山東省菏澤市中醫(yī)醫(yī)院， 山東 荷澤 274035)

近30年來，我國糖尿病患病率明顯增加。2007—2008年，在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)組織下，全國14省市進行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過加權(quán)分析，考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別因素后，估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國成人糖尿病總數(shù)達9240萬，其中農(nóng)村約4310萬，城市約4930萬。我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家[1]。在我國治療糖尿病除了按照指南中規(guī)定的標準之外，還有很多人選擇傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療糖尿病。中醫(yī)可根據(jù)糖尿病患者的不同體質(zhì)，如痰濕體質(zhì)、痰濁體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、瘀血體質(zhì)等，辯證施治，改善患者體質(zhì)，從根本上改良糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生的“土壤”[2]。筆者于2012年12月—2013年6月，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治理念選用半夏瀉心湯以辛開苦降，清瀉胃熱，健脾和中治療治療脾虛胃熱型消渴病，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部120例均為本院內(nèi)分泌科患者，住院98例，門診22例，隨機分為2組。治療組60例，男22例，女38例；年齡44～82歲，平均(66.0±6.7)歲；糖尿病病程5 a～18 a，平均(12±2.8)a；對照組60例，男25例，女35例；年齡44～83歲，平均(67.0±8.5)歲；糖尿病病程4～18 a，平均(11±3.6)a。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷與辨證標準 西醫(yī)診斷標準：采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)[3]。中醫(yī)辨證標準：診斷標準參照2010年《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[4]制定。臨床具有倦怠乏力、口干口渴、心下痞滿、脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下脈絡(luò)瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。

1.3 納入標準 (1)符合2型糖尿病診斷標準；(2)中醫(yī)辨證主證屬于脾虛胃熱(倦怠乏力、口干口渴、心下痞滿、脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下脈絡(luò)瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力等)可以使用半夏瀉心湯治療的患者；(3)除采用半夏瀉心湯治療的當(dāng)次治療記錄外，還至少有一次或一次以上后續(xù)治療記錄。

1.4 排除標準 (1)排除住院診斷合并心肌炎、心包病及其他器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)失調(diào)等心臟疾病者；(2)合并腎動脈狹窄、急性代謝功能紊亂，嚴重心、肝、腦并發(fā)癥須緊急救治者；(3)妊娠、過敏等不適合于接受本治療方案者；(4)年齡大于85 歲者；(5)資料采集期間生活方式發(fā)生較大變化，可能影響研究結(jié)果的分析的患者；(6)不合作者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：糖尿病、冠心病教育，嚴格的飲食控制、情緒穩(wěn)定、適當(dāng)運動，口服降糖藥物或應(yīng)用胰島素常規(guī)治療，使血糖控制在空腹<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；同時給予拜阿司匹靈100 mg，每日1次口服、在此基礎(chǔ)上治療組給予半夏瀉心湯加減(半夏6～10 g，黃芩8～10 g，黃連10～20 g，黨參10～20 g，干姜5～10 g，人參8～10 g)，并隨證加減其他藥物，每日1劑，每次150 mL，4周為1個療程，2個療程后統(tǒng)計治療結(jié)果。

2.2 觀察指標 ①治療前后臨床癥狀改善情況。根據(jù)臨床實際選擇6個主要癥狀，分別是倦怠乏力、口干口渴、心下痞滿、脹悶嘔惡，水谷不消，納呆便溏。分為消失(計1分)、減輕(計2分)、無效(未消失或加重，計3分)3 級。②治療前后血糖(主要是空腹血糖及餐后2 h)變化。③治療前后糖化血紅蛋白變化。④安全性指標：血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能；

2.3 療效標準 中醫(yī)癥狀評分參考2007年《糖尿病中醫(yī)防治指南》(中華中醫(yī)藥學(xué)會)、《中醫(yī)病證診療標準》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[4]制定，同時將從患者的資料中篩選出現(xiàn)頻率較多的癥狀種類以滿足臨床實際需要。分支確定：無癥狀=0分，癥狀輕或偶爾出現(xiàn)=1分，癥狀明顯或持續(xù)出現(xiàn)=2分，癥狀嚴重=3分。分值采用尼莫地平法。

中醫(yī)證候療效判定標準：①臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～94%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%；④無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，證候積分減少≤30%

3 結(jié)果

3.1 2組治療結(jié)果比較 見表1。

表1 2組治療結(jié)果比較 n(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3.2 2組患者治療前后主要癥狀變化及改善情況 見表3。

表3 2組患者治療前后主要癥狀變化及改善情況 n(%)

3.3 安全性觀察 治療期間，所有患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！贝颂帪樾南聺M而不痛的痞證，是因為小柴胡湯證誤下而致邪氣乘虛而入，盤踞中焦，寒熱錯雜，氣機痞塞不通，陰陽升降失和而成。而消渴病中有相當(dāng)一部分患者因為飲食不節(jié)，運動不足，脾氣虧虛，而至脾虛乏力，胃熱中滿，脹悶嘔惡，中焦失運，陰陽升降失和，氣機痞塞不通而至血糖升高。故運用半夏瀉心湯以辛開苦降，清瀉胃熱，健脾和中治療脾虛胃熱型消渴病。半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙甘草組成。炙甘草具有健脾補氣的作用，但近年來藥理研究表明，甘草有效成分中含有腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)[5]，這種物質(zhì)會促使血糖升高，因此本方治療消渴病時去炙甘草，改用人參。方中以半夏為君藥，其性辛溫，有散結(jié)除痞之專長，直接針對痞證中焦陰陽升降失和，氣聚而痞滿的病機特點。同時半夏與辛熱之干姜一起配伍苦寒之芩連而成辛開苦降，寒熱平調(diào)之劑，苦辛并用調(diào)其升降，寒溫平等調(diào)其陰陽，坐鎮(zhèn)中焦而和解上下。同樣在生姜瀉心湯，甘草瀉心湯，旋復(fù)代赭石湯這一類的方劑當(dāng)中，張仲景同樣使用了半夏，均取其辛行溫通，滑利走散，除痞散結(jié)，而用于治療心下痞證。故成無己《傷寒明理論·卷四》“半夏味辛溫，干姜味辛熱，《內(nèi)經(jīng)》曰：辛走氣，辛以散之，散痞者，必以辛為助，故以半夏干姜為佐，以分陰而行陽也”。方中人參、干姜作用于脾以溫中補虛；黃連黃芩作用于胃以清瀉胃火。2組藥物寒溫并用、辛開苦降，清瀉胃熱，健脾和中。同時現(xiàn)代研究證實黃連、人參等藥物的主要成分具有一定的降糖作用[6]。

本研究結(jié)果表明，基礎(chǔ)治療方法與半夏瀉心湯聯(lián)用治療脾虛胃熱型消渴病，使糖化血紅蛋白水平治療前后有明顯差異(P<0.01)、癥狀積分有明顯改善(P<0.01)，空腹血糖及餐后血糖波動幅度較小，且不良反應(yīng)少。結(jié)論：治療脾虛胃熱型消渴病在傳統(tǒng)常規(guī)降糖藥物的基礎(chǔ)上加用半夏瀉心湯加減，可使2型糖尿病患者的癥狀減輕，可平穩(wěn)降低血糖水平，低血糖反應(yīng)較少，且安全有效，易于耐受。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)臨床研究的新趨勢是基于真實世界的實際應(yīng)用型臨床研究。筆者主張采用“從臨床中來，到臨床中去”的研究模式，而不是“從實驗室到臨床”[7]。本研究在基于真實臨床中并存的治療基礎(chǔ)上，進行中醫(yī)藥干預(yù)，即看似隨機對照試驗，但里面卻蘊含了大量的真實臨床行為和數(shù)據(jù)反映，其評價的指標主要是緊扣治療需求的臨床癥狀評價，并具有診療方案探索性質(zhì)。因此，本研究結(jié)果更具有臨床推廣應(yīng)用價值。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：1.

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[3]世界衛(wèi)生組織.關(guān)于糖尿病的新診斷標準與分型[J].中國糖尿病雜志，2000；8(1)：5-7.

[4]衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：168-173.

[5]張寶恒，張紹蓯.甘草的腎上腺皮質(zhì)激素樣作用及免疫抑制作用[J].生理科學(xué)，1984.4.

[6]金末淑，陳欣燕，姬航宇，等.仝小林教授運用干姜黃芩黃連人參湯治療型糖尿病辨證要點分析[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，34(1)：32-34.

[7]劉保延，胡鏡清，謝雁鳴，等.中醫(yī)藥學(xué)現(xiàn)代個體診療體系建立的構(gòu)想與研究[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2003，5(1)：1-6.