徐 丹 姜旭珍

浙江省安吉縣計(jì)劃生育指導(dǎo)站婦幼保健院（313300）

細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、組織病理學(xué)檢查“三階梯”診斷步驟是我國目前公認(rèn)的診斷宮頸病變的規(guī)范［1］，陰道鏡下宮頸活檢是診斷宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）最常用的方法，曾經(jīng)被認(rèn)為是診斷宮頸病變的金標(biāo)準(zhǔn)。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下活檢診斷CIN準(zhǔn)確性并不十分理想，有一定的漏診或誤診率［2－3］，為此筆者通過觀察經(jīng)陰道鏡下活檢確診的206例CIN患者臨床資料，對(duì)其準(zhǔn)確性及其漏診宮頸癌的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期指導(dǎo)臨床減少宮頸癌的誤診及漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在本院行陰道鏡下活檢診斷為CIN，且于短期內(nèi)行宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）治療的118例患者為研究對(duì)象，年齡62.38±8.12（46～73）歲，宮頸活檢距 LEEP治療時(shí)間為22.35±12.18（7～45）d，所有患者術(shù)后均行病理學(xué)復(fù)查。

1.2 陰道鏡檢查及鏡下活檢

應(yīng)用PL－9800型電子陰道鏡（徐州派爾電子有限公司），避開月經(jīng)期，陰道、宮頸有急性炎癥者應(yīng)先行抗炎治療，陰道用藥停用3～5d后進(jìn)行陰道鏡檢查。檢查前24h內(nèi)不宜行婦科檢查、宮頸活檢及性生活。排空膀胱，取膀胱截石位，陰道鏡窺器插入陰道，充分暴露宮頸，清理宮頸表面的分泌物，并用3%醋酸棉球濕敷于宮頸，然后觀察柱狀上皮、鱗柱交界區(qū)及鱗狀上皮，查找異常影像征象，最后做碘實(shí)驗(yàn)，于異常區(qū)取活檢送病理；如陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)異常病變，則于宮頸3、6、9、12點(diǎn)常規(guī)活檢。所取組織需包括上皮組織和足夠的間質(zhì)組織。

1.3 高危型人乳頭瘤病毒（Hr－HPV）檢測

陰道鏡下暴露宮頸，擦凈宮頸分泌物，然后將無菌棉簽插入宮頸內(nèi)停留5s后，勻力在宮頸內(nèi)旋轉(zhuǎn)3周取出棉簽，放置在裝有生理鹽水的密閉無菌的子彈頭塑料盒中，送實(shí)驗(yàn)室檢測。應(yīng)用中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)PCR試劑盒對(duì)13種Hr－HPV進(jìn)行檢測，載量＞5.0×102為陽性［4］。

1.4 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

選用宮頸管專用取樣無菌毛刷，置入宮頸管內(nèi)，輕旋5～8圈，收集宮頸管與宮頸外口的脫落細(xì)胞，將其置入裝有ThinPrep保存液瓶內(nèi)，洗涮10次，蓋瓶蓋后送檢。用自動(dòng)制片機(jī)自動(dòng)制成2cm直徑的薄層細(xì)胞片，然后用95%的乙醇固定，經(jīng)巴氏染色后由專人進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。

1.5 宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）術(shù)及病理檢查

前期準(zhǔn)備同陰道鏡檢查，取膀胱截石位，常規(guī)消毒宮頸，先行碘試驗(yàn)檢查觀察病變位置及范圍，依據(jù)病變范圍選擇不同型號(hào)的環(huán)形電極（一般選擇40～60W作為切割功率），在電極自病灶的外緣5mm處垂直切入宮頸組織，均勻緩慢的連續(xù)移動(dòng)電切環(huán)，切除范圍至對(duì)側(cè)病變外側(cè)5mm處，深度控制在1.0～2.5cm之間。對(duì)切除標(biāo)本12點(diǎn)位進(jìn)行標(biāo)記和定位，并10%的甲醛溶液固定后送病理檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用多因素logistic回歸分析，如P＜0.05則表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果比較

118例患者陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)后病理檢查符合101例（85.59%）；病理級(jí)別上升23例（19.49%），其中漏診浸潤癌17例（14.41%），見表1。

表1 宮頸活檢與病理檢查結(jié)果對(duì)比（例）

2.2 陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的相關(guān)因素

年齡≥50歲、細(xì)胞學(xué)檢測HSIL、陰道鏡病理CINⅠ級(jí)、陰道鏡圖像不滿意、活檢標(biāo)本1個(gè)、宮頸病變面積＜1／2者宮頸癌漏診率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），Hr－HPV感染與否比較漏診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的相關(guān)因素

2.3 陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的相關(guān)多因素分析

細(xì)胞學(xué)檢測HSIL、陰道鏡圖像質(zhì)量、活檢標(biāo)本個(gè)數(shù)、宮頸病變面積是影響陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的關(guān)鍵因素（P＜0.05），見表3。

表3 陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的相關(guān)多因素分析

3 討論

陰道鏡是一種傳統(tǒng)的檢查宮頸病變的方式，醫(yī)師可以通過顯示器直接觀察到宮頸的解剖病理學(xué)變化，包括顏色、血管充盈度以及周圍黏膜情況等［5－6］；同時(shí)，可以通過碘試驗(yàn)幫助進(jìn)一步確定病變部位與范圍，更重要的是陰道鏡下鉗取活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查對(duì)診斷疾病性質(zhì)有重要的幫助。但是近年來研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡對(duì)CIN檢查存在敏感性過高、特異性低的缺點(diǎn)［7］。曹樹軍等［8］研究發(fā)現(xiàn)陰道鏡活檢診斷高級(jí)別CIN的準(zhǔn)確率為61.6%，早期宮頸浸潤癌漏診率高達(dá)10%。本研究通過對(duì)118例宮頸疾病患者術(shù)后分析發(fā)現(xiàn)陰道鏡活檢診斷CIN的準(zhǔn)確率為85.59%；病理級(jí)別上升19.49%，其中漏診浸潤癌率14.41%，研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)基本趨于一致，充分說明，陰道鏡對(duì)CIN的診斷尚不夠準(zhǔn)確。

Sauvaget等［9］研究認(rèn)為年齡＞40歲患者，陰道鏡下鱗柱狀上皮向?qū)m頸管內(nèi)移行，另外交界處分界不清，陰道鏡難以發(fā)現(xiàn)病變，與宮頸癌，尤其是早期宮頸癌的漏診有相關(guān)性。趙虹等［10］研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)檢查宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)高度病變（HSIL）者陰道鏡下活檢宮頸癌漏診發(fā)生率顯著高于液基薄層細(xì)胞學(xué)低度病變（LSIL）者。Underwood等［11］報(bào)道陰道鏡CIN的檢出率與是否熟練掌握陰道鏡檢操作技巧、正確選擇陰道鏡檢查指征以及是否熟悉不同年齡段宮頸正常和異常的陰道鏡圖像密切相關(guān)。本研究對(duì)陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的相關(guān)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥50歲、細(xì)胞學(xué)檢測HSIL、陰道鏡病理CINⅠ級(jí)、陰道鏡圖像不滿意、活檢標(biāo)本1個(gè)、宮頸病變面積＜1／2者宮頸癌漏診率較高，多因素分析證實(shí)細(xì)胞學(xué)檢測HSIL、陰道鏡圖像質(zhì)量、活檢標(biāo)本個(gè)數(shù)、宮頸病變面積是影響陰道鏡下活檢漏診宮頸癌的關(guān)鍵因素。分析原因考慮為：①細(xì)胞學(xué)檢測呈HSIL表現(xiàn)時(shí)，細(xì)胞改變與宮頸癌細(xì)胞鏡下表現(xiàn)較為相似，增加了鑒別診斷的難度，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師可能將宮頸癌細(xì)胞誤診為正常鱗狀細(xì)胞［12］；②陰道鏡圖像質(zhì)量較差時(shí)，尤其是老年患者，鱗柱狀上皮交界處向?qū)m頸管移入，病變部位無法暴露，再加上圖像圖像質(zhì)量較差，病變與正常組織的分界往往顯示不清，易漏診宮頸癌［13］；③所取得組織內(nèi)不包含癌細(xì)胞，活檢標(biāo)本個(gè)數(shù)越少、病變范圍越小、活檢漏診癌細(xì)胞的幾率就越大，所以當(dāng)活檢1處或?qū)m頸癌性病變面積＜1／2時(shí)，漏診的概率相應(yīng)增高，如相應(yīng)增加多點(diǎn)取活檢，則可降低漏診率。

綜上所述，陰道鏡檢查對(duì)宮頸病變具有直觀性，可以清晰觀察到宮頸表面的病理變化，但對(duì)CIN的診斷尚不夠準(zhǔn)確，存在病理級(jí)別上升和下降的現(xiàn)象，對(duì)宮頸癌有一定的漏診率，其中細(xì)胞學(xué)檢測HSIL、陰道鏡圖像質(zhì)量較差、活檢標(biāo)本個(gè)數(shù)過少、宮頸病變面積較小等直接影響到宮頸癌的檢出。提示臨床需要強(qiáng)化對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)的鑒別，提高陰道鏡的操作技能，改進(jìn)圖像清晰度，尤其是多點(diǎn)取活檢是降低漏診率的關(guān)鍵。

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