○陸 佳 王諾貝

（上海長(zhǎng)征醫(yī)院財(cái)務(wù)供應(yīng)科 上海 200003）

實(shí)行改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)社會(huì)資本增長(zhǎng)迅速，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)，也在教育、文化和衛(wèi)生等公共事業(yè)領(lǐng)域發(fā)揮出日益重要的作用，成為促進(jìn)我國(guó)社會(huì)發(fā)展的重要力量。近些年來(lái)，由于受政策、體制以及社會(huì)資本融資者自身因素的制約，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域受到了一定的影響。為了充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮社會(huì)資本融資者的積極性，支持公立醫(yī)院健康發(fā)展，本文對(duì)如何引導(dǎo)和規(guī)范社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院提出以下幾點(diǎn)建議。

一、進(jìn)一步解放思想，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院

1、充分認(rèn)識(shí)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院的重要意義

目前，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的投入不足是客觀現(xiàn)實(shí)，解決這一問(wèn)題，不會(huì)一蹴而就，需要有一個(gè)過(guò)程。在完全依賴政府財(cái)政投入并不現(xiàn)實(shí)的情況下，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，不失為一種次優(yōu)選擇。從國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)得知，社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，是對(duì)政府投入的有機(jī)補(bǔ)充，有利于減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)；是充分運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制的重要途徑，有利于提高公立醫(yī)院運(yùn)作績(jī)效；是促進(jìn)公立醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)的有效手段，有利于改善醫(yī)院的服務(wù)提供水平。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的關(guān)鍵基礎(chǔ)不僅僅是物質(zhì)基礎(chǔ)，還應(yīng)包括市場(chǎng)本身以及相應(yīng)的制度和政策。社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，不僅可以為醫(yī)院帶來(lái)發(fā)展所需的資金，更重要的是能夠?yàn)槠鋷?lái)市場(chǎng)本身的運(yùn)行規(guī)則，提高公立醫(yī)院的運(yùn)作效率。由此可以得出，社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，不單是短期應(yīng)對(duì)國(guó)家投入不足的一項(xiàng)過(guò)渡政策，更是長(zhǎng)期引導(dǎo)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的一項(xiàng)基本制度安排。

2、轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院公益性與社會(huì)資本逐利性相沖突的思想

從公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)角度來(lái)看，醫(yī)院具有公益性和經(jīng)營(yíng)性雙重特征。公眾更多時(shí)候強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，卻忽視了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)屬性。公立醫(yī)院在肩負(fù)著救死扶傷的崇高使命的同時(shí)，也面臨著持續(xù)經(jīng)營(yíng)和資產(chǎn)保值增值的壓力。從這個(gè)意義上講，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)也是要追求一定的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出的，公立醫(yī)院的公益性不等于無(wú)償性。

從資本市場(chǎng)的角度來(lái)看，由于投資方向公立醫(yī)院提供的社會(huì)資本本身具有時(shí)間價(jià)值，投資方可以收取適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用作為投資回報(bào)，這一點(diǎn)是符合市場(chǎng)運(yùn)作規(guī)律，并且是公眾可以理解和認(rèn)同的。部分公益性事業(yè)雖說(shuō)回報(bào)周期較長(zhǎng)，回報(bào)率較低，但現(xiàn)金流充沛、收益穩(wěn)定等特點(diǎn)對(duì)尋求資金安全的社會(huì)資本同樣具有強(qiáng)烈的吸引力。所以說(shuō)，公益性與逐利性本身并不具有排斥性。保障公立醫(yī)院公益性目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵在于建立一種有效契約，這種契約能夠明確規(guī)范政府、公立醫(yī)院和社會(huì)資本的權(quán)利和義務(wù)。

3、認(rèn)清新醫(yī)改方案為社會(huì)資本投資公立醫(yī)院帶來(lái)的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

新醫(yī)改方案的出臺(tái)，將帶來(lái)現(xiàn)有醫(yī)療體系利益格局的重大調(diào)整。這必然為社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院帶來(lái)前所未有的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。新醫(yī)改方案提出了“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”重要思想，有利于社會(huì)各界充分認(rèn)識(shí)鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院對(duì)保持公立醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展的重要性，為社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院營(yíng)造良好的制度環(huán)境。與此同時(shí)，新醫(yī)改方案也指出要嚴(yán)格控制醫(yī)院的貸款規(guī)模，這在一定程度上是對(duì)社會(huì)資本投資公立醫(yī)院的一種制度約束。這意味著政府要根據(jù)建立“公益性”和“適度規(guī)?！惫⑨t(yī)院的要求制定相應(yīng)的政策，規(guī)范公立醫(yī)院和社會(huì)資本的投融資行為。

二、建立政府投入為主導(dǎo)、社會(huì)資本為補(bǔ)充的公立醫(yī)院籌資機(jī)制

1、明確政府投入領(lǐng)域

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》規(guī)定政府補(bǔ)助主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等?，F(xiàn)階段政府補(bǔ)助在公立醫(yī)院的資金來(lái)源中所占的比例為10%左右，大多只夠支付離退休人員費(fèi)用，無(wú)法支持醫(yī)院的基本建設(shè)等發(fā)展。下一階段，政府需要繼續(xù)加大對(duì)這些領(lǐng)域投入，將該項(xiàng)政策落到實(shí)處。

2、強(qiáng)化政府規(guī)劃的作用

（1）制定公立醫(yī)院分類資源配置標(biāo)準(zhǔn)

按照公立醫(yī)院的地域分布及功能定位，將公立醫(yī)院分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、地市級(jí)和縣級(jí)四類。衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)上，制定公立醫(yī)院分類資源配置標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各類公立醫(yī)院的人員數(shù)、床位數(shù)進(jìn)行具體規(guī)定。通過(guò)技術(shù)準(zhǔn)入，確定不同類別的醫(yī)院開(kāi)展相應(yīng)技術(shù)難度的和類別的診療服務(wù)，配備相應(yīng)的設(shè)備，并依此劃定醫(yī)院技術(shù)發(fā)展走向。同時(shí)，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)需要設(shè)定單個(gè)醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模的條件。不同類別公立醫(yī)院的規(guī)模調(diào)整應(yīng)按其功能范圍設(shè)置一定標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)文獻(xiàn)研究和實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，地市級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模應(yīng)側(cè)重評(píng)估其業(yè)務(wù)效率；嚴(yán)格控制區(qū)域醫(yī)療中心的擴(kuò)張。若需擴(kuò)張，除了評(píng)估業(yè)務(wù)效率外，還應(yīng)著重評(píng)估其患者結(jié)構(gòu)。

（2）對(duì)公立醫(yī)院的資本性投入規(guī)模進(jìn)行控制

通過(guò)增加政府投入責(zé)任，強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院基建設(shè)備的管控作用。各級(jí)政府基建設(shè)備投入占公立醫(yī)院資本性投入總額的比例不應(yīng)低于一定比例，其余部分由社會(huì)資本進(jìn)行有機(jī)補(bǔ)充。與此同時(shí)，政府是社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院決策主體，醫(yī)院負(fù)責(zé)執(zhí)行政府的融資決策。公立醫(yī)院的建設(shè)項(xiàng)目投入，應(yīng)得到相應(yīng)同級(jí)政府的發(fā)改委部門、財(cái)政部門和衛(wèi)生主管部門審批同意。在歐盟，德國(guó)由中央政府，瑞典和芬蘭由地方政府批準(zhǔn)公立醫(yī)院的借貸行為，這在一定程度上避免了醫(yī)院盲目擴(kuò)張。

三、制定市場(chǎng)準(zhǔn)入政策，引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院

1、規(guī)范社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院的準(zhǔn)入條件

要引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)的社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，就必須注重嚴(yán)格控制社會(huì)資本的準(zhǔn)入條件，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。為此，應(yīng)改革以審批制為代表的行政性準(zhǔn)入機(jī)制，引入招標(biāo)投標(biāo)和特許經(jīng)營(yíng)權(quán)等市場(chǎng)化規(guī)制方式，有效吸引社會(huì)資本公平進(jìn)入公立醫(yī)院。按照公開(kāi)、公平、公正的原則，在公立醫(yī)院中試圖推行特許投資制度，對(duì)各類投資者實(shí)行合同管理。

首先，規(guī)范投標(biāo)者的資質(zhì)。原則上，只有那些具備雄厚資金實(shí)力，豐富的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)，以及較高素質(zhì)管理人員的金融機(jī)構(gòu)，才能夠?yàn)楣⑨t(yī)院提供穩(wěn)定的資金，不會(huì)因自身經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)問(wèn)題，引發(fā)連鎖反應(yīng)，影響公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。政府為滿足下述條件的社會(huì)資本投資者頒發(fā)投資許可證，允許其進(jìn)入公立醫(yī)院。

依法注冊(cè)的企業(yè)法人，注冊(cè)資本金在一定金額以上；有良好的銀行資信、財(cái)務(wù)狀況，并且有相應(yīng)的從業(yè)經(jīng)歷和良好的業(yè)績(jī)。公司的大股東近期不存在信用不良或違反金融法規(guī)等不良記錄；出資人的投資回報(bào)在合理的范圍內(nèi)。規(guī)定投資者可能獲得的最高投資回報(bào)率，可適當(dāng)參照銀行同期基準(zhǔn)利率；優(yōu)先考慮大型企業(yè)和基金。依照國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)它們發(fā)展到較大規(guī)模時(shí)，社會(huì)責(zé)任感強(qiáng)，有動(dòng)力投資公益事業(yè)，以追求提高企業(yè)或基金的社會(huì)形象。

其次，規(guī)范招投標(biāo)形式和實(shí)施過(guò)程，可考慮通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式選擇投資者。在招標(biāo)條款中突出關(guān)鍵的策略性問(wèn)題，如融資成本和調(diào)整機(jī)制等。

最后，保證合作雙方信息分享均衡。醫(yī)院管理者和投資者雙方均為這一領(lǐng)域的專家，這樣能夠有效的降低交易成本。

2、建立公立醫(yī)院融資信用擔(dān)保體系

公立醫(yī)院存在著一定的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，而最終風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)轉(zhuǎn)嫁到社會(huì)資本投資者身上。因此，為保障社會(huì)資本投資者的利益，提高社會(huì)資本投資的積極性，可效仿美國(guó)成立第三方擔(dān)保機(jī)構(gòu)的做法，建議設(shè)立包括地方財(cái)政出資和公立醫(yī)院聯(lián)合組建的多層次公立醫(yī)院融資擔(dān)保基金和擔(dān)保機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)建立公立醫(yī)院融資風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償基金，對(duì)醫(yī)院不良貸款等損失給予適度風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償。當(dāng)公立醫(yī)院無(wú)法償還資金時(shí)，投資者可以從該項(xiàng)基金中獲得一定比例的賠償金。擔(dān)保機(jī)構(gòu)在開(kāi)展這項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)該選擇性對(duì)市場(chǎng)上管理制度完善、業(yè)務(wù)操作規(guī)范、經(jīng)濟(jì)效益較好的投資者優(yōu)先給予賠償支持。

3、建立健全社會(huì)資本收益補(bǔ)償機(jī)制

公立醫(yī)院發(fā)展所需的資金理應(yīng)由國(guó)家承擔(dān)投入。當(dāng)國(guó)家無(wú)力承擔(dān)其合理增長(zhǎng)所需的資金時(shí)，應(yīng)通過(guò)各種措施，降低醫(yī)院對(duì)外融資所需的資金成本。以銀行貸款為例，建議中央銀行對(duì)商業(yè)銀行向公立醫(yī)院貸款制定不高于同期銀行基準(zhǔn)利率的優(yōu)惠政策。該政策可適度向中小型醫(yī)院傾斜。銀行由此造成的收益損失，政府應(yīng)給予一定的補(bǔ)償。一是政府通過(guò)建立補(bǔ)償基金，對(duì)銀行談判利率和同期基準(zhǔn)利率之間的差額進(jìn)行一定補(bǔ)償。鼓勵(lì)政策性銀行向公立醫(yī)院，尤其是中小型醫(yī)院發(fā)展提供資金支持；二是對(duì)社會(huì)資本融資回報(bào)收入減免營(yíng)業(yè)稅。對(duì)商業(yè)銀行而言，目前5%的營(yíng)業(yè)稅依然較重?？赏ㄟ^(guò)實(shí)行稅收優(yōu)惠等政策，吸引社會(huì)資本進(jìn)入公益事業(yè)，加大對(duì)公立醫(yī)院資金投入，支持其發(fā)展。

四、加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范公立醫(yī)院利用社會(huì)資本的行為

公立醫(yī)院引入社會(huì)資本，必須堅(jiān)持適度引入，在醫(yī)院自身的償還能力之內(nèi)；堅(jiān)持以醫(yī)療為中心，促進(jìn)提高醫(yī)療質(zhì)量；堅(jiān)持不加重病人不合理經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；堅(jiān)持不影響職工正常福利的發(fā)放等原則。這就需要：

1、明確公立醫(yī)院自身發(fā)展合理規(guī)模

公立醫(yī)院要按照立足當(dāng)前、考慮發(fā)展、適度超前的原則，防范醫(yī)院擴(kuò)張及擴(kuò)張后帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，明確公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模效應(yīng)與社會(huì)目標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系，提高國(guó)有衛(wèi)生資源利用率，科學(xué)合理地確立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和發(fā)展速度。公立醫(yī)院，尤其是大型公立醫(yī)院的管理者，在追求醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)的同時(shí)，也要轉(zhuǎn)變意識(shí)，樹(shù)立正確政績(jī)觀和政績(jī)考核指標(biāo)體系，立足點(diǎn)應(yīng)放在注重醫(yī)院的整體效率、學(xué)科發(fā)展和管理水平提升，帶領(lǐng)公立醫(yī)院走內(nèi)涵式發(fā)展道路。

2、強(qiáng)化公立醫(yī)院發(fā)展項(xiàng)目的可行性分析及審批管理

加強(qiáng)引入公立醫(yī)院發(fā)展項(xiàng)目立項(xiàng)、評(píng)估、決策環(huán)節(jié)的有效控制，防止國(guó)有資產(chǎn)流失。所有項(xiàng)目必須事先立項(xiàng)，組織由財(cái)務(wù)、審計(jì)、紀(jì)檢等職能部門和有關(guān)專家或聘用有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)參與，進(jìn)行項(xiàng)目的可行性分析，從區(qū)域規(guī)劃的資源配置需求、當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷尼t(yī)療健康需求、投入產(chǎn)出的成本控制需求等多角度進(jìn)行分析，形成論證評(píng)估報(bào)告，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)集體決策，按規(guī)定程序逐級(jí)上報(bào)批準(zhǔn)。避免項(xiàng)目盲目上馬后，成為醫(yī)院負(fù)擔(dān)而直接影響醫(yī)院的公益性行為。

3、建立公立醫(yī)院引入社會(huì)資本決策控制制度

公立醫(yī)院可引入專業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人才，有條件的醫(yī)院可建立財(cái)務(wù)總監(jiān)制度。他們具有較為豐富的融通社會(huì)資本的經(jīng)驗(yàn)和技巧，有助于增強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)金融市場(chǎng)的能力；也有助于結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展項(xiàng)目的實(shí)際需要，尋求合適、綜合成本低的融資模式，并納入項(xiàng)目可行性分析的成本控制之中。

五、構(gòu)建社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院政策支持體系，營(yíng)造良好的發(fā)展環(huán)境

1、完善財(cái)務(wù)管理、資金監(jiān)管和資產(chǎn)管理制度

在現(xiàn)行醫(yī)療管理制度下，財(cái)政部門對(duì)規(guī)范公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)和收支管理可主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：進(jìn)一步明確成本開(kāi)支范圍，加強(qiáng)成本核算；修訂完善現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院收支行為和結(jié)余額度的控制和監(jiān)督；規(guī)范公立醫(yī)院建設(shè)投資、收益分配管理。在公立醫(yī)院內(nèi)部，設(shè)立并完善專門的國(guó)有資產(chǎn)安全管理委員會(huì)。委員會(huì)成員包括醫(yī)院院長(zhǎng)、負(fù)責(zé)基建設(shè)備的副院長(zhǎng)、器械科長(zhǎng)、財(cái)務(wù)科長(zhǎng)以及其他相關(guān)負(fù)責(zé)人。國(guó)有資產(chǎn)安全委員會(huì)負(fù)責(zé)審核公立醫(yī)院資本性投入的可行性，以及重要儀器的報(bào)廢、報(bào)損、變價(jià)、轉(zhuǎn)讓或無(wú)價(jià)調(diào)撥程序。公立醫(yī)院院長(zhǎng)是該委員會(huì)負(fù)責(zé)人，承擔(dān)國(guó)有資產(chǎn)保值增值的責(zé)任。

2、科學(xué)運(yùn)作醫(yī)療保險(xiǎn)基金

各種類型的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)是公立醫(yī)院收入的重要來(lái)源，完善醫(yī)療保險(xiǎn)的支付制度和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)制度對(duì)促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展具有積極的作用。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分考慮到不同類型公立醫(yī)院次均費(fèi)用的差異，實(shí)行有一定差異的報(bào)銷比例，吸納更多的公立醫(yī)院進(jìn)入保險(xiǎn)制度，對(duì)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量審核，有助于防范公立醫(yī)院過(guò)度提供服務(wù)，約束醫(yī)患雙方的醫(yī)療行為。

3、重塑各部門監(jiān)管職責(zé)

從我國(guó)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院主要政策演變進(jìn)程中，我們不難看出，公立醫(yī)院融資政策的出臺(tái)已不再是衛(wèi)生行政部門一家的事情。上至中共中央、國(guó)務(wù)院，下至衛(wèi)生部、財(cái)政部、發(fā)改委、人力資源社會(huì)保障部等，共涉及十多個(gè)部委（局）。改革任務(wù)之艱巨，政策制定之復(fù)雜，需要重塑各個(gè)行政部門的監(jiān)管職責(zé)，促進(jìn)該項(xiàng)政策的進(jìn)一步完善。

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