○謝金柱 黃明安

（湖北中醫(yī)藥大學(xué) 湖北 武漢 430065）

一、研究背景

“看病難，看病貴”是當今社會的熱點，也是亟待解決的問題。1998年至2005年，我國門診就醫(yī)費用增長了1.3倍，住院費用增長了1.5倍，平均每年門診費用增長13%。住院費用增長11%，遠超過了居民收入的增長幅度。國家把“逐步解決群眾看病難、看病貴”作為解決廣大人民群眾生活問題的大事之一。而解決看病難，看病貴的關(guān)鍵在于明確區(qū)分不同醫(yī)療機構(gòu)的功能，優(yōu)化各種醫(yī)療資源的配置。2006年，衛(wèi)生部在全國推廣“雙向轉(zhuǎn)診制度”，以此來建立和完善多層次醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在現(xiàn)有程度上合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，解決就醫(yī)結(jié)構(gòu)的不合理現(xiàn)象，最大限度滿足居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求并在一定程度上降低醫(yī)療費用。

“雙向轉(zhuǎn)診”，可分為橫向轉(zhuǎn)診和縱向轉(zhuǎn)診兩種形式。橫向轉(zhuǎn)診，即綜合醫(yī)院可將病人轉(zhuǎn)至同級的?？漆t(yī)院進行治療，?？漆t(yī)院也可將出現(xiàn)其它癥狀的病人轉(zhuǎn)至同級的綜合醫(yī)院進行治療；縱向轉(zhuǎn)診，簡而言之，就是“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”，即根據(jù)病情和人群健康的需要而進行的上下級醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)院診治過程。下級醫(yī)院對于超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診；反之，上級醫(yī)院對病情得到控制，情況相對穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療、康復(fù)。

在1993年，世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議就已經(jīng)提出“高效的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是建立在社區(qū)一級或二級醫(yī)院與三級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)上，社區(qū)醫(yī)院用較少資源解決大多數(shù)患者的健康問題后，三級醫(yī)院利用高、精、尖優(yōu)勢來治療由社區(qū)轉(zhuǎn)診來的少數(shù)疑難危重患者。”1997年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》也已經(jīng)明確的指出“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”。而在現(xiàn)今“看病難，看病貴”的社會背景下，方便和滿足社區(qū)居民群眾的衛(wèi)生需求，引導(dǎo)患者在醫(yī)療服務(wù)中進行合理、有序地流動，在上級醫(yī)院與基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間建立行之有效的雙向轉(zhuǎn)診制度已迫在眉睫。

二、雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀

當前，我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的雙向轉(zhuǎn)診尚處于探索階段。從基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)向大型綜合醫(yī)院的“單向轉(zhuǎn)診”占多數(shù)，極少有需要康復(fù)的病人或病情穩(wěn)定的病人往下轉(zhuǎn)至基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。我國醫(yī)療資源分布不均以及居民群眾趨向于大醫(yī)院的心理在很大程度上為雙向轉(zhuǎn)診的實行設(shè)置了障礙。

我國衛(wèi)生資源總量的80%左右配置在城市，且集中在大城市的大醫(yī)院中，先進的醫(yī)療儀器設(shè)備和技術(shù)，高級衛(wèi)生技術(shù)人員都集中在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，尤其是城市大醫(yī)院中，相比之下，基層和社區(qū)衛(wèi)生資源相對匱乏，且質(zhì)量不高。衛(wèi)生資源分配的“倒三角型”狀態(tài)與居民的衛(wèi)生服務(wù)需求“正三角型”的局面不相適應(yīng)。具體表現(xiàn)在二、三級醫(yī)院人滿為患，專家接診的多是常見病、多發(fā)??；而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)卻是“危重疑難看不了，有能力治療的常見病、多發(fā)病門診數(shù)量又太少”。

所以，在我國雙向轉(zhuǎn)診制度的運行中，出現(xiàn)了病人轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難以及難以讓居民在基層醫(yī)院首診的情況。無論從整體還是從各等級醫(yī)院來看，往上級醫(yī)院轉(zhuǎn)的病人的人次數(shù)在轉(zhuǎn)診病人中所占的比例均偏大，且轉(zhuǎn)上病人絕大多數(shù)來自下級醫(yī)院，而從平級和上級醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病人少，轉(zhuǎn)出病人則多流向了比原住醫(yī)院等級高的醫(yī)院，而向平級和下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人少。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)向上轉(zhuǎn)診的比例達到60%以上，但向下轉(zhuǎn)診比例較低。

三、雙向轉(zhuǎn)診運行機制存在的問題及原因

第一，經(jīng)濟利益的驅(qū)使，不同的醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為不同的利益主體，爭搶病源以獲取更多經(jīng)濟利益使得部分醫(yī)院不愿將病人轉(zhuǎn)給其它同級或下級醫(yī)院。第二，基層醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量及人員素質(zhì)有待提高，居民不愿在社區(qū)基層醫(yī)院進行首診及康復(fù)主要由于對其醫(yī)療環(huán)境及人員素質(zhì)不放心，雖然在報銷比例上有一定的優(yōu)惠，但在身體健康及生命安全方面缺乏吸引力。第三，缺乏明確可操作性的轉(zhuǎn)診標準，對于轉(zhuǎn)診程序也缺乏嚴格的管理及監(jiān)督措施。第四，避免糾紛的發(fā)生，緊張的醫(yī)患關(guān)系及獨立承擔(dān)風(fēng)險的性質(zhì)，使得醫(yī)院不敢轉(zhuǎn)或基層不敢收。第五，各醫(yī)療機構(gòu)間的信息無法共享及病人對醫(yī)療信息的缺乏，使得大醫(yī)院人滿為患，而社區(qū)醫(yī)院門可羅雀。其中，最主要的原因還在于基層醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量及人員素質(zhì)有待提高。

四、國外的做法與啟示

縱觀國際雙向轉(zhuǎn)診機制的實行：英國，作為福利國家，追求公平性，也是最先開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的國家，實行的是全科醫(yī)生首診制，該國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)占90%，醫(yī)院服務(wù)占10%。非急診病人就醫(yī)必須先找自己登記注冊的全科醫(yī)生，經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才可進入醫(yī)院進行進一步的治療。這一強制性的規(guī)定在一定程度上約束了居民的就醫(yī)行為，引導(dǎo)病人“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”。美國，以市場為主，彰顯效率，采用健康保險制度，并且這一制度以“疾病診斷治療分類標準”作為管理和報銷的重要依據(jù)，明確規(guī)定了各種疾病的住院指征和時間周期。所以，從總體上看美國的醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間病人轉(zhuǎn)向轉(zhuǎn)診合理而流暢。在德國，95%以上的公民享受著社會健康保險，首診選擇同樣規(guī)定是社區(qū)家庭醫(yī)生，但與英國不同的是，社區(qū)家庭醫(yī)生的醫(yī)患關(guān)系并非固定不變，患者可以自由選擇醫(yī)生。醫(yī)院一般也不設(shè)立門診，主要提供住院服務(wù)。其健康保險制度對衛(wèi)生服務(wù)層次的界定，有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用并合理使用資源。加拿大，現(xiàn)如今有90%都擁有家庭醫(yī)生。與英國類似，除非出現(xiàn)意外傷害等急診情況，在沒有家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明下，患者無法接受專科醫(yī)生的治療。這種家庭醫(yī)生充當“守門人”角色的機制，減少了小病大治的現(xiàn)象，雙向轉(zhuǎn)診相對流暢。

無論是以計劃為主醫(yī)療保健機制的英國等國家，還是以市場為主的美國等國家，雙向轉(zhuǎn)診的實施都有著共同的特點：首先都有著強有力的政策保障。醫(yī)療市場存在的客觀性與患者擇醫(yī)的主觀性，決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展需要適當且強有力的政策作為保障。其次，財政保障。西方一些國家的財政預(yù)算在衛(wèi)生保健方面的投入占總衛(wèi)生經(jīng)費的80%以上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的國有化程度高，且工資額度主要取決于服務(wù)人口的數(shù)量，而非服務(wù)量。再次，組織保障。西方國家在完善社區(qū)醫(yī)療的過程中，不僅局限于系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的完整，更注重網(wǎng)絡(luò)功能的完善。政府制定有針對性的計劃與政策，使各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮其最大作用并協(xié)同發(fā)展。然后，有著強有力的監(jiān)控，對衛(wèi)生服務(wù)標準和規(guī)范及經(jīng)費的預(yù)算與核定明確且透明，注意增強衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的費用意識，提高服務(wù)效率，減少浪費。最后，有全科醫(yī)生作為“守門人”，他們在決定參保人提供衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量方面具有核心作用，并在恰當?shù)姆秶鷥?nèi)收治和轉(zhuǎn)診病人。

雖然我國與英、美等國的政治制度、社會體系及歷史問題和背景存在一定的差異，但其問題的解決思路和經(jīng)驗對我國現(xiàn)階段而言，不無裨益。我國推進雙向轉(zhuǎn)診制度的運行，發(fā)揮各級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能和作用，促進衛(wèi)生資源的合理有效分配，提高有限衛(wèi)生資源的有效利用率，合理轉(zhuǎn)診，減少醫(yī)患矛盾，最大程度上達到衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的需求平衡，可以將重點放在克服市場失靈及避免政府失效，減少公眾的一些非理性行為，具體可以從以下幾個方面進行改善和提高。

其一，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的服務(wù)水平及人員素質(zhì)。政府加大對社區(qū)人力、物力、財力的投入，提高社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)及服務(wù)硬件，并不斷更新專業(yè)知識、技術(shù)及理念，為雙向轉(zhuǎn)診制度的運行奠定人力資源基礎(chǔ)，能夠真正解決居民常見病、多發(fā)病、慢性病的診療及相關(guān)健康問題，居民才可能減少其非理性行為，才可能選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行首診，并轉(zhuǎn)入社區(qū)進行康復(fù)。

其二，進行衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置。改進衛(wèi)生資源分布的“倒三角”與居民衛(wèi)生服務(wù)需求“正三角”不相適應(yīng)的局面。

其三，雙向轉(zhuǎn)診與價格機制相結(jié)合，引導(dǎo)患者進社區(qū)。政府可適當拉大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)與三級醫(yī)院間的服務(wù)價格差距，實行不同的醫(yī)療費用自付比例，通過價格杠桿引導(dǎo)患者在不同等級醫(yī)療機構(gòu)間進行合理流動。

其四，合理調(diào)節(jié)醫(yī)療機構(gòu)間的經(jīng)濟利益。使各醫(yī)療機構(gòu)成為“一家人”，消除其對患者的獨占心理。并建立合理的補償機制及獎懲制度，明確劃分各級醫(yī)院的職能，建立轉(zhuǎn)診機構(gòu)間可接受的利益規(guī)范。同時，可以建立醫(yī)院集團，開展雙向轉(zhuǎn)診工作，通過聯(lián)合，優(yōu)勢互補，資源共享，增強競爭力，減低成本，使其的經(jīng)濟利益達成一致，集團內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診途徑也較為可靠，便于管理，引導(dǎo)病人在醫(yī)療機構(gòu)間有序的移動。

其五，完善轉(zhuǎn)診標準及體系。政府及衛(wèi)生部門制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準及病種，明確規(guī)定可行有效的轉(zhuǎn)診條件、程序及管理監(jiān)督方案。使各醫(yī)療機構(gòu)間分工明確，有效合作，責(zé)任機制清晰，發(fā)揮各機構(gòu)的最大潛能。

其六，加快醫(yī)療信息的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。以公民健康檔案為中樞，打破各醫(yī)療機構(gòu)間各自為營的局面。實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)間及醫(yī)患間的信息共享，促進雙向轉(zhuǎn)診的實施。

雙向轉(zhuǎn)診制度是我國衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的方向性制度，有利于打破衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進步的僵局。因此，對雙向轉(zhuǎn)診制度的研究是必要且迫切的，并需不斷完善深入，以促進我國衛(wèi)生事業(yè)更好的發(fā)展。

[1]江永：關(guān)于解決百姓看病貴，看病難的三大基本理論[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟雜志，2007（26）.

[2]衛(wèi)生部：關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意見[Z].2002.

[3]陳璐：推行雙向轉(zhuǎn)診制度 合理利用衛(wèi)生資源[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006（6）.

[4]張瑩：中外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的比較與借鑒[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003（7）.

[5]李詩楊、賀加、李穎等：雙向轉(zhuǎn)診中政府部門職能探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2009（4）.

[6]劉達恩：論我國醫(yī)院集團化的基本模式和政府的作用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002（6）.

[7]鮑勇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中社區(qū)診斷與健康檔案管理工作的完善[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005（8）.