黃友梅，朱賢春，張 敏

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 荊州434020）

垂體瘤是蝶鞍區(qū)最常見的良性腫瘤，其發(fā)生率約占顱內(nèi)腫瘤的10%。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤是目前最為常見的治療方法，但由于其手術(shù)入路深，局部解剖復(fù)雜，周圍有重要的神經(jīng)和血管，手術(shù)后并發(fā)癥較多。垂體瘤切除后，部分術(shù)后已緩解的癥狀又出現(xiàn)，影像復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤重新生長；或術(shù)后殘留的腫瘤增大；或術(shù)后內(nèi)分泌檢測已降低的激素水平再次升高，這些現(xiàn)象可能是腫瘤部分切除術(shù)后殘留部分繼續(xù)增長，也可能是肉眼全切后腫瘤再生，臨床上統(tǒng)稱為垂體瘤復(fù)發(fā)。據(jù)文獻報道，垂體瘤復(fù)發(fā)多在手術(shù)后3～5年，復(fù)發(fā)垂體瘤對患者危害較大，治療較困難[1]，但對于復(fù)發(fā)的垂體瘤，手術(shù)仍是最好的治療方法[2]。我科于2012年收治1例復(fù)發(fā)垂體瘤患者，經(jīng)手術(shù)治療及積極護理，患者痊愈出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

患者，男，26歲，垂體瘤術(shù)后2年，再發(fā)頭痛、頭暈、視覺障礙10 d于2012年12月2日入院。2010年10月，患者因視野缺損、視力下降、體質(zhì)量增加，經(jīng)檢查診斷為垂體瘤，行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后體質(zhì)量恢復(fù)正常，視力、視野明顯好轉(zhuǎn)。本次入院查體示：意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應(yīng)靈敏，頭顱磁共振增強示垂體瘤復(fù)發(fā)可能，視野檢查示：雙顳側(cè)偏盲。查血液生化、促腎上腺皮質(zhì)素、性激素、生長激素、促甲狀腺激素均正常，完善術(shù)前各項檢查，做好鼻腔準(zhǔn)備，于12月11日在全麻下行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)尿崩、水電解質(zhì)紊亂、腦脊液鼻漏、高熱等并發(fā)癥。于12月19日，行經(jīng)鼻蝶腦脊液鼻漏修補術(shù)及持續(xù)腰大池引流，經(jīng)積極治療及精心護理，患者病情穩(wěn)定，視力視野緩慢恢復(fù)，于2013年1月20日出院。

2 護理

2.1 心理護理 該患者手術(shù)后2年垂體瘤復(fù)發(fā)，再次視力下降、視野缺損，嚴重影響了工作和生活，情緒悲觀，沉默寡言，治療過程中病情不穩(wěn)定，出現(xiàn)尿崩、電解質(zhì)紊亂、腦脊液鼻漏等并發(fā)癥，護士主動關(guān)心，耐心說明各項檢查的必要性，并向其介紹成功病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。責(zé)任護士每日利用晨午間護理及做治療的時間，多次與患者及其家屬溝通，了解該患者有不足周歲的兒子，激發(fā)其做父親的責(zé)任感，在多次溝通之后，患者情緒較前好轉(zhuǎn)，并積極配合各項治療及護理操作。

2.2 病情觀察

2.2.1 意識狀態(tài)的觀察 手術(shù)后，嚴密觀察意識及瞳孔的變化，尤其術(shù)后72 h內(nèi)觀察有無意識障礙及惡心、嘔吐及頸強直等癥狀，以便及時發(fā)現(xiàn)有無因手術(shù)止血不徹底而致顱內(nèi)出血或術(shù)后血塊阻塞導(dǎo)水管致腦積水[3]，該患者未出現(xiàn)上述癥狀。

2.2.2 視力、視野的觀察 手術(shù)后嚴密觀察患者視力、視野有無改善及惡化。通常垂體瘤位于視交叉下方，術(shù)后如患者視力、視野障礙進行性加重，除考慮術(shù)中造成的視神經(jīng)損傷外，要警惕術(shù)后出現(xiàn)瘤腔局部出血形成血腫壓迫視神經(jīng)[3]，因此術(shù)后視力、視野的觀察也很重要，該患者在手術(shù)后視力、視野未出現(xiàn)惡化，但恢復(fù)緩慢，故告知患者及家屬視力的恢復(fù)需要一個過程，在視力尚未恢復(fù)前，家屬要耐心細致地做好陪護。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1 尿崩癥 尿崩癥是垂體瘤手術(shù)最常見的并發(fā)癥，準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24 h出入量。該患者手術(shù)后，多次出現(xiàn)尿量＞250 mL/h，甚至每小時尿量達到500 mL以上，立即遵醫(yī)囑皮下注射垂體后葉素6 U觀察尿量時還要考慮到使用甘露醇后正常的尿量增加，該患者在用垂體后葉素治療3 d后，癥狀仍無明顯改善，給予增加口服醋酸去氨加壓素后，尿量逐漸恢復(fù)正常。

2.3.2 電解質(zhì)紊亂 垂體瘤術(shù)后出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂，主要是切除腫瘤過程中對正常垂體柄及下丘腦等重要神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中樞的損傷或干擾所致；電解質(zhì)紊亂以低鈉血癥最為常見[4]。本例患者術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，術(shù)后8 h查電解質(zhì)，血鈉高出正常范圍，為155.2 mmol/L，予溫水200 mL口服，1次/2 h；停用所有含鈉液體，并嚴密監(jiān)測血電解質(zhì)，血鈉逐漸下降，13日血鈉恢復(fù)正常，為136.4 mmol/L。14日患者出現(xiàn)低鈉 （130.1 mmol/L），立即行生理鹽水500 mL+10%NaCL 100 mL靜脈輸注，以微量泵控制輸液速度，防止補鈉速度過快。該患者血鈉最低為127 mmol/L，除了靜脈補鈉外，還給予10%NaCL 20 mL加入溫開水口服，1次/6 h，并遵醫(yī)囑予靜脈補鈉完畢抽取血標(biāo)本及時送檢。該患者于12月30日血鈉恢復(fù)正常，為143.2 mmol/L。

2.3.3 腦脊液鼻漏 經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)中、術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率約20%，腦脊液鼻漏是經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)較常見并發(fā)癥之一，如果合并顱內(nèi)感染則病情更加嚴重[4]。該患者在拔除鼻部紗條后，局部有清水樣液體流出，經(jīng)診斷為腦脊液鼻漏，立即搖高床頭使患者處于半臥位，告知患者勿擤鼻、堵鼻、摳鼻，保持鼻部周圍的清潔，保持大便通暢，避免屏氣、咳嗽等致顱內(nèi)壓增高的因素，同時向患者及家屬宣教半臥位的重要性，以取得配合。經(jīng)上述處理1周后，腦脊液鼻漏無好轉(zhuǎn)，行經(jīng)鼻蝶腦脊液漏修補術(shù)及持續(xù)腰大池引流后，未再出現(xiàn)腦脊液鼻漏，于12月26日拔除腰大池引流管。

2.3.4 高熱 該患者因術(shù)后并發(fā)腦脊液鼻漏，致顱內(nèi)感染，出現(xiàn)間斷高熱，最高時達39.5℃，給予物理降溫聯(lián)合藥物降溫。動態(tài)觀察患者體溫，給予持續(xù)冰敷，當(dāng)體溫超過38.4℃時，遵醫(yī)囑給予雙氯芬栓鈉50 mg納肛，并予溫水擦浴，干預(yù)后體溫逐漸下降。

[1]于春江,耿素民,朱廣庭.垂體腺瘤復(fù)發(fā)的診斷和治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2000,80（8）：593－595.

[2]孫敏嫻．復(fù)發(fā)性垂體腺瘤診治的研究進展[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30（3）：571.

[3]雷 霆,舒 凱．垂體瘤術(shù)后危急重癥處理原則[J]．內(nèi)科急危重癥雜志,2004,10（1）：35．

[4]林述凱,魏 盾,宋大勇,等．經(jīng)蝶竇入路顯微手術(shù)切除垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥的分析[J]．中國綜合臨床,2013,29（3）：317－318.