陳呂靜，許曉惠，陳世江，陳 玥

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 腎臟病研究所17區(qū)，江蘇 南京210002）

隨著腎移植技術(shù)不斷成熟，移植數(shù)量不斷增加與供體匱乏的矛盾日益困擾著廣大患者和器官移植醫(yī)生。衛(wèi)生部于2010年出臺心臟死亡供者捐獻（donation after cardiac death，DCD）相關(guān)條例，這在腦死亡法未通過立法的情況下，為緩解我國器官移植與供體短缺的矛盾以及與世界移植接軌提供了一條出路[1-2]。在DCD成為重要的供腎來源的同時，由于其熱缺血時間較長，DCD供腎的缺血再灌注損傷較重，從而增加了移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。我科2011年7月—2013年9月共行DCD腎移植術(shù)12例，現(xiàn)將術(shù)后護理措施總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共有6例心臟死亡供者進行了器官捐獻，均為男性，年齡20～50歲，腦出血1例，顱腦外傷2例，車禍3例，6例心臟死亡供者均由紅十字會委派的器官捐獻協(xié)調(diào)員開展工作成功，同意捐贈器官，所有家屬(包括配偶、父母及成年子女三方)簽署相關(guān)文件，根據(jù)心臟死亡判定標(biāo)準(zhǔn)判定為心臟死亡，并由我院移植醫(yī)生行術(shù)前評估確認(rèn)，符合供者標(biāo)準(zhǔn)。本組受者12例，男性3例，女性9例，年齡26～56歲。所有受者術(shù)前均為慢性腎功能衰竭、尿毒癥期，8例合并高血壓，均行規(guī)律血液透析，熱缺血6～15 min,平均 8.65 min,冷缺血 4～12 h,平均 7.45 h，受者淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗均＜7%。

1.2 治療轉(zhuǎn)歸 本組12例患者均手術(shù)順利，8例患者術(shù)后第5天腎功能恢復(fù)正常，出院時肌酐1.02～1.85 mg/dL。2例移植腎功能延遲恢復(fù)，予甲潑尼龍沖擊聯(lián)合床邊連續(xù)性腎臟替代治療后,分別于術(shù)后14 d、16 d腎功能恢復(fù)，出院時血肌酐分別為1.43 mg/dL、1.95 mg/dL。1例術(shù)后22 d出現(xiàn)移植腎動脈同髂外動脈吻合口遠(yuǎn)端破裂,予摘除移植腎,病情平穩(wěn)后出院。1例術(shù)后14 d出現(xiàn)移植腎動脈血栓形成，予溶栓治療，出院時移植腎功能喪失，行腹膜透析治療。

2 術(shù)后護理

2.1 術(shù)后并發(fā)癥的護理 DCD供者的供腎功能因受到冷缺血時間、藥物因素、機械通氣時間、腦死亡的原發(fā)病及捐腎前24 h平均尿量和體溫因素的影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于腦死亡無償器官捐獻腎移植[3]，因此做好相關(guān)并發(fā)癥的護理尤為重要。

2.1.1 移植腎功能恢復(fù)延遲的護理 相關(guān)研究表明，心臟死亡供者器官捐獻腎移植術(shù)后移植腎功能恢復(fù)延遲發(fā)生率為37.5%[4]。尿量是反映移植腎功能最為直觀的指標(biāo)，尿量減少亦是移植腎功能恢復(fù)延遲最常見的表現(xiàn)。本科室使用有精確刻度的集尿袋來監(jiān)測患者每小時尿量，擠壓導(dǎo)尿管末端，保持尿管通暢；術(shù)后24 h絕對臥床，24 h后協(xié)助給予翻身，保護移植腎側(cè)，避免活動幅度過大造成移植腎血管位置改變影響腎臟供血；每天查看患者肌酐、尿素氮等檢查結(jié)果，監(jiān)測腎功能變化情況。本組2例患者發(fā)生移植腎功能恢復(fù)延遲,1例患者術(shù)后12 d出現(xiàn)尿量減少，體質(zhì)量增加,血肌酐輕度升高,給予甲潑尼龍沖擊治療3 d后尿量增加,出院時血肌酐為1.43 mg/dL;另1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,予甲潑尼龍沖擊聯(lián)合床邊連續(xù)性腎臟替代治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，于術(shù)后16 d腎功能恢復(fù)，出院時血肌酐1.95 mg/dL。

2.1.2 移植腎動脈破裂的護理 移植腎動脈破裂屬急癥，破裂時主要為移植腎區(qū)腫脹、壓痛、血壓下降三聯(lián)征的典型表現(xiàn)。護理中重視患者主訴，嚴(yán)密觀察疼痛的部位及性質(zhì)、切口滲血滲液、切口引流液的顏色及引流量、尿液顏色及尿量等，監(jiān)測患者心率及動態(tài)血壓等指標(biāo)進行綜合判斷。同時避免一切使腹壓劇增的動作，保持大便通暢，必要時使用乳果糖進行通便，避免劇烈咳嗽。一旦發(fā)生可引起大出血，備好搶救用物，做好積極的搶救措施。本組1例患者發(fā)生移植腎動脈破裂，原因為繼發(fā)感染。該例患者術(shù)后22 d突然出現(xiàn)劇烈腹痛、煩躁、面色蒼白、冷汗、意識不清、心率增快、血壓降低。即給予輸血及血管活性藥物抗休克治療同時急診行移植腎探查手術(shù)，摘除移植腎，患者摘除移植腎術(shù)后合并肺部感染，氧合指數(shù)下降，給予百帕呼吸機輔助呼吸及連續(xù)性腎臟替代治療后逐漸改善，于術(shù)后44 d病情平穩(wěn)出院。

2.1.3 移植腎動脈栓塞的護理 腎動脈栓塞一般發(fā)生在術(shù)后1～2周，發(fā)生率0.1%～1%[5]。護理中重視患者主訴，有腰痛等癥狀時及時匯報醫(yī)生，排除栓塞情況。鼓勵患者早期在床上行移植腎對側(cè)踢腿功能鍛煉，深靜脈栓塞評分≥3分的行間歇壓力梯度治療儀3次/d預(yù)防血栓。每班監(jiān)測移植腎側(cè)足背動脈搏動，及早發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失等異常情況；關(guān)注血壓及尿量的動態(tài)變化，對突然出現(xiàn)的少尿引起重視；關(guān)注患者凝血指標(biāo)。本組1例患者當(dāng)發(fā)現(xiàn)足背動脈搏動消失后立即通知醫(yī)生處理，急診行移植腎局部溶栓及球囊擴張術(shù)，術(shù)后足背動脈恢復(fù)搏動，下肢血液循環(huán)正常。出院時生命體征平穩(wěn)，移植腎功能喪失，行維持性腹膜透析治療。

2.2 準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)，精確調(diào)整循環(huán)補液 在圍手術(shù)期時,為嚴(yán)密監(jiān)測患者的容量，設(shè)計了容量監(jiān)控表,采用輸液泵控制輸液速度;在腎移植術(shù)后的前5 d，每3 h對患者進行1次出入量小結(jié)，監(jiān)控患者出入量。本組2例發(fā)生移植腎功能恢復(fù)延遲患者，尿量均＜50 mL/h，嚴(yán)格控制其出入量，防止容量過多；為保證水、電解質(zhì)相對平衡,監(jiān)測中心靜脈壓4 h/次,每日抽血監(jiān)測電解質(zhì)指標(biāo)，必要時隨時檢驗，實時調(diào)整循環(huán)補液的配方。

2.3 營養(yǎng)支持 DCD腎移植術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)欠佳也是導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生感染的因素[3]。術(shù)前計算患者的體質(zhì)量指數(shù)、血清蛋白,并采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估[6]，根據(jù)評估結(jié)果對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行指導(dǎo)，術(shù)后前3 d靜脈給予白蛋白、水分、維生素輸注,預(yù)防脫水；待患者腸道通氣后,給予高熱量、易消化、低脂肪、富含維生素、低纖維素的飲食。保證體質(zhì)量指數(shù)在18.5～24.9,此外由于手術(shù)本身對機體的應(yīng)激損害和術(shù)后大量免疫抑制劑的使用,患者常會出現(xiàn)高血糖,循環(huán)補液中使用果糖代替葡萄糖,并監(jiān)測血糖4次/d。

2.4 連續(xù)性腎臟替代治療的護理 連續(xù)性腎臟替代治療具有良好的心血管穩(wěn)定性，能有效調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)、改善機體內(nèi)環(huán)境。DCD供者的器官在心肺死亡后至開始器官保存期間將不可避免經(jīng)歷一段熱缺血時間，容易使腎臟發(fā)生急性缺血性損傷，從而造成移植腎功能障礙引起的高鉀或低鉀血癥、酸中毒等。因此在行連續(xù)性腎臟替代治療時需全面評估，準(zhǔn)確掌握配方中電解質(zhì)情況并實時調(diào)整，遵循量出為入的原則，根據(jù)腎移植受者每小時的尿量調(diào)節(jié)超濾率；無肝素治療期間記錄機器各壓力，及時觀察濾器管路凝血狀態(tài)。本組有4例患者行連續(xù)性腎臟替代治療,治療前后均做好充分的解釋工作，幫助患者樹立治愈的信心。

2.5 免疫抑制劑的應(yīng)用護理 DCD術(shù)后患者一方面如出現(xiàn)移植腎功能恢復(fù)延遲、排斥反應(yīng)，會大量使用免疫抑制劑，另一方面DCD供者本身可能存在相關(guān)感染，因此增加了合并感染的機率，本組10例患者術(shù)后使用他可莫司+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松的免疫抑制方案；2例使用環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松的免疫抑制方案。12例患者均給予兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白50 mg沖擊治療3 d，并按時監(jiān)測免疫抑制劑藥物濃度，保證血藥濃度準(zhǔn)確性。在使用時，為預(yù)防藥物不良反應(yīng)，制定嚴(yán)格的使用規(guī)范，使用期間重視患者主訴，密切監(jiān)測腎功能及移植腎變化。本組有1例發(fā)生用藥的不良反應(yīng)，患者表現(xiàn)為心跳加快、心慌，予立即停用，給予抗過敏藥物治療后好轉(zhuǎn)。

[1]張 睿,李 超,李志偉.心臟死亡器官捐獻器官移植的發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(5):493－496.

[2]金艷軍,謝海英.7例心臟死亡供體捐獻肝移植患者的護理[J].護理學(xué)報,2014,21（1）：46－48.

[3]明英姿,葉啟發(fā),邵明杰,等.心臟死亡供者腎移植48例臨床分析[J].中南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2012,37(6)：598－605.

[4]盧錦山,敖建華,肖序仁,等.以肌酐下降率早期診斷移植腎功能延遲的臨床意義[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2005,22（2):177－179.

[5]張麗萍.12例腎移植術(shù)后血管并發(fā)癥的護理[J].中華護理雜志,2008,45（12）：1102－1103.

[6]楊 洋,彭南海,朱維銘.NRS2002在克羅恩病病人術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志,2013,20（3）：188－189.