劉元春，侯 琳，羅 琦，張燕欣，李 洋，許 斌，宋 玲

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京100029）

心肌梗死是因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久的急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死[1]。隨著發(fā)病率的逐年上升，術(shù)前合并糖尿病、肥胖、下肢皮膚疾患和下肢動脈疾患者也在不斷增加?，F(xiàn)階段患者在就醫(yī)時已經(jīng)不是單純要求手術(shù)延續(xù)生命，對手術(shù)的安全性，術(shù)后高質(zhì)量地生存，皮膚完整及肢體活動無障礙提出了進一步要求。隨著醫(yī)學(xué)進步、科技發(fā)展，不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)中出現(xiàn)了一些新興技術(shù)，包括內(nèi)窺鏡下取小腿大隱靜脈，使用主動脈近端吻合系統(tǒng)實行橋血管近端吻合，血管吻合時采用二氧化碳吹管，術(shù)中即時橋血管流量測定。 隨著新興技術(shù)的產(chǎn)生，不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)中護理配合也出現(xiàn)了新進展。我院運用新興技術(shù)完成不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)280例，現(xiàn)將護理配合報道如下。

1 臨床資料

我院于2012年1月—2013年8月共完成新興技術(shù)不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)280例，其中男性162 例，女性 118 例，年齡 50～82（65.00±5.52）歲，所有病例術(shù)前均行冠狀動脈血管造影明確冠狀病變，并做頭部CT、正位胸片及雙側(cè)頸動脈彩色超聲多普勒檢查，以明確各部位動脈硬化程度及是否存在陳舊性腦梗死病灶，合并高血壓病158例，合并糖尿病143例，雙側(cè)頸動脈超聲提示存在頸動脈斑塊98例，其中頸動脈中度狹窄42例，既往陳舊性腦梗死伴后遺癥23例。手術(shù)時間（4.5±1.5）h，圍術(shù)期無死亡，5例患者開胸止血，術(shù)后恢復(fù)好，7～14 d出院，術(shù)后隨訪6～8個月，無心絞痛再發(fā)、無肢體活動障礙，無腦血管并發(fā)癥，術(shù)后6個月冠狀動脈增強CT檢查提示橋血管通暢。

2 手術(shù)方法

手術(shù)均使用全身麻醉，冠狀動脈旁路移植采用非體外循環(huán)不停跳技術(shù)。旁路移植前全身肝素化（1 mg/kg）。手術(shù)醫(yī)生分為兩組，開胸與內(nèi)窺鏡下取小腿大隱靜脈同時進行，使用主動脈近端吻合系統(tǒng)將大隱靜脈與主動脈側(cè)壁行端側(cè)吻合，完成橋血管遠端吻合后，即時測量橋血管流量，了解橋血管功能，根據(jù)測定結(jié)果判斷橋血管通暢后，依據(jù)患者情況繼續(xù)進行橋血管吻合，血管吻合時采用二氧化碳吹管保持術(shù)野清晰，冠狀動脈旁路移植結(jié)束后，給予魚精蛋白中和肝素（1 mg/kg），止血，放置引流管，關(guān)閉胸腔。

3 術(shù)前準備

手術(shù)在層流潔凈手術(shù)間進行，控制參觀人員及工作人員進出。室溫保持在24～26℃。備好心臟手術(shù)器械、搭橋器械，6-0、7-0聚丙烯縫合線數(shù)根；血管采集系統(tǒng)，二氧化碳輸入管，氣腹機及過濾器，內(nèi)鏡顯示器，電凝線與電壓轉(zhuǎn)換裝置；主動脈近端吻合系統(tǒng)、輸血器；二氧化碳吹管及連接管，術(shù)前檢查二氧化碳氣瓶，流量不足5 L/min時及時更換。

4 術(shù)中配合

4.1 內(nèi)窺鏡下取小腿大隱靜脈配合 傳統(tǒng)取靜脈方法手術(shù)破壞性大，手術(shù)所需時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后切口瘢痕明顯影響美觀[2]。內(nèi)窺鏡下取小腿大隱靜脈做為一種微創(chuàng)取血管方法，取材質(zhì)量好、切口小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，逐漸取代傳統(tǒng)取靜脈方法[3-4]。

4.1.1 巡回護士配合 血管采集器尾端氣管連接二氧化碳輸入管，氣管輸入管與氣腹機之間銜接過濾器,濾除氣體內(nèi)雜質(zhì)，調(diào)節(jié)氣體流量12 L/min,壓力控制在 5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內(nèi),保證皮下隧道內(nèi)視野范圍；血管采集器尾端電凝線與電壓轉(zhuǎn)換裝置相連，此裝置勿必單獨連接總電源，避免負載干擾影響電流輸出功率,導(dǎo)致游離、電凝側(cè)枝血管時損傷主干血管,調(diào)節(jié)功率<2.5 W。

4.1.2 器械護士配合 由于此手術(shù)器械種類繁多且貴重,術(shù)中鋪設(shè)2個無菌臺，將常規(guī)器械與特殊器械分別放置，暫時不用的器械用無菌治療巾覆蓋，血管采集器與鏡頭單獨放置在1個無菌臺上，這樣既能方便使用又能避免器械混亂。為避免因溫差導(dǎo)致鏡頭進入患者體內(nèi)后起霧遮擋視野,常規(guī)做法為先將其放入60℃的500 mL生理鹽水袋內(nèi)預(yù)熱1 min，擦拭干燥后使用。由于鹽水袋穩(wěn)定性差容易碰倒污染手術(shù)臺而且不能保溫，現(xiàn)在改進為將1塊7 cm×7 cm紗布放在治療碗內(nèi)倒入100 mL碘伏，擦拭鏡頭前端后用干紗布拭凈殘余碘伏后使用，防霧效果良好。采集血管鏡頭經(jīng)過防霧處理后，與血管采集器同置于大隱靜脈皮下隧道內(nèi)，協(xié)助完成血管采集，大隱靜脈離體后傳遞3塊紗布按壓皮下隧道及相應(yīng)血管床位置3～5 min，觀察無活動性出血后依次縫合各層組織，覆蓋傷口敷料、彈力繃帶加壓包扎肢體。注意搭橋手術(shù)器械與取大隱靜脈手術(shù)器械區(qū)分放置，保護手術(shù)切口部位無菌、干燥，及時更換手術(shù)巾。冠狀動脈移植是Ⅰ類手術(shù)，同步取大隱靜脈術(shù)完成后更換手套才可繼續(xù)下一步操作，取大隱靜脈的器械全部撤除不再使用。本組患者術(shù)后3例取血管部位滲血浸濕傷口敷料，清除彈力繃帶、傷口敷料，再次按壓皮下隧道及相應(yīng)血管床位置觀察無活動性出血后,覆蓋傷口敷料、彈力繃帶加壓包扎肢體；7例肢端末梢皮膚溫度下降，診斷為加壓包扎肢體過緊，撤除彈力繃帶，觀察3～5 min后皮膚溫度恢復(fù)，再次加壓包扎肢體，以可以放進一指為準。

4.2 主動脈近端吻合系統(tǒng)配合 使用主動脈近端吻合系統(tǒng)避免了使用主動脈側(cè)壁鉗鉗夾升主動脈壁而造成主動脈粥樣斑塊破碎脫落的發(fā)生，明顯降低了術(shù)后腦血管并發(fā)癥發(fā)生率，為升主動脈存在鈣化和斑塊者提供了一個相對安全的手術(shù)機會[5-6]。配合醫(yī)生使用3-0聚酯縫合線在主動脈根部預(yù)置荷包，依據(jù)操作程序放入主動脈近端吻合系統(tǒng)并固定，在此系統(tǒng)遠端連接輸血器，使用50 mL注射器間斷抽吸手術(shù)野內(nèi)積血，保持術(shù)野清晰便于操作，橋血管近端吻合結(jié)束后依次撤出近端吻合系統(tǒng)，再次使用3-0聚酯縫合線在做荷包部位加固縫合。在主動脈壁打孔時及時將打孔器上的內(nèi)膜碎屑擦凈，防治碎屑脫落到血管內(nèi)造成栓塞[7]。使用主動脈近端吻合系統(tǒng)時務(wù)必準備主動脈側(cè)壁阻斷鉗，本組患者中4例在做血管吻合時縫針刺破無血隔離膜，導(dǎo)致主動脈突然出血，迅速使用側(cè)壁鉗鉗夾升主動脈，采取傳統(tǒng)方式進行近端吻合。

4.3 二氧化碳吹管噴霧系統(tǒng)配合 使用二氧化碳吹管向吻合口局部吹二氧化碳生理鹽水噴霧，為術(shù)者操作提供了一個無血視野環(huán)境[8]。

4.3.1 巡回護士配合 二氧化碳氣體與內(nèi)窺鏡下取小腿大隱靜脈時所需氣體分開放置，不得使用同一罐，避免多次拆裝連接管路造成連接不嚴緊產(chǎn)生漏氣現(xiàn)象；將生理鹽水加熱至40℃后放入加壓裝置，待醫(yī)生將吹管系統(tǒng)尾端傳遞至手術(shù)臺下，巡回護士將吹管系統(tǒng)雙腔分開，連接生理鹽水，消毒二氧化碳罐出氣口連接二氧化碳氣體。先將生理鹽水加壓至300 mmHg開啟輸液閥，而后調(diào)整二氧化碳氣閥，壓力控制在 3 mmHg，調(diào)節(jié)流量 1～2 L/min，術(shù)中依據(jù)手術(shù)需求調(diào)節(jié)二氧化碳流量。更換二氧化碳氣瓶后，使用濕布擦拭氣瓶，待干后在氣瓶外整體包裹透明塑料袋起到防塵和便于辨認的作用。術(shù)中二氧化碳氣體管路接口部位脫開時，先關(guān)閉出氣口總閥門再關(guān)閉流量調(diào)節(jié)開關(guān)，重新連接氣體管路先打開出氣口總閥門再打開流量調(diào)節(jié)開關(guān)，調(diào)節(jié)至適度流量配合術(shù)中使用。

4.3.2 器械護士配合 準備1根引流管，連接在吹管系統(tǒng)雙腔管氣管尾端，尾端傳遞至手術(shù)臺下連接二氧化碳氣體，不可事先在二氧化碳氣罐上準備好連接管與吹管系統(tǒng)連接，避免管路污染，細菌隨二氧化碳氣體吹向傷口內(nèi)造成感染。吻合橋血管時開啟氣管及液體管路開關(guān)，吻合結(jié)束后關(guān)閉液體管路開關(guān),避免液體浸濕手術(shù)單,增加感染和電灼傷的概率；二氧化碳氣體管路隨時保持開啟狀態(tài)，避免管內(nèi)壓力過大造成接口部位突然脫開。

4.4 術(shù)中即時橋血管流量測定配合 術(shù)中即時橋血管流量測定是一種便捷、有效地檢測由于吻合口狹窄導(dǎo)致的橋血管失功能，提高手術(shù)療效，減少圍術(shù)期不良心臟事件發(fā)生率的方法[9]。

4.4.1 巡回護士配合 檢測橋血管血流量時先依據(jù)橋血管直徑選擇匹配的流量探頭 （一般為2、3、4 mm），連接血液流量儀心電圖和流量探頭接線再打開電源，輸入患者姓名、性別、病歷號，提示器械護士將流量探頭浸入生理鹽水中，在提示欄顯示綠色背景確定流量探頭接觸面積≥90%后，將流量探頭與橋血管緊密接觸無空隙，檢測橋血管血液流量、血管阻力，保存并打印。關(guān)機時先確定系統(tǒng)關(guān)機后再拔除電源。本組1例患者術(shù)中檢測血流量后關(guān)機同時拔除電源，導(dǎo)致再次開機時系統(tǒng)紊亂儀器故障，現(xiàn)改為關(guān)機后顯示屏黑屏1 min后再拔除電源,避免發(fā)生上述問題。

4.4.2 器械護士配合 配合醫(yī)生使用流量探頭時在探頭前端滴注37℃生理鹽水，增加流量探頭與橋血管貼合度，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準確度，如遇到探頭前端與橋血管不匹配需更換流量探頭，提示醫(yī)生不可使用器械任意調(diào)整探頭前端角度，會造成測量值失真并影響該探頭的正常使用，本組1例術(shù)中打開流量探頭外包裝后視探頭前端角度不符合標準規(guī)格，確認為前一臺術(shù)者使用器械調(diào)整探頭前端角度，無法測出準確數(shù)據(jù)，將此探頭丟棄。

[1]袁海燕.1例心肌梗死并發(fā)交感風(fēng)暴患者應(yīng)用脈波指示持續(xù)心排血量監(jiān)測的護理[J].護理學(xué)報,2010,17（7B）：28-29.

[2]康淑華,李 萍,葉志東,等.大隱靜脈曲張激光聯(lián)合透光直視旋切術(shù)的手術(shù)配合[J].護理學(xué)報,2010,17（5B）：46-48.

[3]李 波,顧承雄,楊俊峰,等.內(nèi)窺鏡下取小腿大隱靜脈用于冠狀動脈搭橋的臨床效果[J].心肺血管病雜志,2012,31(6)：639-642.

[4]肖亞飛,韓小云,潘 霞.二氧化碳氣腹致皮下氣腫的護理干預(yù)進展[J].護理研究,2012,26(2A)：296-298.

[5]劉 銳,顧承雄,張兆光,等.EncloseⅡ主動脈近端吻合器在非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用[J].心肺血管病雜志,2010,29(6)：486-488.

[6]王盛宇,趙鐵夫,劉 東,等.Enclose無阻斷近端吻合系統(tǒng)在老年患者OPCAB術(shù)中的應(yīng)用[J].中國心血管病研究雜志,2011,9(6)：426-428.

[7]李 理,陳 敏,錢蒨健.主動脈隔離裝置在非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用的護理配合[J].護理研究,2009,23(3A)：624-625.

[8]楊釗群,何永芬.8例胸腔鏡輔助微創(chuàng)單支冠狀動脈旁路移植術(shù)的手術(shù)配合[J].護理實踐與研究,2008,5(16)：37-38.

[9]宋 躍,張健群,黨海明,等.術(shù)中即時橋血管流量測定在不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用研究[J].心肺血管病雜志,2012,31(1)：18-20.