田迎春，邱衛(wèi)紅，李同勛

（首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 a.腦卒中病房；b.外科重癥監(jiān)護室，北京 100029）

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸動脈狹窄的首選方案[1]，腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome,CHS）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，是由于頸動脈狹窄解除后，同側(cè)腦血流量突然大幅度增加導(dǎo)致腦組織水腫和出血而引起的一組臨床癥候群，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、譫妄、癲發(fā)作、局部神經(jīng)功能障礙以及腦出血[2]。腦過度灌注綜合征一般臨床表現(xiàn)較輕，但如果沒有得到早期診斷與正確處理，可造成患者長期神經(jīng)功能障礙甚至死亡[3]，需引起護理人員的警覺及高度重視。我科收治106例患者行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，通過對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者采取針對性的預(yù)防和護理措施，取得滿意效果，現(xiàn)將護理措施總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科于2011年10月—2012年11月收治頸動脈粥樣硬化性狹窄患者106例，女性20例，男性 86 例，年齡 41～85（64.7±8.5）歲。 6 例經(jīng)彩色超聲、CT血管造影確診，100例經(jīng)彩色超聲、CT血管造影和數(shù)字減影血管造影確診，單側(cè)狹窄84例，雙側(cè)狹窄22例；中度狹窄5例，重度狹窄101例；合并高血壓85例，高脂血癥81例，糖尿病37例，冠心病51例，長期吸煙69例。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均于全麻下行單側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。雙側(cè)者先行一側(cè)手術(shù)，3個月后再行對側(cè)手術(shù)?；颊咂脚P位，全麻后，沿胸鎖乳突肌前緣分離并顯露右頸總動脈、頸內(nèi)、頸外動脈及甲狀腺上動脈。全身肝素化，依次阻斷頸內(nèi)、頸外、甲狀腺上動脈及頸總動脈，縱向切開頸總動脈并延長切口至頸內(nèi)、外動脈遠端，使用轉(zhuǎn)流管建立頸總至頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)流，剝除動脈內(nèi)粥樣斑塊，縫合血管，恢復(fù)動脈血流，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 本組手術(shù)過程順利，術(shù)后8例（7.5%）出現(xiàn)腦過度灌注綜合征癥狀，其中7例表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，血壓高，譫妄，興奮多語，治療后病情好轉(zhuǎn)，順利出院；1例（0.9%）腦出血，行顱骨鉆孔血腫引流術(shù)，遺留偏癱，47 d后出院；本組無死亡病例。

2 護理

2.1 術(shù)前護理評估，識別高危人群 腦過度灌注綜合征多見于年齡≥70歲、長期高血壓、糖尿病、近期卒中、側(cè)支循環(huán)代償不良、對側(cè)頸動脈閉塞、腦內(nèi)盜血、術(shù)前低灌注的患者[4]。護士需了解患者病史，動態(tài)掌握各項檢查結(jié)果。通過主動脈弓和全腦血管造影，了解頸動脈狹窄程度、側(cè)支循環(huán)代償情況；通過全腦CT灌注掃描了解腦灌注情況，檢查評估患者的高灌注風險。護士做好全腦血管造影術(shù)宣教，向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、意義、操作過程及術(shù)后的注意事項，使患者配合治療，做好手術(shù)前后的護理。本組100例（94%）行全腦血管造影檢查。腦梗死后3～4周，腦組織變軟，此時手術(shù)會增加術(shù)后腦過渡灌注綜合征的風險,需推遲手術(shù)[5]。頸動脈狹窄患者由于頸動脈血流受限，有突發(fā)腦梗死可能，患者住院期間，護士要特別觀察患者腦梗死及腦缺血癥狀，指導(dǎo)患者避免突然的體位變化，活動要適量，沐浴時水溫不可過高，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者時及時處置。本組1例患者術(shù)前突發(fā)腦梗死，突發(fā)一側(cè)肢體無力，伸舌偏右，言語不清，護士立即通知醫(yī)生，行頭部CT檢查，經(jīng)積極對癥治療與護理，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，1個月后再次入院,行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),并順利完成手術(shù)。

2.2 手術(shù)前后血壓管理

2.2.1 術(shù)前血壓控制 術(shù)前控制血壓對預(yù)防腦過度灌注綜合征十分重要[6]，但術(shù)前降壓不可過低，防止因降壓引起的頭部血供進一步減少而引發(fā)的腦缺血及腦梗死[7]。本組雙側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞，以及一側(cè)頸動脈閉塞，對側(cè)頸動脈重度狹窄的患者，降壓時收縮壓不低于150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;單側(cè)頸動脈重度狹窄的患者，收縮壓不低于130/80 mmHg。本組合并鎖骨下動脈狹窄的患者，雙上肢血壓差別10～30 mmHg，測量血壓時需測量雙上肢的血壓。護士準確測量血壓，遵醫(yī)囑按時給予降壓藥物，觀察用藥后的反應(yīng)，做好患者的健康教育。本組無因降壓引起的相關(guān)癥狀發(fā)生。

2.2.2 術(shù)后嚴格降壓 術(shù)后嚴格降壓是預(yù)防腦過度灌注綜合征的重要方法，可以顯著降低其發(fā)生或降低高灌注的嚴重程度[8]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后24～48 h內(nèi)患者血壓大多不穩(wěn)定，血壓較術(shù)前升高[9]，其原因包括：頸動脈重度狹窄的患者，一側(cè)大腦半球長期處于低灌注狀態(tài)，腦內(nèi)小動脈可極度擴張，使腦血管自主調(diào)節(jié)功能降低；頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可能導(dǎo)致頸動脈壓力感受器受損，使患者血壓升高，波動較大?；颊咝g(shù)后行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，直接、及時、準確地反映動脈血壓的瞬息變化，為及時發(fā)現(xiàn)并處理高血壓提供可靠的依據(jù)。護理中要注意壓力換能器位置正確，定時調(diào)零；注意觀察監(jiān)護儀的壓力波形，出現(xiàn)異常及時檢查處理。穿刺針固定牢固，每日消毒穿刺部位，預(yù)防感染。對于術(shù)后傷口疼痛、情緒緊張、尿管不適等引起血壓升高的因素及時處理。保持血壓于120/80 mmHg左右，不超過140/90 mmHg。血壓高時使用微量泵靜脈泵入佩爾、亞寧定等降壓藥物，根據(jù)血壓高低隨時調(diào)節(jié)藥物泵入速度，降壓過程要平緩，避免血壓忽高忽低，必要時加用口服降壓藥物?；颊咝g(shù)后麻醉清醒過程、吸痰、拔除氣管插管前后易躁動，易引起血壓突然升高，應(yīng)用丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物，快速短效鎮(zhèn)靜,可顯著改善血壓，保證患者安全。本組61例術(shù)后早期應(yīng)用少量鎮(zhèn)靜藥物，使用后患者血壓平穩(wěn)下降，監(jiān)護發(fā)現(xiàn)患者心率、呼吸等較用藥前均有明顯改善，效果良好。本組88例（81%）術(shù)后血壓高，其中38例血壓較難控制,同時應(yīng)用了多種藥物聯(lián)合降壓，整體血壓控制較好，效果滿意。

2.3 術(shù)后密切觀察病情變化，及時識別并處理過度灌注綜合征 腦過度灌注綜合征是一組臨床癥狀，臨床表現(xiàn)多樣，且為非特異性的癥狀[10]，本組患者術(shù)后入監(jiān)護室，監(jiān)護時間均在48 h以上，護士加強與患者的交流溝通，聽取患者主訴，對頭痛、嘔吐、譫妄等癥狀高度重視，保持警覺，出現(xiàn)癥狀及早處理，采取針對性的護理措施。（1）頭痛：是腦過度灌注綜合征最常見的早期癥狀，類似于偏頭痛發(fā)作，比普通頭痛程度更重，坐位或站立位的姿勢可有所緩解[11]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后頭痛發(fā)生率較高。護士主動詢問患者主觀感受，是否為術(shù)后新發(fā)作頭痛，頭痛的部位，性質(zhì)，嚴重程度及持續(xù)時間，與體位的關(guān)系。護士向患者術(shù)后解釋頭痛的原因，安慰關(guān)心患者，為患者提供整潔舒適的休養(yǎng)環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時通風換氣，安排親近的家屬陪伴，分散其注意力，必要時盡早藥物止痛，減輕患者痛苦。本組16例術(shù)后出現(xiàn)頭痛，出現(xiàn)時間術(shù)后第2—第8天，大多自行緩解或少量止痛藥物即可緩解；1例術(shù)后第2天出現(xiàn)左側(cè)后枕部疼痛，逐漸加重，患者訴頭痛劇烈，難以忍受，無其他癥狀，測血壓正常，行頭部CT檢查未見異常，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，該患者術(shù)后第6天后頭痛消失。（2）嘔吐：本組15例術(shù)后嘔吐。嘔吐可引起血壓升高，惡性循環(huán)加重病情。術(shù)后常規(guī)給予賽格恩預(yù)防嘔吐，麻醉清醒后將床頭抬高，避免頭頸部劇烈活動，翻身時動作不可過猛，進食清淡易消化飲食，鼓勵患者早下床活動，以促進胃腸蠕動，減少脹氣。嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持口腔清潔。（3）精神神經(jīng)癥狀：本組譫妄2例，嗜睡1例，球結(jié)膜水腫10例，經(jīng)積極控制血壓，對癥處理后均很快好轉(zhuǎn)；2例術(shù)后興奮，多語，至夜間仍不能入睡，考慮為過度灌注引起，加用口服降壓藥物控制血壓，夜間給予鎮(zhèn)靜藥物，48 h后患者癥狀消失；1例手術(shù)后第8天凌晨突發(fā)意識不清，急診行頭部CT檢查提示腦出血，行顱骨鉆孔血腫引流術(shù)，術(shù)后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，可自主飲食排尿，簡單對答，遺留偏癱，47 d后出院行康復(fù)治療；本組無癲病例發(fā)生。

2.4 出院指導(dǎo) 腦過度灌注綜合征可以發(fā)生在術(shù)后28 d內(nèi)的任何時間，對于出院患者給予足夠的指導(dǎo)[12]。本組1例患者在出院后第2天發(fā)生腦出血，返院給予相應(yīng)處理，行顱骨鉆孔血腫引流術(shù)，遺留偏癱，47 d后出院。因此需重視對患者進行出院指導(dǎo)，高血壓患者每日監(jiān)測血壓2次，按醫(yī)囑口服降壓藥，控制血糖，使血糖保持在穩(wěn)定水平，注意有無新發(fā)頭痛，告訴患者保持起居規(guī)律，睡眠充足，情緒穩(wěn)定，避免劇烈運動，禁止飲濃茶或咖啡等，堅持戒煙。阿司匹林需終身服用，不可自行停藥或減量，教會患者自我觀察有無出血傾向；保持傷口區(qū)清潔干燥，洗澡時不要用力擦洗傷口區(qū)，刮胡子時，在靠近傷口處時應(yīng)小心，建議使用電動剃須刀，減少頸部的過度活動，禁止頸部的推拿按摩。告訴患者醫(yī)生值班室電話，術(shù)后有任何不適應(yīng)，電話咨詢，及時就醫(yī)，術(shù)后3個月復(fù)查頸部血管彩超，之后2年內(nèi)每半年復(fù)查1次，2年后每年復(fù)查1次。

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