王清堅(jiān)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

所謂膽石癥，是指濕熱濁毒與膽汁互結(jié)成石，阻塞于膽道而引起的疾病[1]。膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病和多發(fā)病，根據(jù)膽石的外觀和化學(xué)成分，分膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石三類[2]。膽石癥發(fā)病原因相對(duì)較為復(fù)雜，且難以有效治療，而在外科急腹癥各類病因中，膽石癥也是較為常見的一種，患者右上腹發(fā)病時(shí)出現(xiàn)疼痛或者絞痛，難以耐受，且伴有黃疸、腹脹以及發(fā)熱等相關(guān)臨床癥狀，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)胰腺炎以及膽管癌。膽石癥在中醫(yī)學(xué)中屬于“膽脹” “脅痛”、“結(jié)胸”、“黃疸”等范疇[1]。當(dāng)前，治療膽石癥的方法主要有手術(shù)及非手術(shù)療法。近年來隨著腹腔鏡、膽道鏡以及十二指腸鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用膽石癥的治療手段得到了極大地豐富[3]。膽石癥的中西醫(yī)結(jié)合方案較多，本文就此作綜述如下。

1 治療進(jìn)展

1.1 溶石治療

臨床研究[4]表明，在治療膽石癥過程中要想取得最佳療效，則溶石藥物的服藥期限應(yīng)為2年，在此期間結(jié)石被有效溶解的患者接近 40%。其中熊脫氧膽酸（UDUA）以及鵝脫氧膽酸（CDCA）可用于膽固醇結(jié)石的治療，對(duì)于直徑低于2cm、年齡大于 60歲或者存在手術(shù)禁忌癥的結(jié)石患者而言尤為適用，但在膽色素結(jié)石治療中并無效果。

1.2 總攻

基于中醫(yī)排石湯治療，并以患者機(jī)體特點(diǎn)為依據(jù)，將物理療法以及西藥治療相互結(jié)合，從而形成“總攻”療法。在現(xiàn)階段膽石癥的臨床治療過程中，總攻療法得到了普遍性應(yīng)用。治療前首先對(duì)患者體內(nèi)結(jié)石數(shù)量、分布部位、肝膽生理機(jī)能狀態(tài)以及結(jié)石形狀等有充分了解，然后開展具體的對(duì)癥治療?？偣ク煼ńY(jié)石排出率通常保持在 80%左右，其中排凈率約為60%，患者死亡率極低，因而此種治療方案效果確切，且安全性較高。此外，膽石癥患者在發(fā)病過程中往往會(huì)出現(xiàn)急性胰腺炎并發(fā)癥狀，提示臨床應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：（1）總膽管下端壺腹部受炎癥作用影響，導(dǎo)致膽胰管通路堵塞，臨床在此種情況下應(yīng)抓住治療時(shí)機(jī)，徹底消除炎癥，以改善膽胰管通路。（2）大部分結(jié)石會(huì)向下移動(dòng)，并在括約肌開口部停滯，在此情況下應(yīng)精確評(píng)估患者病情，因勢(shì)利導(dǎo)，根據(jù)具體情況進(jìn)行總攻排石，確保排石效果最優(yōu)。

1.3 結(jié)石殘余部分的處理

在手術(shù)治療膽石癥的過程中，結(jié)石殘余發(fā)生率約為8%，目前有逐漸增高的趨勢(shì)。本文認(rèn)為導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因如下：（1）國內(nèi)肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者例數(shù)增加，而且此類患者中肝內(nèi)結(jié)石發(fā)生率超過 50%。（2）膽色素性混合結(jié)石所占比例較大，表現(xiàn)出泥砂樣以及多發(fā)性特點(diǎn)，多與膽道相互粘連，因此難以徹底將其取出。（3）患者既往存在膽道反復(fù)感染病史，這一過程近似于膽道蛔蟲癥；（4）未妥善制定手術(shù)方案，且在手術(shù)過程中缺乏全面細(xì)致的檢查，或是缺乏有效預(yù)防結(jié)石殘留的相關(guān)手段，導(dǎo)致臨床治療效果受到嚴(yán)重影響。為有效預(yù)防結(jié)石殘留，臨床開展了廣泛而深入的研究，并探索出了中藥排石、液壓射流震蕩、灌流溶石、綜合處理以及器械取石等各類方法，有效預(yù)防了結(jié)石殘留現(xiàn)象的發(fā)生。在殘余結(jié)石的處理方案中，中西醫(yī)結(jié)合處理方案效果極為明顯，特別是在肝膽管低位結(jié)石的處理過程中，效果尤為顯著。然而臨床研究同樣發(fā)現(xiàn)，在處理炎性狹窄的肝內(nèi)高位小結(jié)石時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合處理方案難以收到滿意效果[5]。

1.4 手術(shù)治療

在膽石癥的中西醫(yī)結(jié)合治療過程中，手術(shù)治療是其中一個(gè)重要手段。手術(shù)治療的目的主要在于最大限度地、徹底清除結(jié)石，解除梗阻因素，同時(shí)將梗阻造成的肝內(nèi)感染、破壞以及萎縮情況徹底消除。倘若無法實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，臨床應(yīng)建立引流通路并確保其通暢性，充分引流感染物，為手術(shù)治療創(chuàng)造有利前提。為確保通暢引流效果，臨床就膽腸吻合術(shù)的一些重點(diǎn)問題達(dá)成了共識(shí)：（1）首先應(yīng)保證吻合口足夠大，并在手術(shù)過程中確保其始終通暢無阻；（2）盡量徹底消除導(dǎo)致逆行感染癥狀的相關(guān)因素；（3）應(yīng)妥善處理吻合口下部的“盲袋”。取石過程中應(yīng)視患者實(shí)際情況給予中藥治療，以實(shí)現(xiàn)疏肝利膽的效果；還可沖洗患者肝臟，以有效控制炎癥，

避免結(jié)石復(fù)發(fā)。戴顯偉[6]指出治療膽囊結(jié)石比較理想的辦法是切除膽囊，但切除膽囊時(shí)要注意不要損傷到肝外膽管，主要是由于損傷膽管會(huì)造成不可逆轉(zhuǎn)的損害及醫(yī)療糾紛。隨著科學(xué)技術(shù)及大眾生活水平的提高，外科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)便應(yīng)運(yùn)而生。張承杰[7]認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)較傳統(tǒng)手術(shù)快，還可以縮短住院時(shí)間為患者節(jié)省費(fèi)用以及使疤痕達(dá)到最小化。吳在德[1]認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然有許多優(yōu)點(diǎn)，但也有其局限性，還不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)。所以，在進(jìn)行膽囊切除時(shí)不要盲目追求及依賴腹腔鏡手術(shù)。

2 膽石癥中西藥治療方案

2.1 大柴胡湯加減

大柴胡湯加減用于膽石癥治療可收到良好效果，方用柴胡、赤芍藥、竹茹各10g，枳實(shí)、雞內(nèi)金各15g，金銀花20g，蒲公英、海金沙各30g，金錢草40g，加入適量水煎服。諸多臨床研究表明，膽囊內(nèi)結(jié)石患者以及泥砂樣結(jié)石患者服用中藥治療均可收到滿意療效，但結(jié)石體積過大則無法通過中藥治療獲得突破性進(jìn)展。王運(yùn)仁[8]采用大柴胡湯加減治療膽石癥，收到了滿意效果，此法用于膽石癥治療效果顯著，便于排出膽囊結(jié)石，尤其是對(duì)泥砂樣或者米粒樣結(jié)石具有更為顯著的效果。鮑學(xué)杰[9]采用大柴胡湯加減治療膽石癥也取得滿意療效。

2.2 利膽排石湯

國內(nèi)學(xué)者開展的一項(xiàng)臨床研究[10]采用利膽排石湯治療54例患者，方用白芍20g，海金沙和六胡各15g，郁金12g，枳殼、雞內(nèi)金、膽草、當(dāng)歸、川楝子各 10g，加入適量水煎服，1劑/d，每療程2個(gè)月，治療1～3各療程?；颊吒蝺?nèi)膽管結(jié)石數(shù)量最少為1，最多為4，結(jié)石直徑最小在0.3～0.7cm之間，最大則為 1.2～1.5cm。研究結(jié)果表明，總治療有效率高達(dá)94.4%，其中39例患者治愈，12例為有效，無效者僅3例，其中2例轉(zhuǎn)外科病房接受手術(shù)治療。張朝永[11]等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，膽石癥患者服用利膽排石湯后，治療總有效率為94.24%，余32例患者治療無效而采取手術(shù)處理，治療無效率為5.76%。此外有觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于膽總管直徑低于1.0cm、膽總管下段排除器質(zhì)性病變和畸形，且結(jié)石直徑不超過0.5cm的患者可試行排石。李獻(xiàn)敏[12]以113例老年患者為研究對(duì)象，按照如上方法進(jìn)行治療，1個(gè)療程后62例患者治愈，37例為顯效，14例無效，治療總有效率為87.6%。而對(duì)于結(jié)石體積超出1.0×1.0cm的情況，則因排石效果不佳而應(yīng)積極考慮手術(shù)處理。

2.3 大黃大黃靈仙湯(膠囊)

唐乾利等[13-16]經(jīng)過一系列的實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明大黃靈仙湯(膠囊)能明顯提高膽石癥手術(shù)的療效，降低膽石癥術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率。藥物組成：生大黃15 g，威靈仙30 g，芒硝10 g，金錢草30 g，枳殼12 g，雞內(nèi)金10 g，澤蘭15 g，柴胡12 g，郁金12 g，磁石12 g，黃芪30 g，甘草5 g，每日一劑，水煎內(nèi)服?；虬幢壤瞥赡z囊服用。

2.4 自擬方治療

甕恒等[17]自擬利膽排石湯、曹忠義等[18]自擬清膽化石湯、張春迎等[19]自擬五金烏貝溶石排石湯等等，這些自擬方均獲得滿意療效。

2.5 抗菌藥物結(jié)合中藥治療

劉新年，高善輝[20]運(yùn)用抗菌藥物結(jié)合中藥湯劑對(duì)膽石癥進(jìn)行治療，臨床上分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組抗菌藥物用頭孢曲松鈉2g+生理鹽水100mL靜脈點(diǎn)滴，2次/天，左氧氟沙星0.4g靜脈點(diǎn)滴，2次/天。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用大柴胡湯加減治療，藥物組成：金錢草20g，海金沙20g，大黃12g(后下)，枳實(shí)10g，厚樸10g，白芍12g，木香10g，黃連15g，柴胡12g，郁金12g.每日1劑，加水煎取300mL左右，分早晚2次服用，有胃腸減壓者從胃管注入。通過比較他們發(fā)現(xiàn)采用本方法取得了排石快、排石率高的良好效果。

2.6 針?biāo)幗Y(jié)合

一項(xiàng)臨床研究采用針?biāo)幉⒂玫姆桨钢委?50例膽石癥患者，其中所用中藥為通腑泄熱、清熱利膽類藥物，同時(shí)在急性發(fā)病期給予西藥治療，以消炎解痙。針灸則取患者膽俞、三陰交以及足三里，以平補(bǔ)平瀉手法捻轉(zhuǎn)、強(qiáng)刺激，5min/次，留針時(shí)間為30min。治療結(jié)果為36例治愈，13例患者好轉(zhuǎn)，1例無效，治療總有效率高達(dá)98%。

3 結(jié)語

在臨床各類疾病中，膽石癥是其中較為常見的一種，結(jié)石的形成通常受到多種因素綜合影響?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)膽石癥展開了廣泛而深入的研究，但仍然存在不足之處，特別是在膽石形成機(jī)制方面仍然缺乏全面了解和認(rèn)識(shí)。在膽石癥的各類治療方案中，手術(shù)治療方案效果相對(duì)滿意，但同樣存在缺陷，其中術(shù)前定位結(jié)石、迅速解除梗阻，徹底清除病灶、控制并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率的預(yù)防控制仍然是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。在膽石癥治療過程中，中醫(yī)藥具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉等特點(diǎn)，但通常為經(jīng)典方劑所局限，治療效果個(gè)體差異大，治療原則多為清熱利濕、疏肝利膽為主，且仍未明確復(fù)方中各類活性成分。因此在膽石癥的中醫(yī)藥防治領(lǐng)域，臨床仍然需要不斷深入研究，以突出中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，提高治療效果。

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