強直性脊柱炎伴血小板增多1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

邢江濤，陶朝欣，朱 蕓

(1.河北省石家莊市平安醫(yī)院檢驗科，河北 石家莊 050021； 2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗科，河北 石家莊 050000)

本文結(jié)合我們收治的1例強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)伴血小板增多患者的臨床資料進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，22歲，主因右側(cè)大腿疼痛2年余，腰痛、腰僵、多關(guān)節(jié)疼痛伴發(fā)熱1年余，進(jìn)而頸部、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、髖部、膝關(guān)節(jié)、足跟部肌腱附著點逐漸出現(xiàn)疼痛。在當(dāng)?shù)夭閄線片考慮為“右側(cè)股骨頭壞死”，2次查HLA-B27陽性，診斷為“AS”，因上述癥狀加重1個月入院治療。查血常規(guī)結(jié)果顯示：患者貧血，呈小細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞增高，血小板明顯增高(均大于700～800×109/L)，最高可達(dá)1 000×109/L，考慮AS伴發(fā)血小板增多。

查體：體溫36.3℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓105/65mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，跛行。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，周身淋巴結(jié)未觸及腫大。咽無充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹部平坦，肝脾肋下未觸及。駝背畸形，彎腰受限，指地距30cm，右肩關(guān)節(jié)前伸、后伸、上舉、外展均受限，以上舉受限為重，右食指紐扣花樣畸形，雙髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外旋受限，右側(cè)為重，雙膝關(guān)節(jié)屈曲受限，右側(cè)為重，右足跟部肌腱附著點壓痛，雙下肢4字試驗陽性。

實驗室檢查：血常規(guī)中白細(xì)胞12.86～21.14×109/L，紅細(xì)胞3.13～3.48×1012/L，紅細(xì)胞沉降率118mm/h，血紅蛋白63～71g/L，血小板760～847×109/L。骨髓象檢查顯示有核細(xì)胞增生極度活躍；粒系比例增高，以中晚期粒細(xì)胞為主；紅系以中晚期幼紅細(xì)胞常見，部分幼紅細(xì)胞體積小，成熟紅細(xì)胞輕度大小不一；漿細(xì)胞易見；全片共數(shù)巨核細(xì)胞425只，血小板成堆可見。骨髓鐵染色，內(nèi)鐵11%，外鐵±。中性粒細(xì)胞堿性磷酸染色，積分207分。骨髓活檢顯示骨質(zhì)可見，造血細(xì)胞散在分布，脂肪細(xì)胞可見，未見含鐵血黃素沉著，局部可見纖維組織增生；骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍，粒紅比值增高； 未檢出特異性幼稚前體細(xì)胞異常定位，未見幼稚細(xì)胞簇；粒系各期細(xì)胞增生均活躍，可見原早期粒細(xì)胞；紅系以中晚期細(xì)胞為主；巨核細(xì)胞數(shù)量增多，形態(tài)大致正常；鐵染色示儲鐵陰性；網(wǎng)硬蛋白纖維陽性(+)。基因檢測顯示JAK2V617F基因陰性。生化檢查顯示γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶145.9U/L，堿性磷酸酶151.9U/L，血清鐵5.5μmol/L，其他項目均正常。C反應(yīng)蛋白83.2mg/L，凝血常規(guī)、乙型肝炎5項均無異常。

影像學(xué)檢查：CT掃描示骶髂關(guān)節(jié)對位尚可，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不光滑，以髂骨緣明顯，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)密度不均，部分呈蟲蝕樣破壞。雙側(cè)股骨頭形態(tài)失常，表面不光滑，右側(cè)明顯，局部塌陷，股骨頭內(nèi)骨質(zhì)密度不均，骨小梁不清，見囊性密度及點狀高密度影，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見積液，右側(cè)髂骨緣表面不光滑，較對稱變薄，髖關(guān)節(jié)對位尚可。CT診斷為骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)表現(xiàn)符合AS骨改變；雙側(cè)股骨頭壞死。X線顯示腰椎及雙膝骨質(zhì)結(jié)構(gòu)無明顯異常；心、肺、膈無明顯異常。

2 討 論

AS是一種慢性炎癥疾病，其免疫病理發(fā)病機制與促炎細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)有關(guān)[1]。主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強直，影像學(xué)檢查是診斷AS最重要的的依據(jù)[2]。本病常累及青壯年，發(fā)病高峰期為10～40歲，男性較女性多見，男女發(fā)病率之比為2～3∶1。重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累，AS合并免疫系統(tǒng)疾病多見[3-4]，也可出現(xiàn)慢性單純性貧血，這種貧血程度較輕，通常為正細(xì)胞正色素性，偶呈小細(xì)胞低色素性，白細(xì)胞總數(shù)和血小板數(shù)一般多正常，但有的患者由于慢性炎癥的存在，可繼發(fā)性血小板增多。繼發(fā)性血小板增多可見于多種疾病[5-6]，如惡性腫瘤(包括血液系統(tǒng)惡性疾病)，感染(急性或慢性炎癥感染、結(jié)核病、骨髓炎)，非感染性炎癥疾病(結(jié)締組織疾病、炎癥性腸病、結(jié)節(jié)病)，腎病(多囊病、腎病綜合征)，急性失血、溶血、缺鐵性貧血，創(chuàng)傷、脾切除后等均可引起血小板增多。血小板計數(shù)高于400×109/L，一般小于1 000×109/L，并證實有原發(fā)性疾病即可診斷。繼發(fā)性血小板增多極少發(fā)生出血、血栓形成及心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥。個別患者血小板增多可引起凝血異常，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，并發(fā)血栓。繼發(fā)性血小板增多癥的原因是由于血小板生成加速。由于血小板生成受造血因子調(diào)控，血小板增多與白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素2、白細(xì)胞介素3、白細(xì)胞介素6以及白細(xì)胞介素11這類因子的釋放有關(guān)。腎上腺素使血小板從貯存場所釋放導(dǎo)致血小板增多。慢性失血與營養(yǎng)不良可導(dǎo)致缺鐵性貧血，血小板呈反應(yīng)性增多。繼發(fā)性血小板增多在原發(fā)病得到有效治療后，血小板即可恢復(fù)。

特發(fā)性血小板增多癥(essential thrombocytosis，ET)。屬骨髓增殖性疾病，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性，臨床上血小板數(shù)量持久性增多，伴反復(fù)自發(fā)性皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血栓形成及脾大。本病系克隆性多能干細(xì)胞疾病，其特征是骨髓巨核細(xì)胞過度增生，外周血中血小板數(shù)量明顯增多且伴有質(zhì)量異常。部分患者有凝血機制異常，毛細(xì)血管脆性增加。因血小板數(shù)量過多，活化的血小板產(chǎn)生血栓素，引起血小板聚集和釋放反應(yīng)，微血管內(nèi)形成血栓?？梢娪衅⑴K和其他臟器的髓外造血。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2008年ET的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①持久性血小板≥450×109/L；②骨髓活檢，巨核細(xì)胞增生，大而成熟巨核細(xì)胞增多，粒系無左移，紅系不增生；③不符合WHO診斷真性紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性骨髓纖維化、慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征和其他髓系??；④JAK2V617F基因陽性或其他克隆性標(biāo)志，如無克隆性標(biāo)志應(yīng)無反應(yīng)性血小板增多的病因(缺鐵、脾切除、手術(shù)、感染、炎癥、結(jié)蹄組織病、轉(zhuǎn)移瘤和腫瘤、淋巴細(xì)胞增殖性疾病)。部分ET患者可發(fā)生JAK2V617F基因突變，JAK2V617F基因是發(fā)生在造血干細(xì)胞水平上的獲得性體細(xì)胞突變[8]，但JAK2V617F基因陽性不是必須診斷條件。通過對ET患者JAK2V617F基因檢測，周凡等[9]陽性率報道為41%，袁利亞等[10]報道為56.62%，朱俊芳等[11]報道為60%。該例患者多次查血常規(guī)，血小板明顯增高(760～847×109/L)，并持久性增多，JAK2V617F基因陰性，經(jīng)血液科會診后，考慮骨髓增殖性疾病——ET。

該患者為青年男性，有原發(fā)病因AS，同時患有貧血，呈小細(xì)胞低色素性貧血，鐵染色內(nèi)外鐵減少，血清鐵減低。骨髓象表現(xiàn)粒巨兩系增生，形態(tài)學(xué)有缺鐵表現(xiàn)。堿性磷酸酶積分增高，JAK2V617F基因陰性，臨床無出血，無血栓形成。按WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本患者不符合原發(fā)性血小板增多癥，因為慢性炎癥和缺鐵性貧血都可以造成血小板增多，該患者是原發(fā)性血小板增多與AS 2種獨立的疾病并存，還是AS繼發(fā)血小板增多，通過追蹤隨訪，患者以治療AS為主，血小板數(shù)可降低，在300～400×109/L之間。我們認(rèn)為該患者符合AS繼發(fā)血小板增多。

[1] ARENGS S,BROUWER E,VAN DER VEER E，et al.Baseline predictors of response and discontinuation of tumor necrosis factor-alpha blocking therapy in ankylosing spondylitis：a prospective longitudinal observational cohort study[J].Arthritis Rest Her,2011，13(3):R94.

[2] 劉丙木，崔建嶺.骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，29(5):789-791.

[3] 路平，閻小萍.強直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松癥患者臨床特點、骨密度及骨代謝相關(guān)指標(biāo)的研究[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2012，5(1):12-19.

[4] 常利華，蔣莉，郭韻，等.強直性脊柱炎合并干燥綜合征患者的臨床特點及實驗室檢查結(jié)果分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，38(6):1183-1186.

[5] 張麗娟，胡長路.惡性實體瘤與血小板增多的關(guān)系[J].臨床輸血與檢驗，2010，12(2):189-192.

[6] 孫麗娟，董九偉.兒童感染致繼發(fā)血小板增多癥168例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(1):126-127.

[7] SWERDLOW SH，CAMPO E，HARRIS NL，et al.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues [M].4th ed.Lyon :IARC press，2008:14-367.

[8] VARDIMAN JW.The World Health Organization(WHO) classification of tumors of the hematopoietic and lymphoid tissues: anoverview with emphasisonthe myeloid neoplasms[J].Chem Biollnteract，2010，184(1/2):16-20.

[9] 周凡，王志剛，雷暢，等.真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥65例診治分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(6)：1123-1124.

[10] 袁利亞，李紅、陳國安，等.JAK2V617F基因突變在骨髓增殖性疾病中的發(fā)生率及臨床意義[J].浙江大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，39(2)：202-206.

[11] 朱俊芳，劉媛，劉蓓，等.骨髓增殖性疾病中JAK2V617F基因突變及臨床特征的關(guān)系[J].中國實驗血液病雜志，2011，19(4)：916-920.