護理專案降低ICU高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率的效果觀察

單妙航，盧婉嫻

（暨南大學附屬第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510630）

護理專案改善是提高護理質(zhì)量的科學手段，近年來在臺灣得到廣泛重視和運用。臺北林秋芬副教授提出的護理專案是指對護理業(yè)務(wù)中特定的主題，加以有系統(tǒng)的控制及分析，以達成特定目標的一種活動。其特點為：要解決具體的護理行政管理事件，必須有可行的改善措施，要采取實際的改善行動，要達到某一特定目標。完成1份護理專案，不但要有技術(shù)性的分析，也要有藝術(shù)的層面。壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷[1]。壓瘡不僅給患者帶來病痛,也因延長住院日而增加醫(yī)療費用，給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。在荷蘭,大于1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致的住院費用[2]。2011年，衛(wèi)生部醫(yī)院三級評審將壓瘡作為衡量護理質(zhì)量的標準之一，將發(fā)生壓瘡視為未提供符合標準的護理行為的依據(jù)。積極采取有效措施，對壓瘡實施監(jiān)控與預防，降低住院患者壓瘡發(fā)生率勢在必行。我科于2012年1月開展降低ICU患者高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率護理專案改善活動，收到較好的效果。報道如下。

1 臨床資料

2011年1—12月，我科高危壓瘡患者47例，發(fā)生壓瘡4例；2012年1—6月，高危壓瘡患者41例，發(fā)生壓瘡3例。2012年7—12月，上報高危壓瘡患者62例，發(fā)生壓瘡2例。

2 方法

2.1 成立專案小組 由組長1名、副組長1名、造口專職護士1名、護理師3名及護士3名，組成專案小組。小組分析討論并制訂改善方法與步驟，制定培訓計劃、培訓內(nèi)容、督導專案改善措施的落實。

2.1.1 科室現(xiàn)狀分析 2011年度，壓瘡發(fā)生率9%。2012年上半年壓瘡發(fā)生率7.3%。

2.1.2 填報資料存在的問題 管床護士對患者是否需報高危壓瘡難以把握，低年資護士對壓瘡風險評估工具不熟悉，高危壓瘡報告時機不當，出現(xiàn)壓瘡才想起填報資料。護理記錄上無相關(guān)預報高危壓瘡風險的記錄。無班班交接。

2.1.3 預防壓瘡護理措施落實不全 對壓瘡預防重視不夠，未做到預防控制。預防壓瘡的護理工具欠缺。護理方法不當，床單不夠整潔。未嚴格進行床頭交接班，對壓瘡的護理缺乏連續(xù)性。患者自身存在高危因素。

2.1.4 通過人員、物品、方法、環(huán)境進行原因分析（1）人員：護士評估知識欠缺，壓瘡評分不準確，對高危患者未重視，意識不強。患者自身存在高危險因素。（2）物品：護士不熟悉防壓工具，評分標準工具的未確定。（3）方法：高危壓瘡處理指引不完善，缺乏培訓檢查督導。（4）環(huán)境：床單位不整潔，評分標準不在床邊，護士工作忙。

2.2 確定主題,形成專案 根據(jù)我科高危壓瘡的發(fā)生率，確定改善主題為“降低ICU高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率護理專案改善”。通過對高危壓瘡風險患者的規(guī)范管理，降低高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率。

2.3 專案改善目標 據(jù)文獻報道，國外一般醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為 2.5%～11.6%[3]，ICU患者壓瘡的發(fā)生率約4%，最高可達51%[4]。在等級醫(yī)院評審第3章患者十項安全目標管理中第8項要求：防范與減少患者壓瘡發(fā)生，在A級標準條款中，均提出在各級職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋、有改進措施的基礎(chǔ)上，落實預防壓瘡措施,無非預期壓瘡事件的發(fā)生。其指標改善的要求就是壓瘡發(fā)生率下降，高?；颊呷朐旱膲函忥L險評估達100%[5]。結(jié)合我科現(xiàn)狀，將改善目標設(shè)定為：高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率在4%以下；高危壓瘡風險評估達100%。

2.4 專案執(zhí)行計劃

2.4.1 計劃期 2012年7月第1周進行文獻資料收集，實地調(diào)查；第2周制定預報流程，確定壓瘡風險評估工具。

2.4.2 執(zhí)行期 2012年7月第3周到12月,與護士長討論后，開始募集具有共識及意愿的小組成員，成立監(jiān)控小組，執(zhí)行預報流程，并執(zhí)行高危壓瘡預報制度，壓瘡危險因素評估工具的應(yīng)用，壓瘡危險因素及預防高危壓瘡預報時機，新型的有效的壓瘡防護用具和材料使用方法的知識培訓。

2.4.3 評價期 2012年10月開始對實施成果進行評價，12月進行成果匯報。

2.5 解決方法

2.5.1 轉(zhuǎn)變觀念，提高認識，強化責任意識

2.5.1.1 組織學習相關(guān)文件。針對護士對壓瘡認識不足、觀念陳舊的問題，及時組織護理人員學習衛(wèi)生部《2009～2010年患者十大安全目標》，《三甲等級醫(yī)院評審細側(cè)》等文件，確保各項患者安全目標落到實處。

2.5.1.2 組織理論講座，講解壓瘡預防和護理的重要性。針對護理人員對壓瘡發(fā)生重視不夠、對壓瘡并發(fā)癥認識不足、未做到預前控制的問題，組織理論講座，講解壓瘡預防和護理的重要性，提高護士責任意識。

2.5.2 選擇恰當?shù)脑u估方法 針對護士對高?；颊摺⒏呶Ｒ蛩卦u估不到位的問題，經(jīng)多方評估及查閱文獻，選擇Norton評分量表進行量化打分[6]，并強調(diào)對高?；颊?、高危因素每班進行評估。Norton評分量表滿分為32分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險性越高，評分≤14分提示易發(fā)生壓瘡，需要填報高危壓瘡預報表。為了提高護士的依從性，每張床邊桌放置1張Norton評分量表，每班對患者進行Norton評分并記錄，根據(jù)評分填報高危壓瘡預報表并采取防護措施。

2.5.3 規(guī)范上報流程 管床護士對新入/轉(zhuǎn)入高?；颊呋蛘邏函忂M行Norton評分→24 h內(nèi)填寫壓瘡預報表，制定護理計劃及提前采取防護措施，并上報給護士長→護士長查看、指導，及時上報延續(xù)護理，督促護理計劃的落實并記錄→延續(xù)護理核查，確認，提出指導性意見，評價護理效果→延續(xù)護理對壓瘡的轉(zhuǎn)歸予以確認，納入護理質(zhì)量管理考核→護理部對上報情況進行總結(jié)分析。

2.5.4 設(shè)高危壓瘡患者管理檔案 對高危壓瘡患者,管床護士采取Norton量表對患者進行壓瘡風險評估并根據(jù)評分填高危壓瘡報表，報表1式2份，1份交延續(xù)護理中心，另1份留底放患者護理記錄中?；颊咿D(zhuǎn)出、出院或死亡后，填寫皮膚最終情況然后放置在高危壓瘡預報資料文件夾里。

2.5.5 班班交接、床尾掛標識提醒 護理記錄與口頭交班,高危壓瘡的患者在床尾掛“已報高危壓瘡”標識。

2.5.6 購置新型的防壓瘡工具和預防壓瘡的新型材料 購置新型翻身枕和預防足跟壓傷的工具。根據(jù)壓瘡風險評估和患者皮膚及全身營養(yǎng)狀況，選擇合適的防護材料，賽膚潤改善受壓部位的微循環(huán)，形成脂質(zhì)保護膜，改善皮膚營養(yǎng)，使用方法：向患者受壓皮膚處及可能發(fā)生壓瘡的皮膚區(qū)域噴賽膚潤1～2滴，然后用指腹輕柔地在局部按摩1～2 min，3～4次/d，受壓部位預防性使用泡沫敷料或薄膜敷料保護。

2.6 效果評價 專案改善后2012年7—12月，我科高危壓瘡上報62例，發(fā)生壓瘡2例，其中1例是難免壓瘡，另1例是氣管插管固定過緊致使耳廓壓傷，發(fā)生率為0.4%，比上半年下降了6.9%，比2011年下降了8.6%。比原先設(shè)定的4%目標大大降低，高?；颊邏函忥L險評估達100%，達到專案改善目的。

3 討論

我科成立壓瘡專案管理小組使壓瘡的預防及護理更專業(yè)化，專案改善措施的實施，使低年資護士能熟練使用Norton評分量表，并能判斷患者是否需要填報高危壓瘡。根據(jù)壓瘡風險評估，使護理人員對高危壓瘡患者的皮膚情況高度重視，提前使用相應(yīng)的預防措施。經(jīng)過培訓，護理人員能正確地使用各種防壓工具。針對造成一些難免壓瘡的相關(guān)因素，專案小組加強高危壓瘡知識培訓，加強督導工作，制定預防不同類型壓瘡的護理指引，將高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率降至最低。

[1]徐 玲,蔣琪霞.我國12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研[J].護理學報,2012,19（15A）：9-12.

[2]Am Strong D,Bortz P.An Intergrative Review of Pressure Relief Insurgical Patients[J].AORN J,2001,73(3)：645-674.

[3]朱勝春.壓瘡高?；颊吲R床特征及危險因素分析[J].護理學報,2010,17(3A)：72-74.

[4]王小玲,王輝明.ICU壓瘡的誘因分析與預防措施[J].醫(yī)學理論與實踐,2008,21(1)：100.

[5]三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：47-48.

[6]李小寒,高小梅.基礎(chǔ)護理學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：83.