胡夢晶，劉 娜綜述；朱雪嬌 審校

（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州310036）

隨著醫(yī)學(xué)信息化在世界范圍內(nèi)普及，國際間護(hù)理信息交流日益增多，學(xué)科間資源共享的需求也更加緊迫。標(biāo)準(zhǔn)化是護(hù)理信息化建設(shè)的基礎(chǔ)，標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理信息表達(dá)方式是護(hù)理信息發(fā)展的關(guān)鍵[1]。國際護(hù)理協(xié)會(The International Council of Nurses，ICN)、美國護(hù)士協(xié)會(American Nurses Association，ANA)和國際北美護(hù)理診斷協(xié)會 (North American Nursing Diagnosis Association International，NANDA)都倡導(dǎo)以標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語言規(guī)范護(hù)理實踐，以體現(xiàn)護(hù)理角色的重要性[2]。國際護(hù)理協(xié)會指出，如果沒有自己的標(biāo)準(zhǔn)化語言，護(hù)理在醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的作用就不會引起人們的注意，其價值和重要性也不會得到認(rèn)識和回報[3]。因此，使用系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語言成為當(dāng)今護(hù)理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢。奧馬哈系統(tǒng)就是一個以研究為基礎(chǔ)的綜合的標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理實踐分類系統(tǒng)[4]，是美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的12種國際標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言之一[2]。但奧馬哈系統(tǒng)在國內(nèi)尚處于發(fā)展應(yīng)用階段，目前未見有其在護(hù)理教育方面的應(yīng)用報道。本文旨在對奧馬哈系統(tǒng)在國際護(hù)理教育實踐中的應(yīng)用和目前在國內(nèi)發(fā)展的狀況進(jìn)行綜述，旨在為該系統(tǒng)在國內(nèi)護(hù)理教育實踐中的應(yīng)用提供參考。

1 奧馬哈系統(tǒng)的基本框架

奧馬哈系統(tǒng)以解決問題的程序為框架，由問題分類表、干預(yù)方案和成效的問題評分量表3部分組成，是一種簡化了的護(hù)理程序的運用過程[5]。其問題分類表是對評估對象的健康問題進(jìn)行多個獨立的分類，包括環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為4領(lǐng)域的42個問題術(shù)語[6]。該系統(tǒng)的干預(yù)方案旨在為使用者提供一個系統(tǒng)性的護(hù)理活動框架，協(xié)助個案護(hù)士和其他衛(wèi)生人員計劃、執(zhí)行和記錄護(hù)理措施，以通過標(biāo)準(zhǔn)化語言建立實踐標(biāo)準(zhǔn)，包括健康教育/指導(dǎo)/咨詢，治療和程序，個案管理和監(jiān)測四大類別的75個目標(biāo)導(dǎo)向[7]。成效的問題評分量表是以李克特5點計分法測量個案在認(rèn)知、行為和狀態(tài)三方面的得分，以監(jiān)測和量化患者接受服務(wù)過程中的健康變化，可用以提示健康問題的嚴(yán)重程度和優(yōu)先順序，為定期或預(yù)期評價患者具體問題的成效提供一個構(gòu)架[8]。

2 奧馬哈系統(tǒng)在國外護(hù)理教育實踐中的應(yīng)用

奧馬哈系統(tǒng)的形成源于20世紀(jì)70年代美國[9]，最初目的是改善護(hù)理實務(wù)和文書質(zhì)量[10]，設(shè)計一套以患者為中心的計算機(jī)化的管理信息系統(tǒng)[11]。80年代,美國的護(hù)理教育者開始在社區(qū)課程中向?qū)W生引入奧馬哈系統(tǒng)[12]，重點提高他們的專業(yè)實踐、護(hù)理質(zhì)量、文書規(guī)范、交流能力及評估技巧。此后，奧馬哈系統(tǒng)逐步擴(kuò)大至各國的學(xué)士、碩士和博士課程中，如俄克拉荷馬大學(xué)[13]就是本科項目課程設(shè)置基于奧馬哈系統(tǒng)的范例。在應(yīng)用早期，奧馬哈系統(tǒng)多用于為護(hù)理師生提供一種有效文檔記錄的框架。如圣何塞州立大學(xué)、阿克倫大學(xué)、科羅拉多大學(xué)和威斯康星州密爾沃基大學(xué)在他們的護(hù)理管理中心選擇奧馬哈系統(tǒng)作為文檔記錄和數(shù)據(jù)收集的工具[14-18]，以建立整合臨床數(shù)據(jù)的資料庫。此外,一些高校在研究的初始階段,通過在校培訓(xùn)護(hù)生使用奧馬哈系統(tǒng)，作為后續(xù)臨床研究的前提和基礎(chǔ)，如圣何塞州立大學(xué)護(hù)理學(xué)院把奧馬哈系統(tǒng)整合進(jìn)精神心理衛(wèi)生專業(yè)的本科課程中[19]，從而為此后護(hù)生運用信息技術(shù)的臨床實踐研究做準(zhǔn)備。

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，各學(xué)科間加強(qiáng)了臨床信息合作，護(hù)理教育者逐漸將奧馬哈系統(tǒng)介紹給其他非護(hù)理領(lǐng)域的衛(wèi)生保健人員使用，由此促進(jìn)了跨學(xué)科間的臨床信息共享。此后，越來越多國家和地區(qū)（澳大利亞、中國香港、冰島、日本、韓國、土耳其、新西蘭、臺灣、荷蘭、英國等）的教育者把奧馬哈系統(tǒng)納入護(hù)理課程的重要組成部分[20]，促進(jìn)了全球范圍內(nèi)臨床推理，結(jié)構(gòu)化文檔和科學(xué)研究。同時，以南丁格爾跟蹤器（Nightingale tracker，NT）為代表的電子版奧馬哈系統(tǒng)也開始陸續(xù)在各高校投入使用。這是一種基于奧馬哈系統(tǒng)的高科技便攜式自動化通信設(shè)備[21]，可將資料、語音和圖像通過電話線傳輸?shù)脚c服務(wù)器硬件連接的調(diào)制調(diào)解器中，便于教師遠(yuǎn)程了解護(hù)生的實踐情況，從而實現(xiàn)護(hù)生和教師間的實時信息傳遞。

在醫(yī)學(xué)信息迅猛發(fā)展的時代，信息技術(shù)也成為護(hù)理畢業(yè)生必須有效運用的技能之一[22]。而奧馬哈系統(tǒng)的使用，可以將臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，以支持和改善以患者為中心的臨床實踐、教育和研究的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語[20]，是推動護(hù)理信息化進(jìn)展的重要工具，有利于推動護(hù)理教育的變革。

Erdogan S等開展的一項研究[23]讓護(hù)生將土耳其版本的奧馬哈系統(tǒng)用于家庭護(hù)理中，旨在檢驗其信效度。研究采用描述性統(tǒng)計方法，共選取70位有奧馬哈系統(tǒng)經(jīng)驗的護(hù)生參加培訓(xùn)，隨后評估社區(qū)73個家庭的157例患者，并在378次家庭訪視中進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；護(hù)生共完成了2 115項按奧馬哈系統(tǒng)編碼的記錄，確定了健康問題呈現(xiàn)的頻率及干預(yù)措施的類別，并描述了應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的經(jīng)驗。在此項研究中，從已納入的護(hù)生和患者中隨機(jī)抽取6名護(hù)生和24例患者測量了評定者間的信度；內(nèi)容效度則通過10名不同領(lǐng)域護(hù)理專家對奧馬哈系統(tǒng)條目間的相關(guān)性審核并以4點等級評分來測算。研究結(jié)果顯示了該系統(tǒng)具有較好的信效度。護(hù)生在隨后的反饋中指出了使用該系統(tǒng)的優(yōu)勢，如提高理解力，為實踐提供引導(dǎo)和動力，節(jié)約收集資料的時間等。該研究總結(jié)，奧馬哈系統(tǒng)能為護(hù)生提供多樣化的學(xué)習(xí)經(jīng)驗，有利于護(hù)生的社區(qū)實踐和教育，有利于促進(jìn)本科課程的改革。

圣何塞州立大學(xué)護(hù)理學(xué)院于1997年率先將南丁格爾跟蹤器用于社區(qū)精神科護(hù)理的研究中[24]，旨在幫助護(hù)生在實踐中更有效地護(hù)理記錄。該項研究中納入22～46歲的護(hù)生46名，均有網(wǎng)絡(luò)賬戶和使用電子郵件的經(jīng)驗,且均在前期課程中接受過奧馬哈系統(tǒng)運用的培訓(xùn)。這些護(hù)生針對社區(qū)18～65歲患有精神疾病的患者開展2年的研究中,以奧馬哈系統(tǒng)為框架完成了30例患者的481項護(hù)理記錄。這些資料通過電子郵件傳遞給教師，或作為患者臨床資料的實際更新記錄。該研究結(jié)果表明,奧馬哈系統(tǒng)能夠促進(jìn)服務(wù)的信息化,護(hù)生也將為畢業(yè)后的新崗位帶來新的信息技術(shù)的臨床經(jīng)驗,從而有利于加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)中電子健康檔案的傳播。

另一項較有代表性的研究是辛辛那提大學(xué)[25]開展的南丁格爾跟蹤器技術(shù)的教育實踐。該研究旨在提高護(hù)生的臨床經(jīng)驗，著重應(yīng)用在社區(qū)護(hù)理課程中。研究納入的9名護(hù)生年齡在29～38歲，已完成信息學(xué)課程，能夠使用電腦。通過南丁格爾跟蹤器收集資料，護(hù)生進(jìn)行兩次資料分析：初次分析重在最常見問題及其干預(yù)措施的制表頻率，以及健康問題的評分；8周后對同一批資料的再次分析則將結(jié)果評分與之前評分對比，以確定護(hù)生是否滿足護(hù)理對象的照護(hù)需求。結(jié)果顯示，護(hù)生訪視的133例患者的健康問題有22項，最常見是生理領(lǐng)域（循環(huán)、疼痛、皮膚、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能），其次為健康相關(guān)行為領(lǐng)域（藥物治療方案）；所提供的干預(yù)措施中，監(jiān)測最常用，隨后依次為健康教育、指導(dǎo)、咨詢,治療和程序,個案管理;再次評分結(jié)果顯示,各問題在認(rèn)知、行為和狀態(tài)3方面各有變化（54%升高、33%不變、13%降低）。該研究表明，在奧馬哈系統(tǒng)指引下，護(hù)生能夠明確護(hù)理對象的照護(hù)需求，提供干預(yù)方案，并評估干預(yù)的效果。該研究根據(jù)其研究效果的評定，總結(jié)出社區(qū)護(hù)理課程設(shè)計修訂的若干建議。

從眾多研究中可發(fā)現(xiàn)，奧馬哈系統(tǒng)在教育領(lǐng)域中的應(yīng)用多是作為一種收集、分析、整理和記錄資料的標(biāo)準(zhǔn)化框架。對護(hù)生而言，該系統(tǒng)提供了一種操作簡單、功能強(qiáng)大、標(biāo)準(zhǔn)化的文檔記錄方法，在對特定人群建立奧馬哈系統(tǒng)臨床文檔數(shù)據(jù)的同時，其評估能力得以提高。同時通過電子版奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用，護(hù)生在臨床中獲得信息收集與傳遞的經(jīng)驗。對教育者而言，奧馬哈系統(tǒng)在教育實踐中的應(yīng)用一方面有助于改進(jìn)基于社區(qū)的護(hù)理課程設(shè)計；另一方面，標(biāo)準(zhǔn)化語言記錄的信息數(shù)據(jù)，可為護(hù)理學(xué)科和其他相關(guān)學(xué)科信息化提供共享的資源，促進(jìn)循證護(hù)理教育的發(fā)展。

3 奧馬哈系統(tǒng)在國內(nèi)護(hù)理實踐中的應(yīng)用

國內(nèi)有關(guān)奧馬哈系統(tǒng)的研究自90年代開始，以黃金月教授及其研究團(tuán)隊為主導(dǎo)，多集中在廣東和香港的醫(yī)院和社區(qū)。研究涉及社區(qū)護(hù)理[9-10]、臨床護(hù)理[26]、延續(xù)護(hù)理[27-29]、康復(fù)護(hù)理[30]、個案記錄[31]、居家訪視[32-33]。近年來,相關(guān)應(yīng)用研究不斷增多，所涉及的疾病已從常見慢性病[27，33-35]（腦卒中、高血壓、腎病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等）延伸至惡性腫瘤[28]、骨科疾病[36]以及老年良性前列腺增生[26]等，研究內(nèi)容也從健康問題的評估[36]擴(kuò)大至干預(yù)方案的制定、結(jié)局成效的評分以及護(hù)理的全過程[29]。已有經(jīng)驗表明，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)能夠有效指導(dǎo)護(hù)理人員完成從評估、干預(yù)到評價的整套護(hù)理程序，并提供以循證為基礎(chǔ)的、可行的護(hù)理方案。如今，奧馬哈系統(tǒng)已被寫入全國高等學(xué)校護(hù)理學(xué)研究生規(guī)劃教材[11]，但奧馬哈系統(tǒng)的教學(xué)實踐在國內(nèi)尚未開展，至今未見在護(hù)理教學(xué)中的相關(guān)報道。目前,在美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的12種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言[2]中,國內(nèi)運用最普遍的是國際北美護(hù)理診斷協(xié)會分類，然而，其僅有護(hù)理診斷功能，而無相應(yīng)的干預(yù)和評價功能，常需與護(hù)理措施分類系統(tǒng)、護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)聯(lián)合使用才能形成一整套護(hù)理程序。奧馬哈系統(tǒng)包括評估、診斷、干預(yù)和結(jié)局評價4大程序步驟，功能較為齊全，與其他護(hù)理語言相比，不僅適用于臨床，還適用于社區(qū)、家庭等多種情境，而且使用相對簡單。因此，有必要在護(hù)理教育領(lǐng)域?qū)W馬哈系統(tǒng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

4 展望

從上世紀(jì)70年代奧馬哈系統(tǒng)開發(fā)至今，世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)信息化和高等院校護(hù)理學(xué)科都有了日新月異的進(jìn)步，并趨于密切聯(lián)系，兩者的有力結(jié)合適應(yīng)社會發(fā)展的趨勢，符合社區(qū)發(fā)展的需求。奧馬哈系統(tǒng)作為一種促進(jìn)護(hù)理教育信息化的有利實踐工具已在國外取得了成效。而在我國，奧馬哈系統(tǒng)在教育領(lǐng)域尚處于起步階段，有必要借鑒國外經(jīng)驗，根據(jù)我國具體的實際情況，嘗試在護(hù)理教育實踐中引進(jìn)奧馬哈系統(tǒng)，通過信息技術(shù)促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言在教學(xué)中的應(yīng)用；此外，奧馬哈系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化評估、干預(yù)和結(jié)果的資料可用于幫助護(hù)生在分析護(hù)理對象的需求的能力，從而達(dá)到培養(yǎng)新時代護(hù)生的綜合能力的目的。

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