外院急性ST段抬高型心肌梗死患者直接轉(zhuǎn)運到導(dǎo)管室救治的體會

唐迎紅，趙芝香，肖可喜

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317）

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是搶救急性ST段抬高型心肌梗 死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者瀕死心肌，搶救生命的最佳治療方法[1]。2010年版 《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》指出[2]：限于醫(yī)療條件，對于不能PCI的醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運的高危STEMI患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院行急診PCI治療,并在90 min內(nèi)完成就診至球囊擴張（door-to-balloon，D2B）。2013 年 1 月開始，我院對外院確診的STEMI患者實施新的救治流程。即由我院心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員行院前救護(hù)，轉(zhuǎn)運患者到達(dá)醫(yī)院后，不經(jīng)過急診科而直接進(jìn)入導(dǎo)管室救治。實施新救治流程，需心內(nèi)科人員與導(dǎo)管室人員的工作緊密銜接，在患者院前運送中直接啟動導(dǎo)管室準(zhǔn)備工作，急診科、收費科等科室開通綠色通道，加上護(hù)理團隊完善綠色通道護(hù)理路徑，優(yōu)化流程，最終提高搶救效率，使患者血管再灌注時間提前。

1 臨床資料

2013年1—12月，外院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，經(jīng)我院心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運，行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者182例,其中,男128例，女54例，年齡（57.22±10.31）歲。均符合2013版美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會急性ST段抬高型心肌梗死治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)入后因病情變化不適宜行直接PCI者；（2）造影結(jié)果提示冠狀動脈已再通，不需行PCI者；（3）直接PCI未成功者。

182例患者按新的流程實施救治，即：在院前轉(zhuǎn)運過程中，即通知導(dǎo)管室，抵達(dá)醫(yī)院后患者直接進(jìn)入導(dǎo)管室，行急診PCI。舊的救治流程為：患者抵達(dá)醫(yī)院后，首先進(jìn)入急診科，經(jīng)心內(nèi)科再次會診后，通知導(dǎo)管室，行急診PCI。

2 方法

2.1 完善綠色通道護(hù)理路徑 導(dǎo)管室綠色通道護(hù)理路徑：值班護(hù)士隨時待命，24 h手機開通→接到急診電話時，向轉(zhuǎn)運醫(yī)師詢問患者基本情況→10～20 min內(nèi)2名護(hù)士到達(dá)導(dǎo)管室→啟動數(shù)字減影機預(yù)熱→開啟心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀，并檢查性能→備介入包，根據(jù)已知信息準(zhǔn)備術(shù)中需要的一次性耗材、藥品，備好可能需用的急救藥品、臨時起搏器、起搏電極→患者入室查對、記錄入室時間、詢問患者不適癥狀及過敏史、安慰患者情緒，做好心理護(hù)理→2 min內(nèi)完成吸氧，連接心電、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測線路、貼除顫電極→搬運患者上數(shù)字減影檢查床→3 min內(nèi)和運送護(hù)士進(jìn)行交接、術(shù)前抽血急查相關(guān)項目、行術(shù)前備皮→開介入包、配合醫(yī)生消毒鋪巾→連接壓力管、調(diào)零→觀察、記錄生命體征，及時報告異常情況→按需傳遞手術(shù)用物，記錄首次球囊擴張時間→手術(shù)配合至結(jié)束。

2.2 優(yōu)化綠色通道流程

2.2.1 導(dǎo)管室儀器的準(zhǔn)備 心內(nèi)科接診醫(yī)師在評估患者有適應(yīng)證，并征得家屬同意轉(zhuǎn)運后，立即電話通知導(dǎo)管室。導(dǎo)管室護(hù)士長對數(shù)字減影機正在使用的情況進(jìn)行評估，如手術(shù)時間、難易程度，及時調(diào)整手術(shù)安排，確保儀器最短時間內(nèi)用于急診患者。

2.2.2 資料準(zhǔn)備 導(dǎo)管室預(yù)先備好各類表格，包括入院證、入院手冊、各類知情同意書等，患者入室后，由有資質(zhì)的主刀醫(yī)生簽署心血管疾病介入檢查、治療同意書后，立即上臺行冠狀動脈造影，其他醫(yī)師填寫入院證、病重病危知情同意書等。

2.2.3 運送護(hù)士全程隨診 運送護(hù)士和導(dǎo)管室護(hù)士交接后，指導(dǎo)、協(xié)助患者家屬填寫入院手冊，陪同家屬進(jìn)入急性心肌梗死綠色通道辦理掛號、入院手續(xù)辦理。

2.2.4 加強術(shù)前家屬宣教 在導(dǎo)管室等待區(qū)，循環(huán)播放心肌梗死相關(guān)知識宣傳短片、圖片，對家屬進(jìn)行宣教，使家屬了解心肌梗死的嚴(yán)重性及危害性，了解心肌再灌注治療時效性的意義，減少簽署PCI知情同意書時的猶豫和延誤。

3 結(jié)果

182例患者成功救治了178例，4例因惡性心律失常、心源性休克等并發(fā)癥搶救無效死亡，成功率98%（178/182）。實施新救治流程以來（2013年1—12月），182例患者門—球囊時間 （指從患者到達(dá)醫(yī)院至球囊擴張的時間） 為 （30.5±14.0）min； 而實施前（2011年6月—2012年12月），160例患者的門—球囊時間為（91.3±12.0）min，實施前后相比，搶救時間縮短1 h（60.8 min），贏得了寶貴的救治時間。

4 體會

4.1 有效縮短院內(nèi)時間對救治心肌梗死患者的意義重大 門—球囊時間是影響STEMI治療效果和預(yù)后的最關(guān)鍵因素。對于STEMI患者而言，首選的治療方法是介入手術(shù)，但其療效受時間延遲影響。對于低?；颊?，如果門—球囊時間超過60 min，相對于早期溶栓，其治療的優(yōu)勢可能消失[3]。2012年，最新STEMI指南推薦：轉(zhuǎn)運PCI可以采用跨過急診科直接進(jìn)入導(dǎo)管室策略[4]。國外成功經(jīng)驗提示，STEMI直接PCI流程采用跨過急診科策略，能有效地縮短門-球囊時間且安全可靠[5]。Aguirre等[6]指出，轉(zhuǎn)運PCI的時間間隔可大致分為3個環(huán)節(jié)：發(fā)生于首診醫(yī)院、轉(zhuǎn)運時間及發(fā)生于接受醫(yī)院。每個環(huán)節(jié)的時間延遲要求控制在30 min以內(nèi)（即30—30—30規(guī)則）。我院心內(nèi)科與周邊幾家無PCI條件的醫(yī)院進(jìn)行協(xié)作，由心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員專人負(fù)責(zé)接診，幾家醫(yī)院離我院車程均在（60±30）min以內(nèi)，轉(zhuǎn)運途中，心內(nèi)科醫(yī)師向家屬告知手術(shù)方法及風(fēng)險，完成術(shù)前用藥。心血管專業(yè)醫(yī)師參加院前救治，可以對患者做出準(zhǔn)確判斷，盡早確定下一步治療方案，同時對轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)的惡性心律失常事件，進(jìn)行及時、有效的處理，對降低圍術(shù)期死亡率有積極意義。但是，患者轉(zhuǎn)運的時機受交通條件影響,日間交通繁忙時段轉(zhuǎn)運時間必將延誤,有效縮短院內(nèi)時間對縮短門-球囊時間有積極意義。

4.2 實施心肌梗死患者院前轉(zhuǎn)運后直接入導(dǎo)管室，需?？漆t(yī)生護(hù)士及相關(guān)科室密切配合 導(dǎo)管室不斷完善綠色護(hù)理路徑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，避免了各種人為的遺漏和疏忽，實現(xiàn)最小響應(yīng)時間，以縮短急性心肌梗死患者早期再灌注時間。優(yōu)化后的路徑中，將辦理入院手續(xù)的部分內(nèi)容前移至導(dǎo)管室，且增設(shè)了轉(zhuǎn)運護(hù)士全程陪同辦手續(xù)。因心肌梗死屬于突發(fā)急癥，家屬往往緊張、焦慮，在醫(yī)院陌生環(huán)境中尋找掛號室、出入院辦理室，需耗費較長時間，由于入院時需填寫的表格在導(dǎo)管室已完成，家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下，表格內(nèi)容填寫完整，較快通過綠色窗口辦理各項手續(xù)，使家屬盡快返回導(dǎo)管室門口等待。辦手續(xù)期間，一旦導(dǎo)管室出現(xiàn)突發(fā)情況,電話通知隨診護(hù)士,即可快速帶領(lǐng)家屬返回導(dǎo)管室,避免了因家屬不在場導(dǎo)致的糾紛隱患。此外,陪同護(hù)士及時對家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可緩解其心理壓力，加強醫(yī)患溝通，有利于家屬更好的配合治療。

為了縮短入院至再灌注治療時間，胸痛中心、急性心肌梗死綠色通道等措施應(yīng)運而生[7]，院前轉(zhuǎn)運中，直接啟動導(dǎo)管室的救治模式在我國仍屬起步階段，轉(zhuǎn)運PCI牽涉的部門眾多、流程復(fù)雜，需要醫(yī)院多部門配合。在醫(yī)院層面，需解決免交費或少交費、先辦理入院手續(xù)等具體問題；醫(yī)護(hù)團隊需密切協(xié)助、分工明確，無縫隙銜接，以切實提高工作效率，避免院內(nèi)時間延誤，挽救更多患者的生命。

[1]Bates E R,Nallamothu B K.Commentary:The Role of Percutaneous Coronary Intervention in St-segment-elevation Myocardial Infarction[J].Circulation,2008,118(5):567-573.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[3]Dalby M,Kharbanda R,Ghimire G,et al.Achieving Routine Sub 30 Minute Door-to-balloon Times in a High Volume 24/7 Primary Angioplasty Center with Autonomous Ambulance Diagnosis and Immediate Catheter Laboratory Access[J].Am Heart J,2009,158(5):829-835.

[4]Task Force on the management of ST-seamiot ESOC,Steg P G,James S K,et al.Esc Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with Stsegment Elevation[J].Eur Heart J,2012,33(20):2569-2619.

[5]Le May M R,So D Y,Dionne R,et al.A Citywide Protocol for Primary Pci in St-segment Elevation Myocardial Infarction[J].NEJM,2008,358(3):231-240.

[6]Aguirre F V,Varghese J J,Kelley M P,et al.Rural Interhospital Transfer of St-elevation Myocardial Infarction Patients for Percutaneous Coronary Revascularization:the Stat Heart Program[J].Circulation,2008,117(9):1145-1152.

[7]秦偉毅,錢洪津,唐紹輝,等.胸痛中心對心肌梗死急診介入時間的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2013,22(10):1147-1152.