多發(fā)傷伴30%皮膚深層擦傷繼發(fā)感染1例的護(hù)理

高春華，陳秋紅，汪曉虹

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

多發(fā)傷指在單一致傷因素打擊下，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的損傷。嚴(yán)重多發(fā)傷患者由于多伴有開(kāi)放性損傷，且傷后機(jī)體免疫抑制，以及放置腔內(nèi)置管和使用呼吸機(jī)等侵入性操作，極易誘發(fā)細(xì)菌感染[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者一旦發(fā)生感染很難控制，易誘發(fā)膿毒癥及多器官功能障礙綜合征，甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重多發(fā)傷后感染所致的死亡占全部死亡的78%[2]。2012年10月，本院ICU收治1例多發(fā)傷伴30%皮膚深層擦傷繼發(fā)感染的患者，經(jīng)有效處理皮膚擦傷、營(yíng)養(yǎng)支持、控制感染和輔助運(yùn)動(dòng)等，19 d后患者痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，40歲。因車(chē)禍致全身多處骨折、多處皮膚深層擦傷2周，繼發(fā)皮膚及全身感染、腹瀉，于2012年10月14日從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入本院ICU。入院診斷：肋骨骨折(左側(cè)多根肋骨內(nèi)固定術(shù)后)；創(chuàng)傷性濕肺I型呼吸衰竭，肺炎；肩胛骨骨折(左肩胛骨粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后)；鎖骨骨折(左鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后)；踝關(guān)節(jié)骨折(右踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折伴脫位術(shù)后)；軟組織挫傷(背、腹、雙下肢等約30%皮膚深層擦傷)，多處皮膚軟組織感染伴有表面壞死現(xiàn)象。持續(xù)胃腸減壓，氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣，芬太尼1 mg加等滲鹽水40 ml以5 ml/h微泵維持。入院檢查：意識(shí)清楚，體溫38.0℃，心率115次/min，呼吸26次/min，血壓162/90 mmHg，疼痛評(píng)分(NRS評(píng)分)5分。背、胸、腹部、右大腿前側(cè)擦傷皮膚局部結(jié)痂、膿性滲出，雙踝部、雙足部皮膚淤紫伴腫脹、感染，頭皮2 cm×4 cm裂開(kāi)有膿性滲出。全腹膨隆，鼓音，腸鳴音未聞及。腹部CT顯示：腰椎多發(fā)椎體橫突骨折，后腹膜血腫。肺部CT顯示：兩肺條片狀高密度影，肺挫傷伴感染，兩側(cè)胸腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白191 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.2×109/L,中性粒細(xì)胞85.6%。傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)?；颊咧髟V腹脹明顯，已腹瀉2 d，約1 000 ml/d黃色稀水樣便。前24 h胃腸減壓引流草綠色胃液500 ml，腹瀉后禁食。機(jī)械通氣模式壓力控制(PC)，吸氣壓力25 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)8 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2)40%。入院后聯(lián)合傷口護(hù)理小組、神經(jīng)外科、骨科會(huì)診，討論決定予皮膚傷口納米銀敷料換藥。同時(shí)在胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸管開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用利奈唑胺和美羅培南控制感染，芬太尼、嗎啡鎮(zhèn)痛等治療。皮膚及全身感染得到有效控制，腹瀉、胃排空好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)改善，14 d時(shí)25%擦傷皮膚愈合，15 d時(shí)脫離呼吸機(jī)，18 d時(shí)拔除氣管套管，19 d時(shí)27%擦傷皮膚愈合出院。出院后1年內(nèi)隨訪，除右大腿根部1%皮膚植皮手術(shù)后愈合外，其余皮膚正常，無(wú)明顯瘢痕增生，肢體活動(dòng)無(wú)異常。

2 護(hù) 理

2.1 皮膚護(hù)理

2.1.1 皮膚納米銀敷料換藥護(hù)理 納米銀敷料是一種功能性敷料，常用于燒傷創(chuàng)面，具有抗菌譜廣、無(wú)毒副作用、愈合后瘢痕少、滲出少、有利引流、保護(hù)創(chuàng)面、鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，其殺菌機(jī)制為重金屬使細(xì)菌蛋白質(zhì)變性，且機(jī)體不易產(chǎn)生耐藥性[3]。清理傷口后用納米銀膠涂抹傷口，再覆蓋納米銀敷料，敷料每2 d更換1次，每4 h在敷料表面涂抹銀膠幫助軟化膿痂和消毒創(chuàng)面。納米銀敷料更換時(shí)如粘附傷口，先用等滲鹽水濕潤(rùn)敷料，防止硬拉敷料引起創(chuàng)面出血。除納米銀敷料粘附一部分膿性壞死組織外，每次換藥時(shí)再仔細(xì)用剪刀修剪軟化的壞死創(chuàng)面。四肢納米銀敷料覆蓋后用無(wú)菌繃帶環(huán)形包扎固定，背部用60 cm×60 cm無(wú)菌紗布棉墊覆蓋后，用多根繃帶環(huán)繞胸腹后側(cè)面打結(jié)固定。每次換藥固定人員，由護(hù)理組長(zhǎng)和主管醫(yī)生一起完成。雙足、雙踝部皮膚感染最重，由骨科醫(yī)生到手術(shù)室清創(chuàng)換藥后行封閉式負(fù)壓引流技術(shù)。本例患者入院5 d后足部、踝部紅腫消退；入院7 d后背部、腰部、上肢、肩部皮膚全部愈合，紅腫情況明顯改善；入院10 d后腹壁、下肢膿痂大部分清除，去痂處皮膚愈合；入院14 d時(shí)25%擦傷皮膚愈合；入院第19天患者出院時(shí)，除右側(cè)大腿根部2%皮膚擦傷較深，左下肢散在創(chuàng)面及潛行傷口約1%沒(méi)有愈合需繼續(xù)換藥外，其余27%擦傷皮膚完全愈合，愈合處皮膚已由粉紅轉(zhuǎn)為黑灰色。

2.1.2 翻身護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。翻身拍背促進(jìn)痰液引流，保持呼吸道通暢對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎很重要[4]。本例患者30%皮膚擦傷，且背部、上臂等翻身受力處均有擦傷，嚴(yán)重影響翻身治療的落實(shí)，也不利于背、腰部感染皮膚的愈合。經(jīng)討論，在患者背下墊一塊1.0 m×1.5 m的大毛巾，既吸收滲液，又便于護(hù)士牽拉毛巾的四角協(xié)助移動(dòng)軀體或改變體位，減少外力對(duì)傷口的刺激而引起疼痛。大毛巾使用前予高壓蒸汽滅菌消毒，有滲出后及時(shí)更換。使用大毛巾的方法既保證了翻身等治療的實(shí)施，也增加了患者配合翻身的依從性，促進(jìn)擦傷皮膚的盡快愈合。

2.2 腹脹腹瀉護(hù)理 腹瀉容易污染傷口，不利于臀部和腰部皮膚傷口愈合，甚至?xí)又仄つw感染；腹脹、腹瀉限制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施，繼而影響皮膚的愈合。因本例患者大便為稀水樣便，為了保護(hù)臂部和腰部的皮膚傷口，肛門(mén)予留置7號(hào)一次性氣管插管行大便引流[5]，氣囊每8 h放氣1次，每次10～15 min，導(dǎo)管接負(fù)壓引流袋持續(xù)引流，引流袋到400 ml左右更換，5 d后大便量減少且逐漸稠糊后拔管；同時(shí)遵醫(yī)囑用多潘立酮10 mg、莫沙比利10 mg，每日3次鼻飼促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，紅霉素0.25 g加入等滲鹽水250 ml靜脈滴注，2次/d，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減輕腹脹，經(jīng)上述護(hù)理，患者入院5 d后隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的開(kāi)通，腹圍從105 cm減小至95 cm，腹瀉從每天1 000 ml黃色稀水樣便減少至450 g糊樣便，期間因留置一次性氣管插管引流稀水樣便，沒(méi)有引起肛周皮膚破損，也沒(méi)有進(jìn)一步造成臀部和腰部的皮膚傷口感染加重，入院7 d后此部位皮膚全部愈合。

2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 禁食不利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性。隨著腹脹腹瀉好轉(zhuǎn)，入院5 d 后本例患者在床邊胃鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸管(8F)，距鼻尖95 cm，次日用5% GS 500 ml開(kāi)通腸道，之后管飼百普力從500 ml/d、速度20 ml/h逐漸加至2 000 ml/d、速度100 ml/h。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間抬高患者上胸部≥30°，用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵控制營(yíng)養(yǎng)液輸入速度，每4 h用20 ml溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_洗鼻腸管防止堵管，營(yíng)養(yǎng)液的準(zhǔn)備和實(shí)施嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止?fàn)I養(yǎng)液污染加重腹瀉。鼻腸管管飼期間，患者繼續(xù)留置胃管，除管飼口服藥后夾管2 h，其余時(shí)間繼續(xù)減壓，胃液減壓量從900 ml/d逐日減少至200 ml/d后停止減壓拔管，治療期間未發(fā)生反流和誤吸。

2.4 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理 中國(guó)ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南(2006)[6]指出：疼痛會(huì)加重患者的病情或影響其接受治療，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療。本例患者意識(shí)清楚，全身30%皮膚擦傷加多處骨折，疼痛情況嚴(yán)重，入院時(shí)疼痛NRS評(píng)分5分，予芬太尼微泵維持鎮(zhèn)痛，每4 h進(jìn)行疼痛評(píng)估，要求NRS評(píng)分≤3分，遵醫(yī)囑根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)節(jié)芬太尼微泵劑量直至達(dá)到目標(biāo)；為了減輕皮膚換藥時(shí)的疼痛，每次換藥前30 min遵醫(yī)囑使用嗎啡10 mg靜脈注射；每次翻身、更換床單時(shí)，用大毛巾協(xié)助患者改變體位，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與，減少外力碰觸傷口引起疼痛。隨著皮膚的愈合，鎮(zhèn)痛劑從持續(xù)維持到換藥前間斷給藥，最后過(guò)渡到入睡前咪唑安定5～10 mg肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，舒樂(lè)安定片2 mg口服輔助睡眠。

2.5 預(yù)防感染 本例患者入院時(shí)皮膚創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)為MRSA，血培養(yǎng)為耐泰能的肺炎克雷伯氏菌。予單間隔離，專(zhuān)人分管；所有接觸患者的物品均放在床邊，禁止與他人交叉使用；所有直接接觸患者的工作人員穿一次性隔離衣，戴手套；換藥后的敷料與吸痰用物等用雙層黃色垃圾袋收集。入院5 d后開(kāi)通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，停止靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，拔除右鎖骨下靜脈置管改為外周靜脈留置。入院10 d時(shí)皮膚基本愈合，經(jīng)鍛煉后拔除導(dǎo)尿管。入院15 d時(shí)，氣管切開(kāi)處間歇停機(jī)械通氣，18 d時(shí)拔除氣切套管。住院期間沒(méi)有發(fā)生深靜脈、導(dǎo)尿管相關(guān)感染以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；C反應(yīng)蛋白從入院時(shí)的191 mg/L逐漸下降至出院時(shí)的14 mg/L，白細(xì)胞從20.2×109/L逐漸下降至8.8×109/L。

2.6 輔助運(yùn)動(dòng)的實(shí)施 早在20世紀(jì)70年代就有人提出讓機(jī)械通氣患者活動(dòng)起來(lái)，可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少相關(guān)制動(dòng)后的后遺癥[7]；也可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。因?yàn)榛颊叨嗵幑钦?、臥床和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，全身無(wú)力現(xiàn)象嚴(yán)重，每次運(yùn)動(dòng)前護(hù)理人員做好準(zhǔn)備，運(yùn)動(dòng)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，按照患者的耐受情況和活動(dòng)能力逐漸增加活動(dòng)量，改變運(yùn)動(dòng)方式。本病例入院7 d后，根據(jù)病情給患者半坐臥位2～3次/d，每次30～60 min；鼓勵(lì)患者四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如舉高雙臂，雙手握1 kg握力圈，在床尾天花板上懸掛1亮色皮球，使皮球高于雙足40 cm，鼓勵(lì)患者雙腳嘗試踢球；15 d時(shí)協(xié)助患者床邊坐起，17 d時(shí)協(xié)助患者坐于床邊輪椅。

3 小 結(jié)

多發(fā)傷損傷部位越多，創(chuàng)傷后繼發(fā)感染、死亡率越高。有效處理皮膚深層擦傷，做好腹脹腹瀉的護(hù)理，積極實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護(hù)理，預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生，輔助早期運(yùn)動(dòng)，提高多發(fā)傷患者救治成功率。

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