嚴 超，張為民

（浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江杭州 310003）

預(yù)約診療服務(wù)是公立醫(yī)院以患者為中心開展醫(yī)療服務(wù)的重要改革措施［1-3］。本院是三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，年門診量130萬人次，有限的醫(yī)療資源遠未達到患者的需求，特別是專家門診等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，供需矛盾更為突出。為解決門診“五多一短”現(xiàn)象，即患者集中多，診療環(huán)節(jié)多，人群雜、病種多，應(yīng)急變化多，醫(yī)生變換多，診療時間短［4］，以及看病難、看專家門診難和由此帶來的患者滿意度不高、醫(yī)療質(zhì)量不能保證、門診醫(yī)療環(huán)境下降和“黃?！备邇r倒票等情況，自2005年起本院啟動全預(yù)約、分時段診療模式，并隨著實施過程中遇到的情況及時改進調(diào)整，至2012年底本院網(wǎng)上預(yù)約、電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、復(fù)診預(yù)約、省廳平臺預(yù)約的全年預(yù)約人次已達24 017人次，占總門診掛號人數(shù)的1.84%。現(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 完善預(yù)約制度 制定《預(yù)約掛號管理暫行辦法》，預(yù)約掛號工作由分管門診工作的院長負責(zé)，門診辦公室落實管理；門診預(yù)約掛號處為預(yù)約掛號的負責(zé)部門，掛號室負責(zé)人承擔(dān)日常工作的落實管理；制訂預(yù)約診療服務(wù)規(guī)范、服務(wù)用語、服務(wù)流程，并定期考核，與績效掛鉤。預(yù)約號提供專科、專家、社區(qū)轉(zhuǎn)診?？铺栐?，社區(qū)預(yù)約信息24h內(nèi)給予答復(fù)；每日留出10%的預(yù)約號，對殘疾人、70歲以上老人等特殊人群實行重點預(yù)約安排；如預(yù)約號已預(yù)約完，由門診部聯(lián)系預(yù)約專家，如情況許可，給予適當(dāng)加號；專家出診時間以醫(yī)院當(dāng)天公布的信息為準，如專家臨時不能出診醫(yī)院將安排同職稱醫(yī)生出診，預(yù)約者也可和醫(yī)院協(xié)調(diào)保留預(yù)約號在下次該專家坐診時再來就診。專家如停診須提前1d經(jīng)院主管職能科室批準，由門診部及時公布停診信息，提前告知患者。將制度內(nèi)容以多媒體屏顯、易拉寶宣傳、預(yù)約手冊等方式向就診患者宣教。

1.2 分時就診與預(yù)約診療 前期通過分析本院普通內(nèi)科門診、專科（婦產(chǎn)科、兒科）門診以及7位副高職稱（西醫(yī)3位、中醫(yī)4位）、8位正高職稱（西醫(yī)4位、中醫(yī)4位）專家對不同患者的看病時間后，取初診與復(fù)診的中間值作為每例患者的就診時間；然后以此為基準，根據(jù)專家號數(shù)，將2～4例患者編為一組，以避免醫(yī)生的時間浪費。按照測算，中醫(yī)看病在15min左右，普通患者就診時間則在5～10min，因此，患者按掛號單上的時間到醫(yī)院后，一般等5～10min就可以看上醫(yī)生，最多不超過30min。原則上30min內(nèi)安排新就診患者2人，復(fù)診患者3人，若患者一次就診不能完成所有診斷、檢查，坐診醫(yī)生可繼續(xù)開具預(yù)約單，進行復(fù)診預(yù)約。

1.3 預(yù)約掛號形式 根據(jù)患者不同的文化背景，提供多種預(yù)約掛號形式。本院開展網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、復(fù)診預(yù)約、自助預(yù)約掛號、12580、114、浙江在線等多種預(yù)約形式?；颊咝杼崆?d～1周內(nèi)預(yù)約，上午號在當(dāng)天10時前取，下午號在當(dāng)天16時前取。預(yù)約登記者，在取號時間段內(nèi)準時取號候診，過了時間段預(yù)約號失效。

1.4 制定預(yù)約優(yōu)先原則 為更好地發(fā)揮預(yù)約掛號的優(yōu)勢，醫(yī)院制定預(yù)約優(yōu)先、現(xiàn)場窗口掛號為輔的原則。以半天診為單位，本院將每個專家、?？频念A(yù)約掛號數(shù)匹配多余窗口掛號數(shù)，且預(yù)約者可優(yōu)先選擇排序。

1.5 實行預(yù)約掛號實名制 根據(jù)國家衛(wèi)生部《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》，2009年10月起，本院開展實名預(yù)約掛號?；颊哳A(yù)約掛號需提供身份證號、姓名、手機號碼，確認取號時提供的卡號應(yīng)與預(yù)約時一致，否則提取不到預(yù)約資料，作非預(yù)約處理。

1.6 制定預(yù)約約束機制 3個月內(nèi)連續(xù)無故違約3次以上的患者，將取消其3個月的預(yù)約掛號資格。2012年起實行就診前電話確認以及爽約2次者電話催告。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)約人數(shù)不斷上升 自2005年實行預(yù)約門診以來，預(yù)約人次逐年上升，至2012年12月，專家門診的預(yù)約比例達到30%左右，部分知名專家預(yù)約比例在50%以上，部分專科門診，如婦產(chǎn)科、兒科、耳鼻咽喉科、眼科、生殖醫(yī)學(xué)科、口腔科等預(yù)約比例達60%左右。近3年總門診量也不斷提升，每年的增長率在20%～38%。

2.2 2012年門診預(yù)約掛號情況 2012年門診量130萬余人次，預(yù)約24 017人次，占總門診掛號人數(shù)的1.84%。2012年門診預(yù)約掛號形式見表1。

表1 2012年門診預(yù)約掛號形式 人次

2.3 2012年預(yù)約診療失約率 見表2。全年失約率下降18.94%。

表2 2012年預(yù)約診療失約率

3 討 論

3.1 實施全預(yù)約分時段診療模式的特點分析看病難、看專家更難一直是患者的呼聲，文獻報道［4］，對于醫(yī)患矛盾集中點的排序，患者認為在前3位的是候診時間、醫(yī)療質(zhì)量、窗口服務(wù)。為縮短患者的候診時間，在實行預(yù)約掛號的基礎(chǔ)上，本院在杭州市首創(chuàng)分時就診的模式。通過全預(yù)約分時段診療模式的實施，本院推出一批?？?、專家，并且相對積累了一批復(fù)診患者。從預(yù)約數(shù)量上看，正高職稱專家及中醫(yī)名老專家作為醫(yī)院的中堅力量，也是最受患者信賴的醫(yī)生群體，預(yù)約人次最多；其次是正高級職稱特需專家和省級特殊津貼專家。而分時就診和預(yù)約診療同時在普通門診的實行，使患者不需長時間在診區(qū)等候，令普通門診的預(yù)約人數(shù)也逐漸增多。目前，本院普通預(yù)約人數(shù)中主要由產(chǎn)科、口腔科患者構(gòu)成。從預(yù)約方式分析，省廳平臺（114、12580、浙江在線）由于其覆蓋面廣，衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，影響力大，預(yù)約人次占第1位；其次，電話預(yù)約由于其便捷、高效，信息對稱的緣故，預(yù)約人次占第2位。多次失約患者在網(wǎng)站更換用戶名重新注冊又能預(yù)約，醫(yī)院目前無較好的解決辦法，自2012年6月起，取消與12580等全省預(yù)約掛號平臺，改為與省衛(wèi)生和計劃生育委員會下屬的浙江在線健康網(wǎng)預(yù)約平臺鏈接，實現(xiàn)實名預(yù)約，減少失約率。

3.2 實施全預(yù)約分時段診療模式的優(yōu)勢 目前本院已在專家門診、專科門診、普通門診均實行了全預(yù)約分時段診療服務(wù)。該模式的推出，患者能夠不受時間、地點的限制，隨時在家中或辦公室以電話、網(wǎng)絡(luò)的形式輕松掛號，避免了專家號難掛、趕早排隊卻仍然掛不到號等諸多問題，也彌補了原來單純預(yù)約診療時，患者只能先排序預(yù)約后依據(jù)預(yù)約號安排工作、就診的缺陷，緩解看病難問題［5］。該模式的實施也減輕了門診候診區(qū)的空間壓力，改善了門診的就診環(huán)境，提高了醫(yī)生的工作效率，改變醫(yī)院傳統(tǒng)的“三長一短”（排隊時間長，等候時間長，檢查時間長，就診時間短）情況，最大限度滿足患者看病的要求，有效緩解了就醫(yī)“高峰”、排長隊的現(xiàn)象，提高醫(yī)療資源的利用率，促進醫(yī)院管理整體水平的提升，更有利于構(gòu)建和諧的就醫(yī)環(huán)境，節(jié)約能源排放，實現(xiàn)低碳醫(yī)療，獲得了患者和醫(yī)生的一致好評。同時，診間復(fù)診預(yù)約后，患者擁有較固定的醫(yī)生，醫(yī)患互相信任，連續(xù)治療提高了醫(yī)療質(zhì)量，同時也保護了患者的隱私。

3.3 存在的問題與思考

3.3.1 患者失約 門診預(yù)約服務(wù)的實施改善了患者就醫(yī)的環(huán)境，但也存在患者失約率高的問題。研究表明［6］，預(yù)約掛號的失約常見原因為忘記就診時間和病情好轉(zhuǎn)等；同時不按時取號［7］，造成號源浪費，也間接對分時就診產(chǎn)生影響。鑒于此，本院實行限制性措施，對不能在規(guī)定時間取號的失約患者，違約3次以上預(yù)約無故不來者，將取消3個月的預(yù)約掛號資格。雖有一定成效，2011年失約率下降至10%以下，但由于門診量的增加，失約人次仍占據(jù)了相當(dāng)?shù)谋壤?012年1月起實行就診前電話確認以及失約2次者電話催告的措施，成效顯著，失約率逐月下降，8月以后失約率控制在10%以下。

3.3.2 分時就診患者不能準時就診 分時就診有效緩解了就醫(yī)排長隊的現(xiàn)象，提高醫(yī)療資源的利用率。但仍有部分患者不能準時就診，導(dǎo)致診間就診秩序、醫(yī)生接診節(jié)奏被打亂。常見原因為他科就診、交通受阻等，其中有60%以上患者對于分時就診信任度不夠，任意自行改變就診時間。針對此類患者，本院通過門診宣傳欄以及候診區(qū)視頻、志愿者、分診護士的宣傳，提高患者認識度；同時，從2014年2月起實行過號候診延遲5位的方法，成效顯著。

3.3.3 醫(yī)生停診 由于醫(yī)生門診工作受到很多方面因素的制約，如果醫(yī)生在預(yù)約掛號期間，出現(xiàn)了出差、會診、搶救、生病等不可抗拒的因素，導(dǎo)致醫(yī)生臨時無法按原來排班時間出診，必然會影響預(yù)約掛號工作。本院采取安排同職稱醫(yī)生出診，醫(yī)院協(xié)調(diào)保留預(yù)約號在下次該專家坐診時再來就診的措施。專家如停診須提前1周，特殊情況應(yīng)提前1d報告，經(jīng)科主任批準，由門診部及時公布停診信息，提前告知患者，更改或取消預(yù)約。由于目前醫(yī)療資源緊張，部分科室人員不足，出現(xiàn)因科內(nèi)搶救或急診手術(shù)等情況坐診醫(yī)生臨時離診現(xiàn)象，本院門診部采取科內(nèi)同資質(zhì)醫(yī)生臨時替崗、分流患者就診以及臨時停診等措施。

3.3.4 專家資源有限 隨著人們物質(zhì)生活的提高，對身體健康也越來越重視，追求專家效應(yīng)，造成“看病難”的現(xiàn)象。下一步應(yīng)引導(dǎo)患者“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度。

3.4 展望 預(yù)約掛號不是一項簡單的服務(wù)工作，而是一項門診向前延伸、預(yù)后向后延續(xù)的全過程服務(wù)［8］。門診預(yù)約服務(wù)為患者提供了“優(yōu)質(zhì)、優(yōu)價、便捷”的人性化服務(wù)，醫(yī)院和患者得到了雙贏。在今后的發(fā)展中，應(yīng)進一步完善相關(guān)制度，加強預(yù)約服務(wù)人員及門診護士的臨床專業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。不斷探索預(yù)約掛號的新方法、新思路，加大宣傳力度，引導(dǎo)廣大民眾適應(yīng)并加入新型的預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化資源配置，創(chuàng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境。

［1］章賽春，沈美萍，林艷，等.預(yù)約掛號在兒童醫(yī)院門診應(yīng)用的問題和對策［J］.中華護理雜志，2011，46（11）：1105-1106.

［2］黃玲煒.現(xiàn)代醫(yī)院門診預(yù)約掛號服務(wù)模式探索與實踐［J］.臨床合理用藥，2012，5（5A）：135-136.

［3］裴金霞，馮鶯，俞琦，等.時間管理在中醫(yī)婦科專家預(yù)約門診中的應(yīng)用［J］.護理與康復(fù)，2009，8（6）：527-529.

［4］龔震曄，吳瑞春，楊偉國.大型醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)新戰(zhàn)略的思考［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，29（8）：60-61.

［5］劉曉霞，安輝，林曼霞.產(chǎn)前檢查全預(yù)約門診服務(wù)的實施效果及體會［J］.護理與康復(fù)，2012，11（11）：1073-1074.

［6］劉姿，張秀蘭，唐澤華，等.預(yù)約掛號失約患者情況調(diào)查與對策探討［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（6）：26.

［7］張志強，李慶豐，方志華.時點實時預(yù)約掛號的實踐與思考［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（2）：91.

［8］郝瑞生，林關(guān)雄，張文，等.實行預(yù)約門診服務(wù)之我見［J］.中國醫(yī)院，2010，14（1）：75-76.